Методика проведения комбинированного наркоза

1 этап - вводный наркоз. В качестве вводного применяется внутривенная анестезия, чаще с использованием барбитуратов. Учитывая, что при введении препаратов этой группы может наблюдаться угнетение дыхание, в конце вводного наркоза проводят искусственную вентиляцию легких с помощью маски. Благодаря внутривенному вводному наркозу наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения

2 этап - интубация трахеи. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи, перед этим вводят миорелаксанты короткого действия и продолжают ИВЛ. Вентиляции прерывают только на сам момент интубации. На это отводится 30-40 секунд. Для проведения интубации больному необходимо придать соответствующее положение. Есть два варианта. Оба предложены Джексоном. Первый вариант - «классическое» положение.

Голову больного плавно разгибают в атлантоокципитальном сочленении. В этом положении оси глотки и гортани не совпадают, но ось рта приближается к оси гортани. Недостатком такого положения является удлинение расстояния от зубов до голосовой щели. Этот недостаток можно устранить, применив другое положение - «улучшенное». Для создания такого положения голову приподнимают подушечкой высотой 10-12 см. Благодаря этому шея сильнее сгибается, а голова остается слегка разогнутой. При этом оси гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Оттягивание нижней челюсти вперед приведет к тому, что все три оси почти сольются, образуя единую линию. Это положение наиболее удобно для выполнения ларингоскопии и интубации.

Интубация может выполняться одним из четырех способов: в слепую через нос, по проводнику, в условиях прямой ларингоскопии через нос или рот. Чаще применяют последний вариант. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Сначала выполняется ларингоскопия. В анестезиологической практике применяют прямую ларингоскопию, т. е. врач с помощью ларингоскопа непосредственно глазом видит голосовую щель.

Ларингоскоп состоит из клинка с осветительным устройством и ручки с источником электропитания. Клинок ларингоскопа может быть прямым и изогнутым, различным по длине. При введении ларингоскопа врач сначала видит ротовую полость, корень языка, затем продвигается вперед до надгортанника и клинком ларингоскопа отводит его кверху, открывая голосовую щель. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею пока манженка не скроется за голосовыми складками. Ларингоскопию следует выполнять без особых усилий, без упора на зубы верхней челюсти (возможно повреждение). Следует помнить, что при ларингоскопии можно повредить верхнюю губу, надгортанник и дужки верхнего неба. При комбинированном наркозе ларингоскопия выполняется на фоне миорелаксации при выключенном сознании – это значительно облегчает процесс интубации.

Интубационные трубки выпускаются разного диаметра (различаются по номерам). Изготавливаются они из резины или специального пластика, могут быть изогнутыми равномерно или под углом. Трубка оснащается специальной манжетой на дистальной части. С помощью её осуществляется обтурация просвета между стенкой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. После введения интубационной трубки в трахею и раздутия манжеты её подсоединяют к аппарату ИВЛ.

При интубации могут возникнуть осложнения.

Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии, перерастяжению желудка (возможен разрыв).

Диагностика. 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область.

В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.

Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик интубационной трубки проходит бифуркацию и как правило попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, в последующем развивается ателектаз.

Диагностика. Не прослушивается дыхание в одном из легких.

Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.

При грубой интубации, применении трубки большего диаметра возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи.

Профилактика всех этих осложнений заключается в соблюдении техники интубации. Обязательно после проведения интубации проверяют правильность нахождения трубки. Только после этого продолжают наркоз.

3 этап - основной наркоз. Выполнив интубацию и соединив шлангами интубационную трубку с наркозным аппаратом, проводят ИВЛ и осуществляют подачу ингаляционного анестетика. Для этого применяют смесь закиси азота и кислорода, фторотан и др. Наркоз проводят по полузакрытому контуру. Искусственная вентиляция может проводиться путем ритмичного сжатия мешка или специального аппарата для ИВЛ. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии. Для достижения хорошей миорелаксации вводят миорелаксанты длительного действия. В течение операции также для подавления нежелательных вегетативных реакций (при повышении артериального давления) вводят нейролептики (дроперидол), для уменьшения болевой чувствительности (при учащении пульса) анальгетики (фентанил).

В течение всего периода за больным осуществляют тщательное наблюдение. Периодически (каждые 10-15 минут) измеряют давление, частоту пульса. Осуществляют постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Необходимо также для контроля вентиляции легких и метаболических нарушений контролировать показатели кислотно-щелочного состояния (Ро₂ , Рсо₂, рН, BE).

Важным моментом является оценка адекватности анестезии. В первую очередь анестезиолог ориентируется на клинические проявления. Критериями адекватности анестезии могут быть следующие признаки: кожные покровы сухие, обычной окраски; отсутствует тахикардия и артериальная гипертензия; диурез составляет 30-50 мл/час. Можно использовать и мониторное наблюдение, включающее энцефалографию. При достаточной анестезии регистрируются нормальная частота пульса, артериального давления, нормальные показатели вентиляции легких и нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом, отсутствуют изменения на ЭКГ. Определенных цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия или нет, так как до настоящего времени не определена стресс-норма на хирургическую агрессию. Считается допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25 % от исходного уровня.

В последние годы получила распространение так называемая, stress-free anaesthesia. Она предусматривает введение во время операции большого количества препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму.

Все основные показатели (частота пульса, величины артериального давления и центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ), все этапы анестезии и операции, а также вводимые препараты (с указанием доз) регистрируются в анестезиологической карте.

4 этап - выведение из наркоза.

При неосложненном течении операции и общей анестезии в конце операции анестезиолог изменяет контур наркотизации с полузакрытого на полуоткрытый и сначала уменьшает, а затем прекращает подачу ингаляционного наркотического препарата. Постепенно по мере прекращения действия миорелаксантов начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание. Если есть необходимость, проводят санацию бронхиального дерева. После перехода больного на самостоятельное дыхание и восстановления мышечного тонуса производят удаление интубационной трубки (экстубацию). Обязательным элементом является контроль за восстановлением сознания больного. Анестезиолог должен установить словесный контакт с пациентом. На операционном столе можно проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. После стабильного восстановления жизненно важных функций больного переводят в отделение интенсивной терапии. По окончании наркоза в анестезиологическую карту вносят общее количество всех введенных препаратов, указываются осложнения (если они были). Анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни.

В посленаркозном периоде осуществляют наблюдение за больным для своевременного выявления возможных осложнений и проводят медикаментозную коррекцию различных функций организма.