дисгормональных гиперплазий молочных желез

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Характер патологических изменений в тканях молочных желез зависит от вида и выраженности гормональных нарушений (гормонального статуса), длительности этих воздействий. Мастодиния и мастопатия возникают при нарушении физиологического эстроген-прогестеронового равновесия в рамках менструального цикла.

Лечение диффузных дисгормональных дисплазий молочных желез начинают с негормональной терапии (нормализация психоэмоционального состояния, фитотерапия, витаминотерапия, адаптогены), которая проводится не менее 6 месяцев. Если перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.

Главными причинами, поддерживающими существование дисгормональных гиперплазий молочных желез, являются неустраненные стрессовые ситуации и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы. В первом случае необходимо усиление седативной терапии, во второй – лечение у гинеколога.

МАСТОДИНИЯ

Мастодиния (масталгия) – циклозависимая диффузная дисгормональная дисплазия молочных желез. Характеризуется циклическим предменструальным напряжением молочных желез, чувством увеличения их объема, нагрубания и болями, без структурных изменений тканей молочных желез. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже прикосновение к молочным железам. Эти симптомы появляются во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, когда обычно отмечается снижение продукции прогестерона и повышение уровня пролактина. После менструации все негативные явления исчезают. Эта форма ДДМЖ встречается у женщин до 35 лет.

В ЛЕЧЕНИИ мастодинии используются фитопрепараты, стабилизирующие гормональный профиль, мочегонные средства, витамины, адаптогены, Лечение должно проводиться не менее 6 месяцев.

• Проводится коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Для сохранения психо-эмоциональной устойчивости целесообразны фитопрепараты с седативным или стимулирующим эффектом в зависимости от типа темперамента женщины и особенностей условий ее проживания и производственной деятельности. Их антидепрессивное воздействие создает условия психологического комфорта.

• Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение дисбаланса между эстрогенами и прогестероном за счет улучшения функции желтых тел, нормализацию менструальной функции и овуляции («Мастодинон», «Циклодинон»).

• Для снятия отека тканей молочной железы применяются мочегонные средства по 1-2 недели перед менструацией; нестероидные противовоспалительные средства по 6-10 дней перед менструацией - аспирин, ибупрофен, индометацин, напроксен.

• Используют настои и отвары различных лекарственных растений в виде сборов курсами 1 месяц: бессмертник, девясил, душица, зверобой, календула, крапива, кукурузные рыльца, мелисса лекарственная, пастушья сумка, ромашка, фиалка трехцветная, чабрец, череда, шалфей, шиповник и др.

При «сецернирующей» молочной железе у больных наблюдаются нарушения менструальной функции, мастодиния и мастопатия, выделения из сосков молочных желез светлого, бурого или грязного цвета. К нарушениям менструальной функции и развитию патологических состояний молочных желез приводит гиперпролактинемия. Повышенная концентрация пролактина вызывает изменение секреции гонадотропинов, что инициирует нарушение созревания фолликуллов и овуляции. На этом фоне и возникает дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на коррекцию баланса половых стероидов, устранение гиперпролактинемии, снятие симптомов психоэмоционального напряжения:

• коррегирующая терапия сопутствующей патологии;

• для нормализации психоэмоционального состояния используют седативные препараты, адаптогены, витамины;

• для нормализации уровня половых гормонов, коррекции менструальной функции, связанной с недостаточностью 2 фазы менструального цикла, купирования предменструального синдрома и симптомов мастодинии используют фитопрепараты на протяжении нескольких месяцев («Циклодинон», «Маммоклам»);

• для нормализации уровня пролактина используют препараты с пролактинингибирующим эффектом («Мастодинон», «Каберголин»).

Масталгия и дискомфорт в молочных железах, связанные с климактерическими нарушениями, могут возникать у женщин и в пре- и постменопаузальном возрасте.В этот период за счет угнетения функции яичников происходят нарушения гормонального баланса за счет повышения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов на фоне резкого снижения продукции эстрогенов.

ЛЕЧЕНИЕ в этих случаях должно быть патогенетическим и основываться на подавлении лютеинизирующего гормона с помощью гормонозаместительной терапии эстрогенами (фитопрепарат «Климадинон») или препаратами, обладающими эстрогеноподобным действием под обязательным (!!!) контролем гормонального профиля.

МАСТОПАТИЯ

Для циклонезависимой дисплазии молочных желез (мастопатии) характерны структурные изменения тканей молочных желез, выявляемые с помощью объективных методов исследования (пальпация, УЗИ, маммография). Характер структурных изменений может быть различным: преобладание железистого компонента (аденоз), фиброзного компонента или кистозного компонента, смешанные формы без преобладания какого-либо элемента тканей молочной железы.

Клиническими проявлениями мастопатии являются болезненные нагрубания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде, выделения из сосков молозивные, серозного, гряно-зеленого или бурого цвета. Боли в молочных железах могут появляться за 2-3 недели до менструации, менее интенсивные, чем при масталгии, носят постоянный характер. При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость, мелкая зернистость, уплотнения и неоднородность структуры железы, неодинаково выраженные в одной или обеих молочных железах. Наиболее часто эти изменения обнаруживаются в верхне-наружных и центральных квадрантах – местах с наиболее развитой железистой тканью. Симптомы и клинические проявления диффузной мастопатии могут быть непостоянными, периодически усиливаться или уменьшаться, но изменения в тканях молочных желез сохраняются вне зависимости от фазы менструального цикла.

Аденоз молочной железы – это разновидность фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента. В ткани железы -гиперплазия ее долек. В клинической картине отмечаются нагрубание и болезненность молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Пальпаторно - уплотнение всей железы или только ее участка. Границы уплотнений плавно переходят на окружающие ткани. На маммограмме -повышенная плотность тканей железы, множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек молочной железы. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу. Аденоз может быть связан с гиперпластическими процессами в яичниках, гиперфункцией щитовидной железы. Заболевание обычно наблюдается у молодых девушек в конце полового созревания, в период гормональной и половой активности, иногда у женщин на начальных сроках беременности как преходящее состояние.

ЛЕЧЕНИЕ.

• У девочек-подростков с железистой (аденоз) формой мастопатии эффективен препарат «Линдинет 20» (КОК). Длительность приема — не менее 6 курсов. По истечении этого срока при купировании симптомов мастопатии и нормализации структуры молочной железы гормональную терапию можно отменить. Рекомендовать продолжение терапии «Линдинет 20» можно при наличии синдрома поликистозных яичников, хронического воспалительного процесса внутренних гениталий, дерматологических проблемах (себорее, угревой болезни), у сексуально активных подростков, т.е. в тех случаях, когда возможна реализация контрацептивных и дополнительных лечебных эффектов КОК.

• Для снижения напряженности и болей в молочных железах назначают:

- одновременный прием мочегонных средств;

- витамины А, Е, С;

- фитотерапию («Мастодинон»);

- прогестерон трансдермально («Прожестожель»).

Фиброаденоз (железисто-фиброзная форма мастопатии)характеризуется разрастанием железистой и соединительной ткани в виде уплотнений неправильной формы, имеющих различную протяженность.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Используются антиэстрогенный, прогестагенный и антиандрогенный эффекты КОК («Линдинет 20», длительность приема — не менее 6 курсов). КОК могут назначаться женщинам в возрасте до 40 лет. Назначать КОК пациенткам старше 40 лет нужно с осторожностью, так как они могут повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, если они назначаются впервые.

• «Прожестожель» (местно на кожу молочной железы в виде геля).

• Витамины для улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов.

• Седативные средства короткими курсами - бромкамфора, настойки валерианы и пустырника, ново-пассит, экстракт пассифлоры.

• Препараты адаптогенового ряда.

• Прогестины (больные в возрасте 25-47 лет).

• Антиэстрогенные препараты («Тамоксифен», »Торимифен» - все возрастные группы).

Фиброзная мастопатия (с преобладанием фиброзного компонента) характеризуется значительным фиброзом стромы железы, уменьшением числа и объема железистых долек, облитерацией протоков. Как изолированное заболевание встречается редко. Эта форма дисгормональной дисплазии может обусловливаться повышенным содержанием андрогенов. На маммограмме – пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Встречается у женщин репродуктивного возраста (до 40 лет).

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные препараты и адаптогены курсами по 1 месяцу - настойки женьшеня, радиолы розовой, элеутерококка, лимонника китайского, экстракт пантокрина.

• Витаминотерапия.

• Для устранения гормонального дисбаланса с учетом данных гормонального профиля корригирующая гормональная терапия.

• Гестагены.

• Антиэстрогены.

• КОК – антиандрогенный эффект.

Кистозная мастопатия (с преобладанием кистозного компонента) характеризуется образованием множественных кистозных полостей, заполненных жидким содержимым. Образование кист связывают с нарушением проходимости молочных протоков вследствие интрадуктального фиброза. Поражение обычно двустороннее. Боли в молочной железах менее интенсивные и непостоянные, усиливающиеся перед менструацией. Пальпируется множество кистозных образований. Могут быть отдельные кисты больших размеров, многокамерные кисты, множественные кисты. Размеры кист от очень мелких (5-6 мм) до крупных (5-6 см). При пальпации из соска появляется коричнево-зеленый секрет. На маммограмме – крупнопетлистый рисунок со множественными просветлениями от 0,3 до 6 см, с четкими контурами.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные средства с одновременным приемом адаптогенов (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского и др.).

• Эффективны настои и отвары лекарственных трав (фитосборы).

• Мочегонные средства с одновременным приемом препаратов калия.

• Ингибиторы секреции пролактина:

- фитопрепарат «Мастодинон»,

- агонисты дофамина: «Бромкриптин» (парлодел), «Каберголин» (достинекс). Агонисты дофамина оправдано назначать больным с лабораторно доказанной гиперпролактинемией у менструирующих больных в возрасте от 28 до 48 лет. Применяют непрерывно или с 10 по 25 день цикла в течение 2-6 месяцев.

• При сопутствующем гипотиреозе используют фитопрепараты с микродозами йода («Маммоклам») курсами по 3 месяца.

Смешанные формы мастопатии встречаются наиболее часто и характеризуются одновременным наличием в молочных железах участков гиперплазии железистой ткани, множественных кистозных полостей, фиброза стромы и изменений млечных протоков без яркого преобладания какого-либо из этих элементов. Пальпаторно определяется «зернистость» тканей молочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные препараты и адаптогены.

• Витамины курсами 1-3 месяца - А, Е, «Аевит», В6, С, поливитаминные препараты.

• Фитопрепараты курсами по 3-6 месяцев – «Мастодинон», «Циклодинон», «Климадинон», климактоплан, ременс.

• Фитосборы.

• Гепатопротекторы курсами по 3 месяца – эслидин, эссенциале, валилив, гепабене, гепастерил, гепатофальк-планте, гептрал, карсил, легалон, лив-52, липофен, метионин, силимарин.

• Препараты с микродозами йода («Маммоклам») для нормализации биосинтеза эстрогенов и прогестерона, баланса тиреоидных гормонов.

• Трансдермальный гель «Прожестожель». Мелкие кисты исчезают благодаря регрессу пролиферативных процессов в эпителии протоков и восстановлении их проходимости.

• Гестагены во 2-й фазе цикла курсами в течение 3-12 циклов – «Депо-провера», «Дуфастон», «Норколут», прегнин, прогестерон.

• Комбинированные оральные контрацептивы («Линдинет 20», «Линдинет 30»).

Нами разработан алгоритм тактики ведения больной с дисгормональными гиперплазиями молочных желез для врачей гинекологов, который четко определяет маршрутизацию пациентки, разграничивает функции гинекологов и онкологов (рис.29).

Рис. 29. Алгоритм тактики ведения больной с дисгормональными дисплазиями молочных желез.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской федерации : Методические рекомендации /В.И.Чиссов, В.В.Старинский, А.С.Мамонтов, Т.В.Данилова : М. : 22с.

2. Антипов М.С., Костенко Т.И. Фиброзно-кистозная мастопатия /М.С.Антипов, Т.И.Костенко //Журнал практического врача акушера-гинеколога. – 2003. - №1. – С.3-6.

3. Ануфриева С.С. Оценка возможностей и эффективности хирургических и консервативных методов лечения дисгормональных гиперплазий молочной железы : автореф. дисс. … канд. мед.аук /С.С.Ануфриева. – Челябинск, 2002. – 24с.

4. Апанасевич В.И. Оптимизация диагностики заболеваний молочной железы : автореф. дисс. …д-ра мед. наук /С.С.Апанасевич. - : Владивосток, 2001. – 55с.

5. Беспалов В.Г. Мастопатия и лекарственный препарат мамоклам : Методическое пособие для врачей. – Спб. : Издательство «ИГРА СВЕТА», 2008. – С.46-51.

6. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез /Л.М.Бурдина//Терапевтический архив. – 1998. – Т.70, №10. – С.37-41.

7. Веснин С.Г., Каплан М.А. Современная микроволновая радиотермометрия молочных желез /Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. – С.116-121.

8. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М. : МИА. – 1997. – 766с.

9. Габуния М.С. Состояние молочных желез при заместительной гормональной терапии /М.С.Габуния, Т.А.Лобова, Л.Г.Егорова, Э.Н.Чепелевская //Акушерство и гинекология. – 2001. - №2. –С.50-53.

10. Гинекология. Национальное руководство /Под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина. – М. : Издательство ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 1088с.

11. Горюшина О.Г. Мастопатия /Под ред. В.Ф.Семиглазова. – СПб. : ООО «Карэ», 2000. – 109с.

12. Демидов С.М. Гормонально-иммунологический статус при пролиферативных дисплазиях молочных желез и способы его коррекции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук . – М., 1991. – 19с.

13. Доброкачественные заболевания молочных желез : Учебное пособие / Н.В.Кулагина, Ю.А.Спесивцев. – Спб. : Издательство СПбМАПО. - 2007. – С. 76-90.

14. Иванова Т.Н. Нарушения репродуктивного здоровья здоровья женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез : автореф. дисс. … канд. мед. наук /Т.Н.Иванова. – М., 2001. – 23с.

15. Ильин А.Б., Цвелев Ю.В., Абашин В.Г. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин: Методические рекомендации. – СПб., 2005. – 44с.

16. Кира Е.Ф., Скрябин О.Н., Цвелев Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрзно-кистозной мастопатии : Методическое пособие для врачей. – СПб. : ВМА. – 1999. – 32с.

17. Климачева Т.Б. Диффузная мастопатия и гормональная контрацепция / Т.Б. Климачева Т.Б., Л.А.Чурилова //Маммолог. – 2005. - №3 2005. – С.40.

18. Летягин В.П., Высоцкая Н.В., Легков А.А. и соавт. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. – М. : Рондо. – 1997.- 287с.

19. Манушарова Р.А. Применение прожестожеля при лечении диффузной фиброзно-кистозной мастопатии /Р.А.Манушарова, Э.И.Черкезова //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. –Т.4. - №5. – С.78-80.

20. Мустафин Ч.К., Кузнецова С.В. Диета и витаминотерапия в комплексном лечении мастопатии /Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. – С.161-164.

21. Прилепская В.Н., ШвецоваО.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии / В.Н.Прилепская, О.Б.Швецова //Гинеколог. – 2005. - №4. – С. 96-107.

22. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочых желез: принципы терапии //Маммолог. – 2005. - №4. С.19-25.

23. Рожкова Н.И., Мазо М.Л. Интервенционные технологии в клинической маммологии //Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. – С.109-110.

24. Рожкова Н.И., Бурдина Л.М. Комплексное аллопатическое и гомеопатическое лечение мастопатий /Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. – С.148-152.

25. Рожкова Н.И., Кочетова Г.П.. Техническое оснащение вакуумной аспирационной биопсии молочной железы под рентгеновским и ультразвуковым контролем /Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. – С.154-155.

26. Серова О.Ф. Факторы рискаразвития фиброзно-кистозной мастопатии в репродуктивном возрасте и современные подходы к ее лечению /О.Ф.Серова, Е.Г.Антонова //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. - №4. – С.75-79.

27. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа //Акушерство и гинекология. – 2000. – Т.2. - №5. – С 133-136.

28. Тагиева Т.Т. Применение мастодинона у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией / Т.Т. Тагиева, Л.И. Волобуев // Маммолог. – 2005. - №2. – С. 15-20.

29. Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная болезнь / Т.Т. Тагиева, Л.И. Волобуев //Маммолог. – 2005. - №5. – С.4-8.

30. Тагиева Т.Г. Фиброзно-кистозная мастопатия //Гинекология. – 2005. – Т.7. - №3. –С.141-144.

31. ТитовА.М., СкочинецС.Е. Натуральные природные препараты в профилактике и комплексной терапии заболеваний молочных желез /А.М.Титов, С.Е.Скочинец //Маммолог. – 2005. - №2. – С. 27-28.

32. Тихомиров А.Л. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией /А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин //Маммолог. – 2005. - №6. – С.32-36.

33. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология : учебник для студентов медицинских институтов. – М. : Медицина, 1992. – 400с.

34. Физиология и патология молочных желез в практике акушера-гинеколога /Руководство для врачей под ред. О.С.Филиппова - М. : – 2005. – 45с.

35. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Новые технологии в диагностике и консервативном лечении кист молочной железы /Маммология . – 1998. - №4. – С.9-17.

36. Хасханова Л.Х. Мастопатия и гинекологические заболевания /Л.Х.Хасанова, М.И.Поддубный, Т.Д.Гуриев //Акушерство и гинекология. – 1998. - №1. – С.57-61.

37. Школьник Л.Д., ПанфиловС.А.. Тонкие особенности ультрозвуковой структуры молочной железы здоровых женщин и у больных с доброкачественными заболеваниями /Маммология. – 1998. - №4. – С.19-26.

38. Чистяков С.С. Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни молочных желез. //Доброкачественные заболевания молочных желез. Клинические лекции. По материалам школы «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения заболеваний молочных желез» – М. : «АдамантЪ». – 2006. – С. 54-72.

39. Чистяков С.С. Фиброзно-кистозная болезнь и доброкачественные опухоли молочных желез //Клиническая маммология. Современное состояние проблемы/ Под ред. Е.Б.Камповой - Полевой, С.С.Чистякова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С.117-143.