Общее обезболивание (наркоз).

Виды наркоза.

В зависимости от путей введения наркотических средств фармакологический наркоз принято разделять на:

· Ингаляционный, когда наркотическое средство вводят через дыхательные пути;

· Неингаляционный – в/в, в/м, внутрикостный, прямокишечный и др.

В клинической практике различают:

· Чистый наркоз, для достижения которого применяют только одно наркотическое средство;

· Смешанный, если одновременно вводят смесь двух или нескольких наркотических средств (закись азота и фторотан, эфир и закись азота);

· Комбинированный, когда последовательно применяют несколько наркотических средств или для различных наркотических средств используют несколько путей введения (сочетание внутривенного тиопенталового наркоза с ингаляцией эфира).

Комбинированный наркоз состоит из:

1. Вводного наркоза – пользуются для быстрого усыпления больного без периода возбуждения и уменьшения дозы основного наркотического средства;

2. Главного (поддерживающего) – это наркоз, применяемый в период выполнения всего хирургического вмешательства;

3. Дополнительного – это наркоз, используемый для углубления главного наркоза (миорелаксанты);

4. Бизнес-наркоз – это наркоз применяют в начале основного наркоза с целью устранения отрицательных эмоций у детей и у взрослых с лабильной психикой.

Показания и противопоказания к введению наркоза.

До настоящего времени нет абсолютно безопасного вида ингаляционного наркоза. Поэтому перед тем как приступить к наркозу, следует строго индивидуально определить показания и противопоказания к тому или иному его виду.

Показанием к ингаляционному наркозу являются все сложные оперативные вмешательства.

Абсолютные противопоказания к ингаляционному наркозу: заболевания ССС в стадии декомпенсации, выраженная гипертоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозному лечению, значительная гипотония, связанная с шоком, острой анемией, интоксикацией; заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью; заболевания печени, почек с резким нарушением их функций; заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления (опухоли); тяжелые степени кахексии.

Относительными противопоказаниями к ингаляционному наркозу являются все перечисленные состояния, но при менее выраженных функциональных нарушениях.

Клиническое течение наркоза.

Различают 4 стадии наркоза:

1. Аналгезия. Характеризуется постепенно наступающим разлитым торможением коры, что проявляется затемнением сознания, бессвязной речью на фоне резко ослабленной болевой чувствительности. Зрачки несколько расширены, живо реагируют на свет, лицо красное, тонус скелетной мускулатуры сохранен. Тактильная и температурная чувствительность сохранена. В стадии аналгезии можно проводить малые операции, перевязки, удаление тампонов и другие болезненные манипуляции.

2. Возбуждение. В этой стадии сознание утрачено, наступает резко выраженное двигательное возбуждение, повышение тонуса мышц, больной срывает маску, пытается соскочить со стола либо резко краснеет, вены шеи набухают, зрачок расширяется, но сохраняет реакцию на свет. Конъюнктива влажная, зрачок широкий, дыхание шумный, учащенное, глубокое, АД повышено, пульс учащен. Оперировать в данной стадии нельзя.

3. Наркозный (хирургический) сон. Больной успокаивается. Лицо приобретает нормальную окраску, зрачки сужаются. Дыхание становится ровным. Для этой стадии характерно полное выключение сознания, исчезновение всех видов чувствительности, расслабление мышц и угнетение рефлексов.

4. Пробуждение или выход из наркоза. Восстановление рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания идет в обратном порядке и длительней, чем при засыпании. Стадия возбуждения менее выражена, иногда отсутствует.

Подготовка больного к наркозу.

Подготовка к наркозу совпадает с общей подготовкой больного к операции, особенностью является проведение премедикации, целью которой является: успокоение больного и улучшение течения наркоза.

При экстренных операциях премедикация проводится непосредственно перед операцией и состоит из введения промедола, димедрола, атропина.

При плановых операциях премедикация состоит из 2-х этапов:

1 этап – вечерняя премедикация за 30 минут до сна:

· Снотворные (люминал, этаминал натрия);

· Анальгетики (промедол, омнопон);

· Нейролептики (атропин, димедрол, супрастин);

· Транквилизаторы (седуксен, элениум, реланиум);

· Аналептики (кордиамин, сульфакамфокаин);

2 этап – утренняя премедикация за 30 минут до операции (промедол, димедрол, атропин).

Осложнения в посленаркозном периоде.

Осложнения ингаляционного наркоза.

Асфиксия – удушье – это прекращение газообмена в легких. Проявляется резкой синюшностью кожных покровов, расширением зрачков, прекращением дыхательных движений, падением АД и сердечной слабостью.

Механическая асфиксия при масочном наркозе возникает при западении корня языка и прикрытии им входа в гортань, при закупорке дыхательных путей слизью, кровью, рвотными массами, протезом, тампоном.

Рвота – нередкое осложнение наркоза. Она является результатом раздражения слизистой оболочки желудка попавшим в него наркотическим средством.

С целью предупреждения западения языка и облегчения поступления воздуха в дыхательные пути больному при масочном наркозе устанавливают воздуховод. С началом наркозного сна голову больного запрокидывают кзади и нижнюю челюсть оттягивают вниз и вперед и удерживают в этом положении указательным и средним пальцами, фиксированными в углах нижней челюсти.

Для профилактики аспирационной асфиксии больному за 12 часов до операции не разрешают принимать пищу. В экстренных случаях желудок опорожняют и промывают через зонд. Съемные зубные протезы снимают. Для предупреждения обильного выделения слизи и слюны до начала наркоза вводят 1 мл 1% раствора атропина.

При эндотрахеальном наркозе механическая асфиксия может наступить при закупорке интубационной трубки мокротой, кровью, при перегибе ее, сдавлении извне зубами, тампоном. Быстрое отсасывание из трахеи содержимого, восстановление проходимости дыхательных путей и трубки, искусственная вентиляция легких предупреждают смерть от асфиксии.

Наиболее грозным осложнением является остановка сердца и прекращение кровообращения. Для восстановления деятельности сердца применяют наружный массаж сердца внутрисердечные инъекции лекарств, электрическую дефибрилляцию сердца, инфузионную терапию, внутриартериальное нагнетание крови.

Осложнение неингаляционного наркоза.

Неингаляционный наркоз применяют главным образом как вводный и базис-наркоз. Применение неингаляционного наркоза в качестве главного наркоза при длительных операциях нередко приводит к тяжелым осложнениям из-за плохой управляемости. Чем больше разведение анальгезирующего средства и чем медленнее его введение, тем более безопасен наркоз. Быстрое введение даже небольших доз анальгезирующего средства может закончиться смертью больного от угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. В связи с расслаблением мышц корня языка и жевательных мышц возможны западение языка и асфиксия.

Уход за больным после наркоза.

Посленаркозный период – один из важных этапов лечения больного. Большинство возможных осложнений после наркоза можно предупредить правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. В первые часы после наркоза возможны осложнения, связанные с отсутствием сознания, т.е. те же осложнения, что и во время наркоза. В связи с этим непосредственно после наркоза больного нельзя оставлять одного, т.к. даже незначительная рвота может стать причиной летального исхода. Наряду с этим до полного пробуждения больной должен дышать через ротоглоточный воздуховод, который является средством профилактики западения языка. Медицинская сестра должна следить за воздуховодом, чтобы он не забился слизистой или рвотными массами. Для ухода за воздуховодом и ротовой полостью больного рядом с кроватью должны располагаться необходимые для этой цели инструменты и материалы (корнцанг, роторасширитель, языкодержатель, салфетки, асептические растворы). До полного пробуждения больной должен лежать в кровати без подушки с повернутой набок головой и фиксированными ногами. Медицинский персонал должен следить за пульсом и дыханием больного и при малейших нарушениях немедленно ставить в известность анестезиолога и лечащего врача.

Вопросы для закрепления по теме:

« Общее обезболивание»:

1. Назовите виды общего обезболивания.

2. Перечислите виды ингаляционного наркоза.

3. Назовите средства для ингаляционного наркоза.

4. Расскажите о пробах на чистоту эфира.

5. Перечислите показания для ингаляционного наркоза.

6. Как проводится подготовка больного к ингаляционному наркозу?

7. Какие осложнения после ингаляционного наркоза вы знаете?

Тема: «Местная анестезия»

План:

1. Виды местной анестезии. Показания и противопоказания.

2. Местно-анестезирующие средства.

3. Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.

4. Новокаиновые блокады.

5. Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.

6. Уход за больным после местной анестезии и блокад.

Местная анестезия.

Местное обезболивание - это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.

Различают следующие виды местной анестезии:

· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.

· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.

Показания и противопоказания к местной анестезии.

Показания к местной анестезии:

1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).

2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.

3. Отказ больного от общего обезболивания.

4. Пожилой возраст и ослабленные больные.

Противопоказания для местной анестезии:

1. Отказ больного от местной анестезии.

2. Непереносимость препаратов новокаина.

3. Психические заболевания.

4. Нервное возбуждение.

5. Детский возраст.

6. Объем операций.

Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.

Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.

Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.

Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.

Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.

Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.

Анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.

Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.

Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.

Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.

Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.

2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.

В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.

Уход за больным после местной анестезии.

1. Постельный режим-покой.

2. Специальное положение больного или части тела.

3. Груз или холод на рану.

4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.

5. Защищать повязку.

6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.

7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.

Вопросы для закрепления по теме:

«Местная анестезия»:

1. Назовите виды местной анестезии.

2. Перечислите основные местно-анестезирующие средства.

3. Какие показания для проведения местной анестезии вы знаете?

4. Перечислите противопоказания для местной анестезии.

5. Какие осложнения после местной анестезии вы знаете?

6. Как осуществлять уход за больным после местной анестезии?

Тема: «Десмургия. Мягкие повязки»

План лекции:

1. Понятие о десмургии, повязке и перевязке.

2. Мягкие повязки. Классификация.

3. Правила наложения бинтовых повязок. Основные типы бинтовых повязок.

4. Места наложения мягких повязок.

Десмургия– это раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели с которыми накладывается повязка, и способы их наложения.

Повязка – это перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Различают два вида повязок – мягкие и жесткие. Мягкие повязки накладывают с помощью мягкого перевязочного материала – марли, марлевых, эластических, сетчато-трубчатых бинтов, лейкопластыря, ваты, лигнина, кусков хлопчатобумажной ткани. Жесткие повязки накладываются с помощью быстротвердеющих материалов (гипс, пластмасса, клей, крахмал) или исходно твердых материалов (дерево, металл, пластмасса).

Перевязка– это лечебная процедура, состоящая из:

1. Снятия ранее наложенной повязки;

2. Обработки кожи вокруг раны;

3. Различных лечебных манипуляций в ране;

4. Наложение новой повязки.

Мягкие повязки.

Мягкие повязки очень разнообразны.

По цели применения мягкие повязки делятся на:

1. Защитные – защищают раны, зоны повреждения и заболевания кожи от высыхания, загрязнения, инфицирования и механического раздражения (клеевые, пластырные, пленкообразующие);

2. Лекарственные – удерживают лекарственные вещества на нужном участке тела (гипертонические, мазевые, гемостатические средства);

3. Давящие повязки – создают постоянное давление на какой-либо участок тела, обеспечивают сдавление кровоточащих тканей, сосудов, гематом;

4. Окклюзионные повязки – герметично закрывают сообщение какой-либо полости тела с атмосферным воздухом (при открытом пневмотораксе);

5. Иммобилизирующие повязки – создают необходимую неподвижность части тела;

6. Корригирующие повязки – для исправления неправильного положения какой-либо части тела;

7. Повязки с вытяжением.

В зависимости от вида перевязочного материала и способа фиксации его к телу различают клеевые, косыночные, пращевидные, контурные, бинтовые и сетчато-трубчатые повязки.

Клеевые повязки накладывают для защиты раны (чаще послеоперационной) от воздействия окружающей среды. Перевязочный материал фиксируют к коже вокруг раны при помощи различных клеев – клеола, коллодия, лейкопластыря. Их иногда называют наклейкой.

Техника наложения лейкопластырной повязки.

Надежно фиксировать перевязочный материал можно с помощью лейкопластыря, который представляет собой полоску ткани, с одной стороны покрытую специальным клеем. Полоски лейкопластыря располагают поверх перевязочного материала и приклеивают с обеих сторон к коже. Лейкопластырные повязки удобны в случае, когда необходимо сблизить края раны. Для закрытия небольших ран, ссадин удобен бактерицидный пластырь, выпускаемый в специальной упаковке. В центре клеящей поверхности пластыря имеется пористый материал, пропитанный антисептическим веществом.

Косыночные повязки. Данный вид повязок накладывают с помощью куска ткани, вырезанного или сложенного в виде прямоугольного треугольника – косынки. В ней различают верхушку и два основания. Закрепляют косыночную повязку связыванием углов косынки или фиксацией их английской булавкой. Выпускаемая промышленностью стандартная косынка для оказания первой помощи имеет размер 135х100х100см.

Косынка (или несколько косынок) позволяет наложить надежную повязку на любую область тела: на голову, на плечо и плечевой сустав (из двух косынок), на ягодицу и область тазобедренного сустава, на голень, на молочную железу, для фиксации верхней конечности. В исключительных случаях косынка может быть использована не только для временной, но и для окончательной (лечебной) иммобилизации пострадавшей конечности.

Пращевидные повязки.Для наложения пращевидной повязки необходимы широкий бинт или полоска хлопчатобумажной ткани длиной 75-80 см. Полоску с обоих концов разрезают продольно так, чтобы центральная ее часть осталась неразрезанной на длину, необходимую для закрытия зоны повреждения. Неразрезанную часть накладывают в поперечном направлении на нужную область, надрезанные концы перекрещивают и связывают нижние с нижними, а верхние с верхними концами. Наиболее часто пращевидные повязки накладывают на нос, подбородок, затылок, темя.

Контурные повязки.Изготавливают из хлопчатобумажной ткани по контуру части тела, чаще они имеют определенное назначение, но могут применяться для обычных целей, когда нет специального перевязочного материала. Закрепляют контурные повязки с помощью пришивных тесемок. К контурным повязкам относят бандаж, который применяют для укрепления брюшной стенки или прикрытия имеющихся в ней дефектов.

Сетчато-трубчатые повязки. Отечественной промышленностью выпускаются эластичные сетчато-трубчатые бинты, предназначенные для фиксации перевязочного материала и лекарственных средств практически на любых участках тела. Методика наложения этих бинтов несложна. Внутрь бинта продевают кисти (пальцы), растягивают его и надевают на нужный участок тела. После извлечения рук бинта сокращается, плотно охватывает тело и надежно фиксирует перевязочный материал. Данный тип бинтов можно применять неоднократно.

Бинтовые повязки. Их накладывают для удержания перевязочного материала с лекарственными средствами. Бинт – узкая полоска марли длиной 5-7 м и шириной от 5 до 20 см, скатанная в виде рулона. Выпускают бинты различной ширины: узкие, используемые для наложения повязок на пальцы; средние – на предплечье, кисть, голову, шею, голень, стопу; широкие – на грудь, живот, бедро, таз, плечевой сустав и плечо.

Правила наложения бинтовых повязок. Основные типы бинтовых повязок.

Правила наложения бинтовых повязок.

1. Уложить или усадить пациента при наложении бинтовой повязки.

2. Придать бинтуемой конечности удобное физиологическое положение. На нижнюю конечность повязку накладывают при слегка согнутом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Повязки на плечо, предплечье, кисть следует накладывать при согнутом под прямым углом локтевом суставе, разогнутом лучезапястном суставе и несколько согнутых пальцах кисти.

3. Стоять лицом к пациенту при наложении бинтовой повязки, чтобы вести наблюдение за его состоянием. Важно не причинить пациенту новых болевых ощущений. Если повязка беспокоит больного, надо ее исправить – ослабить или изменить положение туров бинтов.

4. Начинать бинтование от периферии к центру, слева – направо, начинают и заканчивают повязку на узкой части тела или конечности.

5. Бинтование начинается с закрепляющих (фиксирующих) туров бинта.

6. Производить бинтование равномерным натяжением по всей длине конечности, каждый следующий тур должен покрывать предыдущий на ½ или 2/3 ширины бинта.

7. Раскатывать бинт по бинтующей поверхности, не отрывая от нее.

8. Производить бинтование следует двумя руками: одной – раскатывать головку бинта, а другой – расправлять его ходы.

9. Перегибать бинт через каждые 1-2 оборота бинта при наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса.

10. Проводить закрепление повязки последними турами бинта.

Основные типы бинтовых повязок.

· Циркулярная (круговая) повязка – все туры бинта ложатся на одно и то же место, полностью прикрывая все предыдущие. Такие повязки накладывают на лоб, шею, лучезапястный сустав, нижнюю треть голени, живот.

· Спиральная повязка применяется при необходимости забинтовать значительную часть тела. Такую повязку накладывают снизу вверх. Начинают повязку наложением 2-3 циркулярных туров, затем туры бинта направляют несколько косо вверх с таким расчетом, чтобы каждый следующий тур закрывал 2/3 ширины предыдущего. Спиральная повязка легко выполняется на конечностях с одинаковой толщиной.

· Ползучая (винтовая, крестообразная) повязка – накладывается на суставы, голову, грудь, шею.

· Восьмиобразная повязка удобна при бинтовании частей тела с неправильной и сложной формой: голеностопного, плечевого, тазобедренного суставов, кисти, затылочной области и др. Туры бинта накладывают в виде восьмерки. Разновидностями восьмиобразной повязки являются:

o колосовидная повязка, при которой места перекрещивания туров постепенно смещаются вверх или вниз по одной линии;

o Сходящаяся или расходящаяся черепашья повязка, когда туры бинта, образующие восьмерку, приближаются друг к другу или расходятся.

· Возвращающая повязка позволяет прочно фиксировать перевязочный материал на голове, культе конечности, стопе, кисти. При такой повязке туры бинта накладывают в перпендикулярных плоскостях, что достигается перегибом бинта под углом 90 градусов и фиксированием области перегиба циркулярными или спиральными турами.