Ранние проявления аутизма 8 страница

Бихевиоральная терапия, особенно системы обучения, осуществляемые вдумчивыми, специально подготовленными педагогами, может оказывать огромное влияние на людей с аутизмом, уменьшая поведенческие проблемы, формируя способы справляться со своими трудностями и раскрывая потенциал за счет концентрации на задатках и способностях учеников. С точки зрения трех уровней, которые обсуждались в 1-й главе, можно изменить поведение аутиста, однако в настоящее время невозможно исправить ключевые биологические и когнитивные дефекты.

Терапии: как оценить «чудодейственные средства»

На протяжении истории аутизма неоднократно делались заявления о чудодейственных средствах, которые пробуждали надежду в родителях, но в результате проверки оказывались блефом и вскоре забывались. Различные терапевтические подходы возникают и исчезают с такой скоростью, что здесь не имеет смысла обсуждать какие-то конкретные виды терапии — любое обсуждение вскоре окажется устаревшим. Вместо этого в данном разделе будут предложены некоторые критерии оценки терапий, которые могут быть применимы к любому новому виду вмешательства и которые должны помочь вам самим составить свое мнение о сообщениях, касающихся чудодейственных средств.

Оценка должна быть независимой, поскольку педагоги и родители, использующие какую-то терапию, могут уверовать в нее до полной потери объективности. Так, например, в случае лекарств те, кто проводит измерения, не должны знать, кто получает, а кто не получает препарат. Оценивать ребенка должен сторонний эксперт и, если это возможно, использовать для этого стандартизированные методики, а не давать свою субъективную оценку. Полезными инструментами могут быть IQ-тесты, такие как переработанная Векслеровская шкала интеллекта для детей (WISC-R) и Векслеровская шкала интеллекта для взрослых (WAIS), методики оценки поведения аутистов, такие как Шкала оценки аутизма у детей (Childhood Autism Rating Scale — Schooler и др. 1980), и методики оценки адаптации в повседневной жизни, такие как Вайнлэндская шкала оценки адаптивного поведения (Sparrow и др. 1984).

Уровень функционирования ребенка (включая диагностический статус) должен оцениваться (предпочтительно с помощью объективных методов оценки) до и после проведения терапии. Измерение, проводимое до терапевтического вмешательства, должно устанавливать точку отсчета. После некоторого периода применения терапии для определения динамики следует еще раз произвести оценку состояния ребенка, если возможно, с помощью тех же методик измерения. В некоторых случаях также полезно посмотреть, насколько устойчивы положительные изменения или насколько они обратимы и зависимы от того, продолжает ли ребенок посещать занятия. Так, например, для определения эффективности препарата необходимо провести оценку уровня функционирования ребенка до применения препарата, затем, когда он находится на препарате, и, наконец, после отмены препарата. Такая оценка результатов после отмены препарата может быть особенно необходима в случае лечения ребенка, который может оказаться недоступен для исследования, когда станет взрослым.

Неотъемлемой частью экспериментальной проверки эффективности терапевтического воздействия является контроль. У большинства детей с аутизмом положительные изменения происходят по мере взросления, независимо от получаемой ими помощи. Таким образом, важно оценить отношение между изменениями, которые произошли в результате терапии, и теми изменениями, которые могли произойти сами по себе. Другими словами, специфический терапевтический эффект того или иного воздействия можно оценивать только относительно не прерывного развития. На самом деле это очень затруднительно, поскольку невозможно узнать, как бы развивался ребенок, не пройди он курс терапии.

Обычный путь состоял бы в том, чтобы сравнить аналогичного ребенка, не прошедшего курс терапии, с ребенком, прошедшим курс терапии. В случае аутичных детей, которые часто столь не похожи друг на друга, чрезвычайно трудно подобрать контрольную группу для сравнения. Критериями подбора могут быть уровень интеллекта (IQ) или умственный возраст, хронологический возраст, тяжесть проявлений, тип школы, которую посещает ребенок, и пол. Если не удается подобрать ни одного ребенка для надлежащего контроля и сравнения, можно взять группу детей и в качестве контрольных данных брать средние показатели по группе.

Любой, кто действительно нашел средство лечения аутизма или обнаружил эффективное терапевтическое воздействие, должен быть заинтересован в том, чтобы плод его усилий был оценен таким исчерпывающим образом, и открыт для контактов с независимыми экспертами. Вышеизложенные критерии также полезны для оценки индивидуальных достижений при использовании определенных программ обучения. Они могут быть использованы учителем для оценки того, как изменяются разные ученики в зависимости от используемых стратегий обучения.

Выводы

Аутизм — нарушение, приковывающее к себе внимание, поскольку он представляется нарушением, прежде всего, человеческого образа жизни. Трудно представить аналогичное нарушение у животного, с таким же сложным сочетанием особых способностей и дефектов, как у людей с аутизмом. Аутизм — именно человеческое нарушение; оно дает нам возможность соприкоснуться с тем опытом, который так близок, и, наверное, все же так далек от нашего восприятия нас самих и нашего мира социальных отношений. Возможно, мы все «слегка аутичны»? Не растворяется ли аутизм в континууме нормы? Это те вопросы, которые завораживают всех, кто знаком с аутизмом. В этой главе рассмотрены возможные границы аутизма. Следующая, последняя глава обращается в будущее и рассматривает еще одну теорию аутизма, которая может дать новые идеи для нашего понимания отношений между «нормальным» и «аутичным».

X. Остающиеся вопросы: взгляд в будущее

Подведение итогов

В этой книге были рассмотрены современные работы, касающиеся природы аутизма на биологическом, поведенческом и когнитивном уровнях. В особенности много внимания уделялось современному представлению о психике аутичного ребенка — психологическим теориям аутизма. Одна из теорий, а именно идея о том, что аутистов можно охарактеризовать как подверженных «психической слепоте», стала в последние годы особенно влиятельной. Эта теория полезна и для изучения развития ребенка вообще, — не потому, что она верна (этот вопрос по-прежнему спорный), но потому, что она говорит о причинных связях, которые специфичны именно для данных детей, а с другой стороны — она поддается экспериментальной проверке. Гипотеза модели психического при ее применении к аутизму фокусируется на триаде нарушений (Wing и Gould 1979) - в сфере коммуникации, социального взаимодействия и воображения. Она не только помогает понять суть триады нарушений, но и позволяет нам сделать «тонкие срезы» в триаде нарушений. Таким образом, идея дефицита репрезентации внутренних представлений дает нам систематический подход к нарушенным и сохранным формам социального и коммуникативного поведения у аутистов (см. таблицы 5 и 6), используя технику «тонких срезов», цель которой — сопоставить две формы поведения, отличающиеся только тем, востребуют они или нет способность к репрезентации внутренних представлений. Такой подход соответствует возрастающему интересу к анализу тех функциональных модулей[23], которые лежат в основе психических способностей (например, Fodor 1983. Cosmides 1989). Он позволяет нам иначе взглянуть на социальное и коммуникативное поведение, и поэтому аутизм стал поводом для проверки многих теорий нормального развития (например, теории Sperberg и Wilson 1986, Наррё 1993).

(1 - Инструментальные жесты используются для сообщения о том, что надо делать («подойди», «дай»), экспрессивные жесты — для выражения чувств.)

За пределами гипотезы модели психического

Насколько хорошо гипотеза модели психического объясняет аутизм? Теория «психической слепоты» помогает понять природу нарушений игры, социального взаимодействия и вербальной и невербальной коммуникации детей с аутизмом. Однако аутизм не исчерпывается триадой нарушений. Теория дефицита репрезентации внутренних представлений не подходит для объяснения аутизма у всех людей (см. гл. 7); кроме того, она не может объяснять всех проявлений аутизма.

Признаки, не входящие в триаду нарушений

Клинические признаки, берущие начало в работах Каннера (1943) и Аспергера (1944, перевод в Frith 1991b) и выдержавшие проверку временем, включают следующее:

— сужение сферы интересов (необходимый диагностический признак в DSM-II-R, American Psychiatric Association 1987);

— навязчивое стремление к постоянству (один из основных признаков, согласно Kanner и Eisenberg 1956);

— островки сохранных способностей (существенный признак по Kanner 1943);

— наличие изолированных выдающихся способностей (у одного из 10 аутистов, Rimland 1978);

— очень хорошая механическая память (подчеркивается Kanner 1943);

— использование не всего объекта, а только какой-то его части (диагностический признак в готовящемуся к изданию DSM-IV).

Все эти аспекты аутизма, не входящие в триаду нарушений, хорошо описаны в многочисленных свидетельствах родителей, касающихся развития детей с аутизмом (Park 1987. Hart 1989, McDonnell 1993). Ни одно из этих проявлений не может объясняться отсутствием способности к репрезентации внутренних представлений.

Конечно, клинически важные признаки, наблюдаемые у аутистов, не обязательно должны являться признаками, специфичными именно для данного нарушения. Однако существует значительный корпус экспериментальных работ, многие из которых были выполнены до появления теории репрезентации внутренних представлений, выявляющих отклонения, характерные именно для аутизма, однако лежащие вне сферы социального взаимодействия. Hermelin и O'Connor первыми использовали то, что, в сущности, является разновидностью метода «тонких срезов» (обобщенное описание в их монографии 1970 года), т.е. сопоставление тщательно уравненных групп аутистов и неаутичных детей одинакового умственного возраста. В таблице 7 приводятся некоторые из подобных данных.

Теория центрального согласования

Исходя из твердой уверенности в том, что как сильные, так и слабые стороны при аутизме обусловлены одной-единственной причиной, лежащей на когнитивном уровне, Frith (1989a) предположила, что аутизм характеризуется специфической рассогласованностью интеграции разноуровневой информации. Для нормального процесса переработки информации характерна тенденция собирать различную информацию, в результате чего образуется осмысленное целое более высокого порядка, чем исходные данные, — Frith это называет центральным согласованием[24]. Например, суть истории легко вспомнить, а то, какими словами она рассказывалась, быстро забывается, и вспомнить это бывает затруднительно. Bartlett (1932), подводя итог серии своих замечательных экспериментов на запоминание картинок и историй, пришел к выводу: «обычно человек не воспринимает (такие) сюжеты деталь за деталью... Как правило, у него существует непреодолимая склонность схватывать общий смысл целиком; и на этой основе он создает правдоподобные детали».

Другой пример центрального согласования — легкость, с которой мы в зависимости от контекста понимаем значение множества слов, используемых в повседневной речи и близких по звучанию (son — sun, meet — meat, sew — so, pear — pair). Сходная тенденция перерабатывать информацию в общем смысловом контексте видна и на невербальном материале — например всем нам присущая склонность неверно истолковывать отдельные кусочки пазла под влиянием представлений о том, где же их место в целостной картинке. Похоже, что такой приоритет значений более высокого уровня характерен даже для людей со снижением интеллекта (не аутичных), которые показывают лучшие результаты при запоминании организованного материала, нежели беспорядочного набора стимулов (например, Hermelin и O'Connor 1967).

Frith полагает, что при аутизме происходит нарушение этого универсального свойства процесса переработки информации и что отсутствие центрального согласования может исчерпывающе объяснить преимущества и недостатки, описанные в таблице 7. Идею ослабления центрального согласования, наверное, проще всего передает такой случай:

Врач, обследуя способного аутичного мальчика, показывает ему игрушечную кроватку и просит сказать, как называются отдельные части. Ребенок правильно называет саму кровать, матрас и одеяло. Врач показывает на подушку и спрашивает: «А это что такое?». Мальчик отвечает: «Это пельмень».

Этот ребенок не шутил, у него было хорошее зрение, как заметил врач, подушка действительно была похожа на пельмень, если абстрагироваться от контекста. Однако, обычно испытуемые ориентируются в своих интерпретациях на контекст, в котором предъявляются стимулы (например, Palmer 1975). Теория центрального согласования предполагает, что аутисты необычно свободны от таких ограничений, накладываемых контекстом.

Исходя из теории о том, что у аутистов ослаблено центральное согласование, Frith предположила, что аутисты будут относительно неплохо справляться с заданиями, где внимание должно быть направлено на частные моменты — где возможна более фрагментарная переработка информации, но будут показывать низкие результаты при выполнении заданий, требующих схватывания общего смысла.

Экспериментальные данные: преимущества

Первые веские данные в пользу этой теории появились совершенно неожиданно, когда Amitta Shah с помощью теста вложенных фигур[25] решила исследовать нарушение восприятия, которое, как предполагалось, характерно для аутичных детей. Она обнаружила, что эти дети справлялись с заданием едва ли не лучше экспериментатора! Аутисты сравнивались со сверстниками с задержкой психического развития и с обычными девятилетними детьми. Детям давался детский вариант теста вложенных фигур (Children's Embedded Figures Test —CEFT, Witkin и др. 1971), включавший изображения (треугольник или контур домика), спрятанные в более крупном рисунке (например, в изображении часов). Аутисты набирали в среднем 21 из 25 возможных баллов, в то время как испытуемые из двух контрольных групп (между которыми не было существенных различий) набирали всего 15, а то и меньше баллов. Gottshaldt (1926) объяснял затруднения при нахождении вложенных фигур непреодолимой «властью целостности». Быстрота и легкость, с какими аутисты в исследовании Shah и Frith (1983) вычленяли заданную форму, напоминали часто отмечаемую быстроту нахождения крошечных предметов (например, нитки на ковре) и то, как они обнаруживают малейшие изменения в привычной обстановке (например, расположение флаконов на туалетном столике).

Задания с вложенными фигурами были введены в экспериментальную психологию представителями гештальт-психологии, которые считали, что преодоление тенденции воспринимать все не по частям, а в виде гештальта или целостности требует определенных усилий (Koffka 1953). Возможно, что напряжение, связанное с преодолением власти гештальта, не знакомо аутистам. Если аутисты в силу слабости центрального согласования склонны видеть отдельные части и детали, которые обычно воспринимаются неразрывно спаянными в целостной фигуре, то можно сделать оригинальные предположения относительно природы их сохранных способностей.

Общепризнано, что субтест Векслеровской шкалы интеллекта (Wechsler 1974, 1981). «Конструирование из кубиков»[26] — это субтест, с которым аутисты справляются лучше, чем с какими-либо другими субтестами шкалы, а также лучше, чем многие другие испытуемые того же возраста. В этом тесте, впервые предложенном Kohs (1923), сначала происходит разрушение единого изображения, так что отдельные кубики можно использовать для воссоздания изначального целостного изображения. Целостные изображения представляют из себя идеальные гештальты, так что трудности, с которыми сталкивается большинство испытуемых, по-видимому, связаны с сложностью расчленения целостного изображения на составные блоки.

Многие авторы рассматривают способность выполнять этот субтест аутистами как свидетельство сохранных возможностей, чаще всего это объясняется сохранностью пространственных представлений (Lockyer и Rutter 1970; Prior 1979). Shah и Frith (1993). исходя из теории центрального согласования, полагают, что успехи аутистов могут обусловливаться их способностью видеть скорее части, чем целостность. Эти авторы предполагают, что предварительное разделение целостного изображения на части будет облегчать выполнение задания для обычных детей, для же аутистов же это не будет играть какой-то роли.

С помощью этого теста Shah и Frith (1993) обследовали аутистов, испытуемых со снижением интеллекта, а также обычных подростков 10- и 16-летнего возраста. Давалось 40 вариантов заданий, в которых нужно было собрать изображение по образцу. Образец мог представлять из себя обычный рисунок или же рисунок, на котором изображение было рассечено на части. Результаты этого исследования показали, что успехи аутистов обусловлены их лучшей способностью разделять изображение на части. Аутисты в сравнении с контрольной группой показывали лучшие результаты только тогда, когда в качестве эталона давалось нерассеченное изображение. В случае рассеченного эталонного изображения аутисты, по сравнению с контрольной группой, показывали гораздо более низкий результат, значение которого зависело от уровня их IQ.

Экспериментальные данные: недостатки

Наряду с тем, что при выполнении заданий, где важнее оперировать с частями, чем с целым, слабость центрального согласования дает преимущества, можно предположить, что в заданиях, где отдельные стимулы нужно интерпретировать, исходя из общего контекста и смысла, она будет являться скорее помехой. Интересно восприятие лиц, которое, по-видимому, включает как восприятие отдельных черт (частей), так и всего облика (целостности) (Tanaka и Farah 1993). Как представляется, в условиях, когда лица предъявляются в перевернутом виде, из этих двух видов переработки информации восприятие целостного облика оказывается нарушенным (Bartlett и Searcy 1993» Rhodes и др. 1993). Это может объяснять ранее полученные удивительные данные, что аутисты испытывают меньше затруднений при восприятии перевернутых лиц (Lang-dell 1978; Hobson и др. 1988).

Один из примеров, когда значение отдельного стимула меняется в зависимости от контекста, — это ситуация с омографами[27]. Для того, чтобы правильно (в соответствии с контекстом) произнести слово из нижеприведенных предложений, слово нужно воспринимать как часть всего предложения: «У него был красный бант (bow)», «Он сделал глубокий поклон (bow)». Frith и Snowling (1983) предположили, что такого рода двойственность толкования, зависящая от контекста, будет представлять сложность для людей с аутизмом. Они провели сравнение аутистов, детей с дислексией и обычных детей — уровень владения чтением у всех был одинаковым. У аутистов, которые чаще давали более употребительные варианты произношения независимо от контекста, число правильных ответов колебалось от 5 до 7 из 10 возможных. В отличие от них, обычные и дислексичные дети произносили, опираясь на контекст, 7-9 из 10 омографов.

Такие данные свидетельствуют о том, что аутичные дети прекрасно понимают отдельные слова, но не воспринимают весь смысл предложения в целом, что позволяло бы им правильно интерпретировать двусмысленности. Эти дети пользуются фрагментарной стратегией обработки информации, приводящей к тому, что они очень плохо представляет себе, как правильно произносить ключевые слова-омографы.

Результаты Frith и Snowling хорошо согласуются с ранее полученными данными (см. таблицу 7), касающимися неспособности опираться на смысл при выполнении заданий на запоминание. Помимо этих исследований чтения можно обратиться к описаниям Каннера: «Чтение таких детей невыразительно, и рассказы... воспринимаются скорее как бессвязные фрагменты, нежели как законченное целое».

Необычные достижения

Гипотеза о том, что аутизм — это проявление ослабления центрального согласования, ставит своей целью объяснить очевидные нарушения и выдающиеся способности аутистов как вытекающие из одной-единственной особенности обработки информации. Эта теория утверждает, что островки сохранных способностей и таланты (упоминавшиеся в гл. 3) аутистов — результат весьма необычной организации обработки информации, и предполагает, что эта организация может проявляться в необычных ошибках при выполнении заданий. Одним из примеров могут служить ошибки, допускаемые при выполнении теста «Конструирование из кубиков». Теория ослабления центрального согласования предполагает, что при выполнении этого теста будут допускаться ошибки, скорее связанные с анализом узора как целого, нежели его отдельных частей. Kramer с соавторами (199¹) показал, что у обычных взрослых испытуемых имела место четкая корреляция между количеством ошибок в тесте «Конструирование из кубиков», связанных с нарушением целостности рисунка, и количеством ответов, опирающихся на частные (а не на общие) признаки, при выполнении теста на определение сходства и различия (Kimchi и Palmer 1982). Предварительные данные (Наррё 1994b), показывают, что при выполнении теста «Конструирование из кубиков» аутисты, в отличие от обычных детей, гораздо чаще допускают ошибки, ведущие к нарушению рисунка как целого, нежели к нарушению отдельных деталей.

Другой пример касается выдающихся художественных способностей. Такие способности можно охарактеризовать как мозаичный стиль рисования. Mottron и Belleville (1993). обследовавшие одного аутиста с выдающимися художественными способностями, сообщают, что результаты выполнения трех различных заданий показали необычную иерархическую организацию частных и общих частей фигуры. Авторы пишут, что он «начинал рисунок с второстепенной детали и затем переходил к соседним деталям»; они приходят к выводу, что его манера рисовать показывает «отсутствие доминирования общей формы ... скорее здесь происходит конструирование из отдельных деталей». В отличие от этого, профессиональный художник начинал рисунок с наброска общих контуров и лишь затем прорисовывал отдельные части.

Остается неясно, можно ли и другие необычные способности аутистов также объяснить с точки зрения фрагментарного стиля обработки информации.

Центральное согласование и репрезентация внутренних представлений

Центральное согласование может оказаться полезным для объяснения тех особенностей повседневной активности аутистов, которые пока остаются необъясненными, а также для осмысления корпуса экспериментальных данных, не слишком хорошо согласующегося с теорией дефицита репрезентации внутренних представлений. Может ли она также пролить свет на нарушения адаптации у тех высокофункиональных аутистов, у которых наблюдаются четкие признаки некоторой способности к репрезентации внутренних представлений (см. гл. 7)? Недавно я, используя тест на чтение омографов, разработанный Snowling и Frith (1986), попыталась вскрыть связь между центральным согласованием и моделью психического (Наррё 1991 b). Аутисты были разделены на группы по результатам выполнения набора тестов на модель психического двух уровней сложности (первого и второго порядка) (Наррё 1993, 1994а)- Пять испытуемых, которые не справились ни с одним заданием на модель психического, пять испытуемых, которые выполнили все задания на модель психического первого порядка, и шесть испытуемых, справившихся с заданиями на модель психического как первого, так и второго порядка, сравнивались с 14 испытуемыми в возрасте 7-8 лет. Средний возраст аутистов был 18 лет, а среднее значение IQ— около 80. Три группы аутистов и контрольная группа набрали одинаковое количество баллов за правильно прочитанные слова. Однако, как и предполагалось, прочтение в случае маленьких испытуемых, в отличие от аутистов, зависело от положения омографа в предложении и того, насколько был однозначен контекст (например, «У нее слезы (tear) стояли в глазах» и «На платье у нее была большая дырка (tear)». Обычные испытуемые гораздо лучше справлялись с заданием, когда ключевому слову предшествовал контекст (5 баллов из 5 возможных, при 2 баллах из 5. когда ключевое слово шло впереди контекста), в то время как аутисты (как и у Frith и Snowling 1983) в обоих случаях были склонны к более часто встречающемуся варианту прочтения (3 балла из 5 возможных в обоих случаях). Существенно, что такая закономерность имела место во всех группах аутистов, независимо от результатов выполнения тестов на модель психического. Даже те испытуемые, которые успешно справились со всеми заданиями на модель психического (среднее значение вербального IQ— 90), не могли использовать контекст для определения того, как читается слово. Отсюда, возможно, следует, что ослабление центрального согласования характерно даже для тех аутистов, которые обладают некоторой способностью к репрезентации внутренних представлений.

Я стала проверять эту предварительную идею дальше, обратившись к анализу результатов выполнения субтестов WISC-R и WAIS (Наррё 1994е). Проводилось сравнение тридцати аутистов — взрослых и детей, которые не смогли выполнить задание на модель психического первого порядка, с 21 испытуемым, успешно выполнивших такое задание. В обеих группах результаты выполнения субтеста «Конструирование из кубиков» были выше, чем результаты выполнения невербальных субтестов в целом; у 85% испытуемых, не справившихся с заданием на модель психического, и у 86% справившихся стандартизированный балл по субтесту «Конструирование из кубиков» был выше их среднего балла по невербальной шкале. Но при этом при выполнении вербальных тестов результаты по субтесту «Понимание» (требует развитого прагматического аспекта речи и социальных способностей) были самыми низкими у 76% «несправившихся» и только у 30% «успешно выполнивших». Итак, в то время как трудности с пониманием социальных отношений (как показывает тест Векслера) характерны только для тех испытуемых, которые не справились с заданиями на модель психического, наличие преимуществ в силу слабости центрального согласования при выполнении невербальных заданий было характерно для всех аутистов.

Таким образом, существуют предварительные данные, говорящие о том, что гипотеза центрального согласования дает хорошие шансы понять те нарушения, которые, несмотря ни на что, имеют место и у высокофункциональных аутистов. Так, например, когда вопросы из заданий на модель психического были включены в немного более естественную ситуацию, когда информацию нужно было понять из контекста, то даже те аутисты, кто справлялся со стандартными заданиями на модель психического второго порядка, допускали вполне характерные ошибки при интерпретации внутренних переживаний (см. гл. 7). Возможно, что механизм модели психического, не способной распространяться на обработку информации, содержащейся в контексте, имеет весьма слабое отношение к реальной жизни.