Дополнительные методы исследования

Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчных путей - это комплекс расстройств билиарной системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и протоков при отсутствии их органических изменений.

У больных отмечается чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря, не согласованная деятельность сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. Данное определение справедливо для первичных дискинезий, возникших как самостоятельное функциональное заболевание билнарной системы, а также для вторичных дискинезий желчного пузыря и протоков у больных с заболеваниями желудка, кишечника, поджелудочной железы.

Дискинетические расстройства характерны практически для всех органических заболеваний билиарной системы, в этих случаях их клиника вписывается в "программу" болезней и не выделяется в диагнозе, хотя характер двигательных нарушений обязательно учитывается особенно при назначении лечения. В силу этого в настоящем разделе речь пойдет о первичных дискинезиях желчных путей,

По характеру преобладания изменений тонуса и моторики желчного пузыря выделяют гиперкинетическую (гипертоническую), гипокинетическую (гипотоническую) и смешанные формы дискинезий,

Первичная дискинезия желчного пузыря рассматривается как психосоматическое заболевание, когда главным этиологическим фактором признаются острые и хронические психотравмирующие ситуации, глубинные внутриличностные конфликты.

Три обстоятельства говорят в пользу такого предположения. Отрицательные эмоции, стрессовые ситуации влияют на двигательную активность желчного пузыря, снижается, в частности, секреция желчи. Она застаивается в желчном пузыре. Введение транквилизаторов предотвращает эти изменения. В анамнезе больных дискинезиями в большом проценте случаев выявляются психотравмирующие ситуации, семейные, сексуальные и профессиональные трудности. При оценке психологического статуса больных дискинезиями клинически и психометрически у подавляющего большинства выявляются те или иные психопатологические сдвиги. Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов называют пищевую аллергию. Доказано, что значительную роль в патогенезе этого заболевания играют нарушения холинэргической и адренэргической регуляции желчного пузыря и протоков. Все это приводит к нарушению, главным образом, двигательной функции желчного пузыря.

Клиника ДЖВП

Клиника дискинезий желчного пузыря характеризуется двумя группами признаков - местные симптомы (в основном боль) и общие симптомы, проявляющиеся изменениями психологического статуса больных.

Больные жалуются на боли в правом подреберье. Они бывают в зависимости от типа дискинезии:

· Для гипокинетической дискинезии желчного пузыря - неопределенного характера, тупые, ноющие, чаще без иррадиации или с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку, длительностью от нескольких часов до нескольких дней.

· При гиперкинетической дискинензии боли могут быть острыми, схваткообразными, чаще всего кратковременные. Практически никогда не разворачивается картина печеночной колики.

Объективно иногда выявляется болезненность в правом подреберье, симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера и другие чаще всего отрицательные или результаты их проверки неопределенные. Желтухи, лихорадки не бывает.

В психологическом статусе преобладают признаки астении, депрессии и ипохондрии. Больные жалуются на:

• постоянную усталость

• плохое настроение

• расстройства сна и аппетита

• нередко у мужчин снижение либидо

• у женщин проблемы с менструальным циклом.

Нередко больные строят гипотезы по поводу своего "тяжелого" состояния и активно убеждают в своей правоте лечащего врача. Состояние усугубляется наличием признаков вегетативной дистонии.

Дополнительные методы исследования

Проведение комплекса современных методов исследования билиарной системы позволяет решить две задачи:

1) Исключить органическое поражение желчного пузыря и протоков.

2) Подтвердить наличие функциональных двигательных нарушений в билиарной системе и оценить их характер.

Кроме того, должно быть проведено обследование других органов пищеварительной системы для исключения вторичной дискинезии.

У больных дискинезией желчного пузыря анализы крови в пределах нормы, визуализирущие методы - рентгеноконтрастное исследование пузыря, УЗИ не выявляют признаков органического поражения.

Для верификации диагноза дискинезии наиболее информативными методами являются динамическое УЗИ, холецистография и динамическая гепагобилисцинтиграфия. Последний метод в практике применяется, к сожалению, мало. Для оценки функционального состояния желчного пузыря холецистография проводится обязательно с применением пробного завтрака (обычно 2 яичных желтка). В норме после завтрака желчный пузырь освобождается от контраста в течение 1,5 - 2 часов, Если период сокращения заканчивается в течение одного часа, говорят о гиперкинетической дискинезии, при гипотонической дискинезии продолжительность опорожнения пузыря увеличивается до 3 часов. Для гипотонической дискинезии характерно увеличение объема пузыря, гипертонической - уменьшение.

С помощью УЗИ сократительная способность желчного пузыря оценивается по изменению его размеров до и после желчегонного завтрака. Измерения производят натощак, а затем каждые 5 минут в течение 20 минут после желчегонного завтрака, после этого - каждые 20 минут до достижения первоначального объема пузыря. Более простая методика - повторное измерение объема пузыря через 45 минут, Через 45 минут после пробного завтрака объем пузыря должен уменьшиться на 1/3. При гипотонической дискинезии пузырь уменьшается на меньшую часть объема гипертонической - более чем на 1/2 объема.

Лечение ДЖВП

С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается проведению психотерапевтических мероприятий - рациональной терапии, аутогенной тренировке, которые могут рассматриваться как этиотропное лечение.

Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к нему, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться с учетом нарушений психологического статуса больных, формы и структуры этих нарушений. При депрессивных тенденциях показаны антидепрессанты, ипохондрии - сочетание дневных транквилизаторов с легкими нейролептиками, при преобладании тревоги и вегетативных нарушений транквилизаторы, Дозы препаратов в начале должны быть минимальными, далее их можно постепенно повышать, но в основном они должны быть меньше, чем при лечении неврозов,

Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии.

У больных гипотонически - гипокинетической дискинезией рекомендуются:

• продукты, обладающие желчегонным действием, обогащенные магнием, включающие холекинетические препараты (сорбит, ксилит)

• показано проведение слепых дуоденальных зондирований 1-2 раза в неделю

• применяются минеральные воды высокой минерализации

• эффективны лечебная физкультура, массаж, диадинамические токи или амплипульс в проекции желчного пузыря.

При гипертонически - гиперкинетической дискинезии:

• в диете ограничиваются механические и химические раздражители

• показано назначение спазмолитических средств

• дуоденальные слепые зондирования лучше не проводить