Клиническая характеристика стабильной и нестабильной стенокардии

Дестабилизация течения Ст может быть не только первично обусловленной (из-за пристеночного тромбоза коронарной артерии), но и вторичной вследствие ухудшения субэндокардиального кровообращения, из-за повышения конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ или усиления ХНК.

Классификация нестабильной стенокардии
(E. Braunwald, 1989)

По выраженности клинических проявлений:

1 класс: больные со вновь возникающей Ст (менее 2 месяцев) или прогрессирующей Ст, с тяжелыми и частыми (более 3 раз в день) ангинозными приступами или прогрессированием Ст (увеличивается частота, сила и длительность приступа, снижается ТФН). В покое Ст нет.

2 класс: больные с подострой Ст покоя - один или несколько ангинозных приступов в покое, в течение последнего месяца, но не за последние 48 часов.

3 класс: больные с острой Ст покоя - с одним (или большим количеством) приступов в покое, в течение последних 48 часов.

По условиям возникновения:

Класс А - вторичная НСт, из-за наличия факторов, усугубляющих ишемию миокарда (повышающих потребление кислорода миокардом или снижающих доставку кислорода) - анемия, высокая лихорадка и неконтролируемая АГ, тахиаритмии, тиреотоксикоз, ХОЗЛ с выраженной ДН, эмоциональный стресс и др;

Класс В - первичная НСт: развивается у больных без наличия внесердечных факторов, усиливающих ишемию миокарда.

Класс С - постинфарктная НСт (возникает в первые 2 недели ИМ).

Врачам часто приходится дифференцировать НСт от мелкоочагового ИМ. Так, для НСт характерны: преходящие изменения ST в период приступа и некоторое повышение ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин), но не более, чем на 50% от нормы (то есть, не до уровня, характерного для ИМ).

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) (синонимы - бессимптомная, “немая”) отражает преходящее нарушение перфузии миокарда, его метаболизма, функции или электрической активности, которое не сопровождается приступом Ст или его эквивалентом. БИМ встречается у 20% больных ИБС. У ряда больных стабильной Ст напряжения (особенно НСт) до 50% эпизодов ишемии миокарда могут быть безболевыми. Согласно норвежским исследованиям, 4% здоровых мужчин в возрасте 40-50 лет имели БИМ. Механизм развития БИМ может быть аналогичным Ст напряжения (из-за неадекватной ФН) или спонтанной (коронарная вазоконстрикция вне связи с ФН), или быть обусловленным изменением порога болевой чувствительности. У этих больных нет болей в сердце, но при Холтеровском мониторировании выявляются эпизоды преходящей (обратимой) ишемии миокарда. Выделяют три группы больных БИМ:

- с доказанным гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, но без приступов Ст;

- перенесших ИМ, но не имеющих приступы Ст;

- имеющие типичные проявления Ст.

Больные с БИМ не обращаются за медицинской помощью (так как нет болей в сердце при ФН) и поэтому подвержены высокому риску развития ИМ, ВКС или опасным нарушениям ритма и проводимости. Диагностируют БИМ с помощью ВЭП (у лиц молодого возраста без изменений на ЭКГ) или Холтеровского мониторирования. По течению БИМ может быть: с относительно доброкачественным, длительным течением и осложняться ИМ или нарушениями ритма (опасными и не опасными). Прогностически неблагоприятными считаются случаи, при которых суммарная суточная продолжительность ишемии миокарда превышает 60 мин, а степень депрессии ST - 3 мм и более.

Лечение стенокардии:

- ближайшая цель - стабилизация атеросклеротической бляшки, устранение симптомов ишемии;

- отдаленная цель - улучшение прогноза Ст и качества жизни больных. Так, 2/3 больных Ст в США указывают на плохое качество жизни (на фоне лечения были приступы болей).

Общие мероприятия(они могут стойко стабилизировать течение Ст и остановить прогрессирование атеросклероза): устранение факторов риска ИБС, особенно у лиц с нормальной функцией ЛЖ и поражением только одной коронарной артерии (выявляют у 40% больных Ст de novo) - прежде всего коррекция питания и липидного спектра крови (снижают уровень ЛПНП до 2,6 мМ/л путем приема статинов), отказ от курения, контроль АД, достаточная двигательная активность и рациональное трудоустройство (важно сделать ВЭП для определения уровня ФН, вызывающего приступ), лечение сопутствующих заболеваний.

Задачи медикаментозной терапии:

- быстрое и полное купирование ангинозного приступа и его предупреждение;

- усиление переносимости ишемии клетками миокарда.

- повышение доставки крови к миокарду (путем уменьшения коронарного сопротивления, улучшения коллатерального кровообращения) и уменьшение потребления миокардом кислорода (путем снижения ЧСС и напряжения стенки ЛЖ);

- предотвращение атеросклероза и тромбоза коронарных артерий.

При лечении необходимо учитывать течение Ст (чем короче время ишемии, тем меньше последствия), которое детерминировано степенью сужения коронарной артерии и степенью дисфункции ЛЖ.

1. Антиангинальные средства(это - главное), имеются три группы, которые применяют как в виде монотерапии, так и в комбинациях:

- нитраты (быстрого и длительного действия): нитроглицерин, изосорбит динитрат, кардикет, изокет;

- b-блокаторы: неселективные (пропранол) и селективные (атенолол, метопролол);

- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин).

2. Антиагреганты(аспирин в малой дозе, тиклид или трентал).

3. Корректоры энергетического обмена миокарда (предуктал, милдронат).

4. Хирургическое лечение Ст (АКШ, баллонная дилатация коронарных артерий).

Нитраты:

- быстрого действияиспользуются для купирования приступа Ст. Так, при его возникновении больной должен сразу же прекратить ФН, принять сублингвально 1 таблетку нитроглицерина либо 5-10 капель Вотчала на таблетке валидола под язык (капли Вотчала - это 1% раствор нитроглицерина на спирту со спиртовым раствором ментола). Для купирования приступа (особенно у пожилых больных с сосудистым паркинсонизмом) удобнее аэрозольные ингаляции нитроглицерина: нитроглицерин-спрей, изокет-спрей (1-3 ингаляции с интервалом 30 секунд). В сублингвальных и аэрозольных формах нитроглицерин начинает действовать через 1 мин, пик действия - 2 мин, оно сохраняется до 20 мин. При плохой переносимости нитратов (резкое снижение АД, появление обмороков) применяют сублингвально молсидомин (корватон) по 0,002;

- длительного действияприменяются для профилактики приступов - изосорбида динитрат (по 20-60 мг 2 р/д, в 8 и 17 ч); изосорбид-5-мононитрат = 5-мономак по 20 мг 2 р/д (ретардная форма 60 мг, 1 р/д в 7 ч утра), кардикет, тринитролонг. Эффект проявляется через 1 ч, длительность действия около 4-6 ч. Малоэффективные формы нитратов - нитронг, сустак форте. Похожее действие оказывает молсидамин (корватон), его достоинство - нет привыкания.

Критериями эффективности нитратов являются: рост ЧСС на 7-10 в мин; снижение САД на 10-15% от исходного; снижение частоты приступов Ст и увеличение ТФН.

Механизмы действия нитратов:

- являясь донаторами молекулы NO, расслабляют тонус коронарных сосудов (их гладкие мышцы), снижается спазм. На этом фоне повышается доставка кислорода в ишемизированный миокард, тем самым повышается его сократимость;

- уменьшают преднагрузку (венозный возрат к сердцу) и постнагрузку (снижается сопротивление изгнанию крови) на миокард;

- снижают напряжение стенки ЛЖ (за счет снижение притока крови в полость ЛЖ).

Побочные действия нитратов:

- резкая головная боль, головокружение, шум в ушах и голове. Все это - не основание для замены нитроглицерина менее действенными препаратами. Эти ощущения кратковременны, не угрожают жизни больного, позднее больные привыкают к нитроглицерину. Чтобы уменьшить побочные эффекты, необходимо комбинировать нитроглицерин с валидолом (ментолом);

- тахикардия (ее корригируют b-АБ);

- тошнота, рвота;

- снижение АД более, чем на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (при в/в введении больших доз нитратов, действующих и на артериальное русло);

- синдром отмены и привыкания (толерантности) к нитратам, развивающийся при стандартном приеме препарата (по 1 табл. 3 р/д). Больному для получения адекватного эффекта необходимо постепенно повышать дозы лекарства и кратность его приема. Поэтому лечение нитратами должно быть прерывистым. Так, если безнитратный период превышает 8-10 ч, то толерантности обычно не развивается. Поэтому применяют схемы лечения Ст ФК_1-2 “по потребности”, когда пик концентрации лекарства совпадает с максимумом ФН. Например, если больной в 8 ч утра идет на работу, то прием нитратов должен быть за 1 ч до предполагаемой нагрузки (то есть, в 7 ч утра).

Противопоказания к приему нитратов:

- аллергические реакции на них;

- ОЛЖН с низким КДД в ЛЖ;

- ИМ ПЖ;

- повышение внутричерепного давления;

- острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инсульт;

- низкое АД (САД менее 100 мм рт. ст.; ДАД менее 60 мм рт. ст.) и шок;

- тяжелые стенозы аортального и митрального клапанов сердца.

У нитратов, в отличие от антагонистов кальция (АК) и b-адреноблока-торов, меньше противопоказаний, поэтому нитраты являются основой для комбинированной терапии Ст.

b-адреноблокаторы (b-АБ) -блокируют действие норадреналина (выделяющегося из нервных окончаний) на b_1-2-адренорецепторы (в сердце и бронхолегочной ткани); замедляют функцию синусового узла (СУ) и проводимость (снижают ЧСС); снижают напряжение стенки миокарда и тормозят активность b₁-рецепторов в сердце при ФН. Все это предотвращает последующую тахикардию и повышение УОС (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты), приводя к снижению потребления кислорода миокардом. b-АБ делятся на: селективные, действующие на b₁-рецепторы с внутренней симпатической активностью (ВСА) - ацебутол, без нее (атенолол), и неселективные, оказывающие больший клинический эффект (с ВСА - тразикор; без ВСА - пропранолол). Назначают пропранолол обычно при Ст от ФН (или у лиц со Ст, после перенесенного ИМ), вначале в малых дозах, по 20 мг 3 р/д, потом дозу повышают под контролем ЧСС. В покое ЧСС должна равняться 50-60 в мин, если ЧСС превышает 70 в мин, то доза недостаточна.

Критерии эффективности b-АБ: снижение ЧСС на 10-15 в мин, приступов Ст и рост ТФН. b-АБ назначают на длительный период, так как они повышают сроки жизни (чем длительнее их применяют, тем больше сроки жизни). b-АБ хорошо сочетаются с нитратами - назначают в меньших дозах, но с большим эффектом. b-АБ должны отменяться плавно (в течение 3-10 дней), так как быстрая отмена вызывает обратный эффект (“синдром отмены”), с ухудшением течения Ст.

Противопоказания к приему b-АБ:

- бронхоспазм (БА, ХОЗЛ);

- СССУ;

- А-В блокада 2-3 степени;

- брадикардия;

- выраженная слабость сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%), - здесь лучше назначать нитраты.

Антагонисты кальция (АК)по механизму действия занимают промежуточное положение между нитратами и b-АБ. АК замедляют ток ионов кальция внутрь клетки, приводят к: вазодилатации коронарных артерий (особенно в зоне ишемии) и последующему улучшению кровоснабжения миокарда; снижению ЧСС и сократимости миокарда (верапамил, дилтиазем), уменьшению пост- и преднагрузки на миокард; улучшению расслабления миокарда в диастолу. Таким образом, АК облегчают работу сердца и уменьшают потребление им кислорода. АК особенно эффективны при: спонтанной Ст Принцметала (в основе которой лежит спазм коронарных артерий), комбинации Ст с АГ, аритмиями (АК действуют “сразу на две болезни”) или при наличии ХОЗЛ, БА (где b-АБ противопоказаны).

АК подразделяют на 3 класса:

- верапамил (1 поколение) - действует преимущественно на сердце: снижает его автоматизм, ЧСС, скорость проведения импульса. Назначают обычно по 80 мг 3 р/д.

- нифедипин (1 поколение) - действует преимущественно на тонус сосудов, вызывая их дилатацию и снижение АД. Нифедипин в лечении СТ не применяют, но назначают препараты 2 поколения нифедипина - амлодипин (норвакс), имеющий меньше побочных эффектов, связанных с вазодилатацией и активацией САС.

- дилтиазем (по 30 мг 3 р/д) обладает промежуточным действием на сосуды и на сердце. Критерии эффективности верапамила, дилтиазема те же, что и у b-АБ.

При Ст и ФК₁ проводят лечение дислипидемии, эпизодически необходим прием нитроглицерина, назначают длительно аспирин в малых дозах и дозированную (без перегрузок) ФН, которая стимулирует развитие коллатерального коронарного кровотока.

Монотерапия Ст с ФК₂ проводится: нитратами длительного действия,
b-АБ или АК. При неэффективности монотерапии идут на комбинацию двух лекарств (нитраты+b-АБ; нитраты+верапамил; b-АБ+дилтиазем). Так, сочетание нитратов с b-АБ предпочтительнее у молодах больных при комбинации СТ с АГ или при повышения тонуса симпатической нервной системы. У пожилых больных с фоновой АГ, СПТ, желудочковыми ЭС (обусловленными ишемией миокарда) используют сочетание нитратов с АК. В резистентных случаях используют комбинацию трех препаратов (нитраты+b-АБ +АК).

Антиагреганты(улучшающие микроциркуляцию) назначают пожизненно, дополнительно всем больным со стабильной Ст, начиная с ФК₂ : аспирин в малой дозе - 75-100 мг/д после еды, независимо от времени суток или тиклид (по 0,25 г 2 р/д) с целью уменьшения риска развития тромбоза коронарной артерии.

Метаболики(милдронат, предуктал по 1 табл. 3 р/д), которые улучшают переносимость ишемии (задерживая анаэробный гликолиз и поддерживая образование АТФ). Так, показано, что комбинация предуктал+b-АБ при Ст оказывает лучший клинический эффект, чем b-АБ + нитраты.

Хирургическое лечениепроводится в тех случаях, когда лекарства малоэффективны и не обеспечивают необходимого качества жизни. Проводят: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий со стентированием (пружинка препятствует спазму коронарной артерии), лазерную ангиопластику коронарных артерий (удаление бляшки энергией лазера), внутрипросветную коронарную атерэктомию (удаление бляшки с помощью специального атерэктомического катетера); непрямую реваскуляризацию миокарда (наложение анастомоза между аортой коронарной веной; лазерную тунелизацию миокарда (с помощью лазера в миокарде делают многочисленные туннели, по которым идет в последующем кровь к ишемизированным участкам сердца. Эти процедуры помогают устранить симптомы Ст и повысить продолжительность жизни больного.

Первичная профилактика Ст (снижающая частоту ИБС) - здоровый образ жизни, отказ от воздействия факторов риска (курения, коррекция АГ, избыточного веса и гиподинамии).

Вторичная профилактика ИБС:

- немедикаментозная (нормализация образа жизни, отказ от действия факторов риска, рациональная физическая активность);

- лекарственная (b-АБ и контроль АГ);

- хирургическая (АКШ).

Принципы лечения нестабильной стенокардии(похожи на таковые при ИМ):

- строгий постельный режим при продолжительных болях;

- купирование болевого синдрома (он оказывает широкое патологическое воздействие на организм) - если нет эффекта от повторного приема нитроглицерина и у врача имеются препараты для нейролепанальгезии (НЛА), то лучше провести ее (в/в, медленно фентанил 1 мл 0,005% + дропперидол 2 мл 0,25% в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, под контролем АД). Можно использовать и ненаркотические анальгетики (в/в, струйно анальгин 4-6 мл 50% или баралгин 5-10 мл в комбинации с седуксеном 2 мл 5% или димедролом 2 мл 1%). При интенсивном ангинозном приступе вводят в/в наркотики (промедол или морфин);

- улучшение коронарного кровотока - в/в, капельно изокет (0,1% раствор; 40 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) или нитроглицерин (1% раствор, 40 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, со скоростью 10-20 мкг/мин) до прекращения ангинозных приступов (под контролем АД; не должно ниже 100 мм рт. ст.). Позднее назначают нитраты внутрь (нитросорбид по 10-20 мг 4-6 р/д).

- для повышения эффективности нитратов назначают b-АБ (но не при ФВЛЖ, менее 30% и не на фоне приступов КА), которые снижают действие тригеров, вызывающих разрыв атеросклеротической бляшки - обзидан в/в, а лучше - внутрь (в суточной дозе 400 мг, в 4 приема). При НСт с вазоспастическим компонентом, на фоне высокой АГ или при противопоказаниях к b-АБ, назначают АК - верапамил или дилтиазем (в\в, а потом внутрь). Использование нифедипина при нестабильной Ст противопоказано.

- для улучшения микроциркуляции сразу назначают аспирин в высокой суточной дозе (250-325 мг разжевывая) и гепарин (в/в или п/к в суточной дозе 20-40000 ед.); эффективнее низкомолекулярные гепарины - фраксипарин, обладающий большим антиагрегационным действием на тромбоциты. Особенно показано введение гепарина при спонтанной Ст или при повторных продолжительных приступах на фоне изменения ST, T (у больного имеется тромб, незакупоривающий полностью коронарную артерию). Сочетанное применение гепарина с большими дозами аспирина на 80% уменьшает риск развития у этих ИМ;

- если у больного имеется длительный (более 48 ч) приступ Ст, рефрактерной к в/в введению нитроглицерина и гепарина, то проводят в/в тромболизис.