Гормональные препараты

Агонисты дофамина

При функциональной циклической гиперпролактинемии показано лечение агонистами дофамина: бромокриптин (парлодел) в непрерывном или циклическом режиме по 1,25-2,5 мг/сутки 5-6 циклов, начиная с низких доз. Бромокриптин - производное алкалоида спорыньи - является стимуля­тором центральных и периферических допаминовых D2-рецепторов, уменьшает секрецию пролактина, соматотропного гормона, не влияя на нормальные уровни других гормонов гипофиза. Он способствует нормализации менструальной функции, уменьшает размеры и количество кист в молочной железе (за счет устранения дисбаланса между прогестероном и эстрогенами).

Каберголин (достинекс) — синтетическое произ­водное эргомина с селективным пролонгированным действием на дофаминовые рецепторы лактотрофов. Механизм действия связан с прямой стимуляцией дофаминовых D2-рецепторов лактотропных клеток гипофиза. В более высоких дозах, чем требуется для подавления секреции пролактина, вызывает центральный дофаминергический эффект, обуслов­ленный стимуляцией дофаминовых D2-рецепторов. Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 часа после приема достинекса и сохраняется в течение 7-28 дней у пациенток с гиперпролактинемией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактина является дозозависимым, как в отношении выражен­ности, так и длительности терапии. Каберголин обладает строго избирательным действием и, следова­тельно, не оказывает влияния на базальную секрецию других гормонов гипофиза. Подбор дозы каберголина должен быть индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг в неделю в 1 или 2 приема (по таблетки, например, в понедельник и четверг), повышение не­дельной дозы следует проводить постелено на 0,5м г с интервалом в 1 месяц до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю, но может колебаться в диапазоне от 0,25 до 2 мг в неделю. Из побочных эф­фектов отмечают снижение артериального давления, головокружение, тошноту, рвоту, головную боль.

Гестагены

Трансдермальное применение 1%-ного геля Прожестожель. Прогестерон, активное вещество препарата Прожестожель, является гормоном желтого тела. При нанесении на кожу не всасывается в крово­ток молочной железы, достигает органа-мишени без метаболизма в печени. Абсорбция прогестерона при накожном применении составляет 10% дозы.

В тка­нях молочной железы прогестерон уменьшает прони­цаемость капилляров и интенсивность циклического отека соединительно - тканной стромы, предотвращает пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков. Одну дозу (2,5 г геля) наносят на кожу каж­дой молочной железы до полного впитывания 2 раза в сутки (во вторую фазу цикла). Курс лечения составляет до 3 месяцев.

Дюфастон (дидрогестерон) — это прогестаген, активный при приеме внутрь. Дидрогестерон по своей молекулярной структуре, химическим и фармакологическим свойствам весьма близок к природному прогестерону. При пероральном применении препарат селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Он показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона. Используется в лечении мастопатии, предменструальном синдроме, в качестве заместительной терапии в пременопаузе, в случае нефункционирующих яичников или их отсутствии. При лечении дидрогестероном терапевтический эффект достигается без подавления овуляции или нарушения менструальной функции. Способ применения и дозы: при предменструальном синдроме по 10 мг 2 раза в день с 11 по 25 день цикла.

Антигонадотропины

Бусерелин - синтетический аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона. Конкурентно связывается с рецепторами клеток передней доли гипофиза, вызывая кратковременное повышение уровня половых гормонов в плазме крови. Дальнейшее применение терапевтических доз препарата приводит (в среднем через 12–14 дней) к полной блокаде гонадотропной функции гипофиза, ингибируя таким образом выделение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. В результате подавляется синтез половых гормонов в яичниках и снижается концентрация эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений. Создание эстогенодефицита при применении БУСЕРЕЛИНА приводит к уменьшению объема кистозных образований и изменению структуры молочных желез в виде фиброзно-жировой инволюции. Используется в лечении эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия. Препарат вводят в носовые ходы после их очищения в дозе 900 мкг/сут. Разовая доза препарата при полном нажатии помпы составляет 150 мкг. Суточную дозу препарат вводят равными порциями по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза/сут через равные промежутки времени (6-8 ч) утром, днем и вечером. Лечение препаратом Бусерелин следует начинать в первый или второй день менструального цикла. 2) 4.2 мг, в/м однократно, каждые 4 нед; лечение начинают в первые 5 дней менструального цикла; длительность лечения - 4-6 мес.

Даназол подавляет гипофизарно-яичниковую функцию ингибированием гонадотропинов гипофиза. Кроме того, он способен связывается с многочисленными стероидными рецепторами. Применение «Даназола» в лечении диффузной мастопатии дает многообещающие результаты, эффективность его приближается к 80%. Болевой синдром уменьшается уже к концу первого месяца. Для рассасывания имеющихся уплотнений необходимо 4-6 месяцев непрерывного лечения. Способ применения и дозы: суточная доза 100-400мг в 2 приема в 1 день менструации.

Антиэстрогены

Антиэстроген тамоксифен находит широкое применение в лечении диффузной мастопатии. Механизм действия препарата основан на конкурентном связывании с рецепторами к эстрогену в клетках молочной железы. Эффект отмечается уже через 2-3 недели приема, что объясняется снижением уровня гонадотропинов. Эффективность лечения тамоксифеном находится в пределах 80 %. В преклимактерическом и климактерическом возрасте эффективность его составляет 81,2 %, а у лиц старше 55 лет - 83,3 %. Применяется в дозе 10 – 20 мг в день, курс лечения от 3 до 6 месяцев. Через 3 недели приема препарата отмечается исчезновение проявлений диффузной мастопатии. Тамоксифен эффективен и у молодых женщин с железистой мастопатией.

Гормональная контрацепция

Различают следующие средства гормональной контрацепции:

· комбинированные, содержащие эстрогенный и гестагенный ком­поненты;

· содержащие только гестагены.

Комбинированные контрацептивы - дросперинон и гестоден препятствуют задержке жидкости в организме, что сни­жает интенсивность нагрубания молочных желез при мастопатии и предменструальном синдроме.

Мирена — внутриматочная система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) оказывают подавляющее действие на гонадотропную функцию гипофиза посредством торможения выработки гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции, снижению секреции эстрогенов яичниками. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, предпочтительны микро- и низкодозированные монофазные КОК. Антиэстрогенный, прогестагенный и антиандрогенный эффекты комбинированных оральных контрацептивов позволяют использовать их в лечении дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин в возрасте от менархе до 40 лет. Прием КОК у женщин старше 40 лет может повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, потому эта возрастная категория нуждается в более тщательном обследовании, особенно если КОК назначаются впервые.

Перечисленным требованиям отвечает комбинация 20 (30) мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена (Линдинет 20, Линдинет 30).

Местное лечение

Местное применение препарата «Димексид» в виде аппликаций эффективно при лечении нагноившихся кист, нелактационного мастита в стадии инфильтрации. Применение «Димексида» в разведении 1:3-1:5 позволяет значительно уменьшить болевой синдром, добиться стихания воспалительных явлений у 60-70 % больных. Способ и дозы: раствор ДИМЕКСИДА разводится в пропорции 1:3 - 1:5, этим раствором смачивается марлевая салфетка и прикладывается на патологический участок молочной железы на 1-1,5 часа 1 раз в день. Такие аппликации делаются в течение 7-10 дней.

Варианты лечения дисгормональных гиперплазий молочных желез по патогенетическим параметрам

При назначении терапии больным с диффузными формами дисгормональных гиперплазий молочных желез необходим индивидуальный подход учетом причин заболевания и сочетания с другой патологией (рис.2).

Все лечебные мероприятия должны быть направлены на:

• устранение причин, провоцирующих возникновение заболевания и поддерживающих его существование;

• гармонизацию нейроэндокринной системы;

• гепатотропную терапию.

При наличии заболеваний женской половой сферы, щитовидной железы, печени и кишечника, желчевыводящих путей лечение следует начинать с устранения этой патологии (табл.6).

При заболеваниях печени нарушается метаболизм эстрогенов. Отмечается гипопротеинемия, дефицит витаминов группы В, пантотеновой кислоты, умеренная гиперэстрогенемия. Избыток эстрогенов воздействует на гипоталамо-гипофизарную ось, изменяет функцию яичников, а, следовательно, и менструальный цикл. Нарушение метаболизма эстрогенов приводит к развитию мастопатии, усиливает дезрегуляцию метаболических функций больного организма. В лечении патологии печени используются гепатопротекторы, желчегонные препараты, фитопрепараты, витаминотерапия. Одновременно назначается накожный гель «Прожестожель» (гестаген местного действия), который, не оказывая неблагоприятных системных воздействий на организм, уменьшает степень отека молочной железы, снижая проницаемость капилляров. Симптомы масталгии исчезают.

Таблица 6

Комплексное консервативное лечение дисгормональных нарушений.

Кратковременные и длительные психотравмирующие ситуации являются одной из причин развития дисгормональных гиперплазий молочных желез. При стрессе в организме включается целый комплекс реакций эндокринной системы. Достаточные адаптационные возможности организма обеспечивают восстановление и сохранение нарушенного в результате стресса равновесия в нейроэндокринной системе. При низких адаптационных возможностях доминирование процессов возбуждения над процессами торможения приводит к тому, что патологические импульсы, идущие из коры головного мозга, нарушают ритмичность выработки гипоталамусом релизинг-факторов. За этим следуют изменения функции гипофиза, нарушение ритмических связей с симпатоадреналовой системой. Изменяется функция надпочечников, щитовидной железы, яичников. В результате нарушается гормональный баланс. Для повышения адаптационных возможностей организма больной используются седативные средства одновременно с адаптогенами и витаминами. Для нивелирования негативного воздействия эстрогенов на ткань молочной железы применяются накожные гестагенные препараты.

Инфекции и травмы гипоталамуса, аденома гипофиза, эктопическая секреция гормона, гипотиреоз, недостаточность надпочечников, синдром поликистозных яичников, цирроз печени, внутриматочная контрацепция являются причинами патологической гиперпролактинемии. В молочных железах преобладают ранние инволютивные, не соответствующие возрасту, изменения, наблюдаются фиброзно-кистозная болезнь и аденоз. Состояние характеризуется высоким уровнем пролактина, гипоэстрогенией, ановуляцией и аменореей, сопровождается обильными выделениями из сосков молочных желез (галакторея, «сецернирующая молочная железа»). Лечение должно быть направлено на устранение имеющейся патогенетической патологии и гиперпролактинемии. Для снижения уровня пролактина используются агонисты дофамина (бромкриптин), которые блокируют дофаминовые рецепторы гипоталамуса, тормозят секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза, фитопрепараты (мастодинон), витамин В6. Недопустимо применение оральных контрацептивов, так как они способствуют повышению уровня пролактина.

У больных с миомой матки, нарушениями менструального цикла, генитальным эндометриозом, хроническими воспалительными процессами чаще всего встречаются тяжелые дисгормональные дисплазии молочных желез со склонностью к развитию пролиферативных форм и узловых образований. Процесс в молочных железах характеризуется гиперплазией железистого компонента по типу аденоза и железисто-фиброзной мастопатии. У этих больных наиболее патогенетически обоснованной является терапия прогестагенами. Поступая в кровь, они оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тем самым, уменьшая его дефицит и обеспечивая антиэстрогенный эффект.

У пациенток с сохраненной функцией яичников или неэффективности терапии возможно использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов — тканеспецифических антагонистов и агонистов эстрогена (тамоксифен и торемифен) с учетом противопоказаний к их применению. Одновременно для устранения отрицательного воздействия эстрогенов на ткань молочной железы применяются накожные гестагенные препараты («Прожестожель»), фито- и витаминотерапия.

Характер питания оказывает влияние на метаболизм стероидных гормонов. При диете с большим содержанием жира и мясных продуктов снижается синтез андрогенов и повышается – эстрогенов. При хронических запорах, нарушенной кишечной микрофлоре и недостаточном потреблении клетчатки происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. Рекомендуется введение в ежедневный рацион продуктов с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты), для улучшения моторной деятельности кишечника - регулярные физические нагрузки. Для нормализации кишечной микрофлоры используют препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое влияние на патогенные микробы (бактистатин).

Избыточная продукция тиреотропного гормона (ТТГ) пригипотиреозе приводит к гиперпролактинемии, развитию синдрома «аменореи-галактореи». У больных гипотиреозом отмечаются недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла или ановуляторные циклы, в молочных железах различные формы диффузной мастопатии. Лечение следует начинать с коррекции функции щитовидной железы тиреоидными гормонами. К нему добавляются витамины группы В, А, С. При галакторее назначаются агонисты дофамина. Возможно использование фитопрепаратов (Мастодинон и др.)

При гипертиреозе для коррекции гормональных нарушений в первую очередь назначаются эндокринные препараты. Для нормализации биосинтеза эстрогенов и прогестерона используются препараты йода (Маммоклам и др.). Для улучшения функции печени, где происходит инактивация эстрогенов, и в качестве адаптогенов используются витамины (А, С, Е, группа В). Для устранения дефицита прогестерона в тканях молочной железы применяют трансдермальный препарат «Прожестожель». Длительность применения указанных препаратов не менее 4 месяцев.

Варианты лечения при различных формах