Описторхоз – гельминтоз печени, желудочного пузыря и поджелудочной железы, возбудителем которого являются два вида трематод – Opisthhorchic felineum и Opisthhorchic viverin.

Встречается в Западной Сибири, Казахстане, в Поволжье, Приднепровье, на Дону. В Беларуси в бассейне Немана. Основными хозяевами являются человек, кошки, собаки, лисицы. Промежуточным - пресноводные моллюски, а дополнительным карповые рыбы. Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанной рыбы, содержащей зародыши гельминта.

В патогенезе описторхоза основную роль играют сенсибилизация организма больного продуктами обмена паразита, механическое воздействие, нервно-рефлекторные влияния, вторичная бактериальная инфекция.

Взрослые паразиты повреждают стенки желчных протоков присосками, а молодые шипиками. Скопления паразитов в выводных протоках затрудняют ток желчи и секрета поджелудочной железы. Таким образом, в желчных протоках создаются условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции. Раздражение гельминтами рецепторов ведет к рефлекторному нарушению функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистой системы. В результате длительного раздражения стенок желчных протоков и сенсибилизации организма человек наступают железистая гиперплазия их эпителия и периканаликулярный склероз.

Основными патоморфологическими проявлениями описторхоза служат холангит и холецистохолангит. Воспалительный процесс в желчных протоках часто имеет характер гнойного. В результате длительной инвазии в желчных протоках, главным образом периферических, расположенных под капсулой печени, ее связках и ложе желчного пузыря, происходят грубые морфологические изменения. Стенки таких протоков подвергаются склерозированию, эпителий в них слущен, в просвете скапливаются нагноившаяся желчь и описторхисы. Желчь в большинстве случаев инфицирована, чаще всего в ней находят кишечную палочку. В протоках образуются множественные внутри- и внепеченочные холангоэктазы, вплоть до ретенционных кист в печени.

Клиническая картина. В острой фазе описторхоза (спустя 2-4 нед после заражения) появляются головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, иногда субиктеричность склер, реже выраженная желтуха, тошнота, рвота, понос. Температура тела повышается до 39-40˚С. Иногда на коже, возникают папулезно-эритематозные высыпания. Больных беспокоят кашель и астматическое удушье. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом контроле определяются инфильтраты в легких. У всех больных увеличиваются печень, иногда селезенка и лимфатические узлы.

В крови заболевших описторхозом выявляется эозинофильная лейкемоидная реакция с увеличением количества лейкоцитов до 70000 и эозинофилов до 26000. Возрастает содержание α и γ–глобулинов. Одновременно повышается активность трансаминаз, альдолазы и щелочной фосфатазы, снижается активность холинэстеразы.

Описторхоз в ранней фазе протекает как острый аллергоз с аллергическим холангиогепатитом. Постепенно, спустя 3 мес., заболевание переходит в позднюю хроническую фазу, в которой чаще всего наблюдаются осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства. В этот период больные жалуются на боли в надчревной и правой подреберной областях с иррадиацией в спину, а иногда и в левую подреберную область. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Весьма часты головокружения, головные боли, диспепсические расстройства. Температура тела обычно субфебрильная или даже нормальная.

Печень нередко увеличена и уплотнена. У отдельных больных может наступить острое кратковременное увеличение печени. Нередко пальпируется резко увеличенный и напряженный желчный пузырь. Пальпация поджелудочной железы болезненна. У некоторых больных выявляются слева зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Иногда появляется сыпь. Селезенка увеличивается только при развитии цирроза печени. В содержимом двенадцатиперстной кишки увеличивается количество слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток. Рефлекс желчного пузыря удается получить только при повторном зондировании. Количество желчи второй порции часто выше нормы, ее концентрация увеличена или, наоборот, уменьшена. Функции печени, как правило, не нарушены. Нередко возникают нарушения экскреторной, а иногда и инкреторной функций поджелудочной железы.

В крови выявляются эозинофилия и умеренная анемия с нормомакробластическим типом кроветворения. У половины больных в желудочном содержимом определяется понижение кислотности или даже ахилия. Часто описторхоз сопровождается ангиохолитом, ангиохолециститом, дискинезией желчных путей, хроническим гепатитом и панкреатитом. У отдельных больных развивается цирроз печени. Нередко встречаются и легкие стертые формы хронического описторхоза.

Диагностика описторхоза основывается на факте обнаружения яиц паразита в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки, характере клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза. Большое значение приобретают эпидемиологический анамнез с указанием на употребление в пищу не обезвреженной рыбы в очаге распространения описторхоза, а также данные иммунологических реакций. Уже через месяц после заражения яйца описторхисов можно обнаружить в дуоденальном содержимом и кале больного.

Осложненные формы описторхоза.Описторхоз печени и желчных путей может вызывать такие опасные для жизни осложнения, как острый описторхозный холецистохолангит, желчный перитонит, гнойный холангит и абсцессы печени.

В клинике острого описторхозного холецистохолангита различают две фазы. Первая фаза соответствует возникновению холестаза и желчной гипертензии. Для нее характерно внезапное начало, чаще после погрешности в диете, с появлением сильных болей в правом подреберье или в эпигастральной области. Болевой синдром сопровождается тошнотой, рвотой, отрыжкой, вздутием живота, увеличением печени и желчного пузыря, явлениями интоксикации, симптомами панкреатита и даже печеночно-почечной недостаточности. Нередко приступ протекает без температурной реакции, увеличения количества лейкоцитов или значительного повышения СОЭ. Особенностью острого холецистита, возникающего на фоне описторхоза, является высокая аллергизация организма, которая проявляется эозинофилией.

Если эти явления не удается купировать, то наступает вторая фаза описторхозного холецистохолангита, которой свойственна клиническая картина острого холангита. Появляются постоянные боли в области печени, озноб, лихорадка, лейкоцитоз, желтуха, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря, сухость губ и языка, тахикардия. При пальпации определяется плотная болезненная печень с мелкобугристой поверхностью и острым краем. Желчный пузырь достигает больших размеров, во время приступа становится напряженным, туго эластичным, болезненным, поверхность его гладкая, удается пальпировать дно. Желтуха различной интенсивности обусловлена не только холестазом и описторхозным холангитом, но и развитием вторичного гепатита. В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, исчезновение эозинофилов и моноцитов. Клиническая картина описторхоза подтверждается обнаружением в кале и в желчи яиц описторхисов. В этой фазе описторхозного холецистохолангита быстро нарастает интоксикация. Фазность развития клинической картины необходимо учитывать при избрании метода лечения.

Желчный перитонит при описторхозе возникает вследствие пропотевания желчи через растянутую истонченную стенку застойного желчного пузыря и стенки многочисленных холангиоэктазов, расположенных под капсулой печени, или спонтанной их перфорации, а также в результате механического повреждения холангиоэктазов во время операции.

Клиническая картина имеет стертый характер и напоминает таковую вялотекущего перитонита. Характерны равномерная болезненность по всему животу, гектическая температура тела, озноб, умеренный парез кишечника, наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости, резкое увеличение желчного пузыря, увеличение и болезненность печени, тахикардия, желтуха, иктеричность склер, лейкоцитоз, нарастание интоксикации.

Однако клиническая картина пропотного перитонита может развиваться и остро. В этом случае в правом подреберье появляются сильные боли (симптом раздражения брюшины), которые распространяются по всему животу. На операции в брюшной полости находят мутную жидкость с интенсивной примесью желчи. Серозная оболочка желчного пузыря блестящая, под ней участки ткани, пропитанной желчью. Вокруг расширенных субкапсулярных желчных протоков печени ткани окрашены желчью.

Нередко острый описторхозный холецистохолангит осложняется желчным перитонитом в результате перфорации или даже микроперфорации подкапсулярных расширенных холангиоэктазов на фоне желчной гипертензии и воспалительного процесса в желчных путях. Это осложнение может возникнуть как в фазе холестаза, так и в фазе холангита, но обычно у пожилых людей и при далеко зашедшем паразитарном процессе. Перфорация, как правило, наступает на высоте затянувшегося приступа описторхозного холецистохолангита и особенно при развитии гнойного холангита. Вначале возникает клиническая картина острого воспалительного процесса со стороны желчных путей и желчного пузыря. Затем в правом подреберье появляются резкие боли, определяется напряжение мышц брюшной стенки.

Клиническая картина описторхозного гнойного холангита с холангитическими абсцессами печени характеризуется появлением острых болей в правом подреберье, усиливающимися на глубине вдоха, ознобом, повышением температуры тела, нарастанием желтухи, увеличением печени и желчного пузыря. Однако под воздействием интенсивного консервативного лечения может наступить период временного благополучия, в течение которого уменьшается интенсивность желтухи, снижается температура тела, улучшается самочувствие. Характер и распространенность болей соответствуют локализации абсцессов, их величине, количеству, стадии развития воспалительного процесса. При солитарных гнойниках, расположенных в глубине ткани печени, болевой синдром мало выражен или может даже отсутствовать.

Абсцессы печени образуются в результате гнойного расплавления стенок желчных протоков и тромбов сосудов портальной системы. Они могут возникать и под капсулой печени. При их перфорации возможно развитие перитонита и забрюшинной флегмоны. На операционных холангиограммах, произведенных у больных с холангиотическими абсцессами, видны множественные холангиоэктазы внутрипеченочных протоков с образованием полостей. Обычно они хорошо дренируются через стому желчного пузыря или холедоха.

Хирургическая тактика при осложненных формах описторхоза. Всем больным, которые поступают в хирургическое отделение с тем или иным осложнением описторхоза, проводят интенсивную инфузионную терапию, направленную на снятие болевого синдрома и интоксикации, декомпрессию желчевыводящих путей, купирование острого воспалительного процесса. Одновременно такое лечение является подготовкой к возможной операции. Продолжительность проведения консервативной терапии зависит от ее эффективности, состояния больного, характера имеющегося осложнения.

При неотложном оперативном вмешательстве, предпринятом по поводу осложненного течения описторхоза, целесообразно осуществить верхнесрединную лапаротомию.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства решается в каждом конкретном случае индивидуально с учетом тяжести состояния больного, степени воспалительных изменений со стороны желчного пузыря и протоков печени, состояния дистальной части гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка, выраженности периферических холангиоэктазов и наличия перитонита. Однако во всех случаях необходимо тщательно санировать брюшную полость, ушить перфорации на холангиоэктазах, произвести декомпрессию желчных путей, адекватно дренировать брюшную полость и сделать посев желчи для определения вида микрофлоры и чувствительности к ней антибиотиков.

ЛЕКЦИЯ 34