Дифференциальная диагностика хронических болей в сердце

1. Коронарогенные: стабильная и нестабильная Ст с типичной (атипичной) симптоматикой.

2. Некоронарогенные: перикардиты, пороки сердца, пролабирование митрального клапана (ПМК), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), миокардиодистрофии (чаще климактерическая и алкогольная).

3. Болезни легких и плевры: “сухой” или парапневмонический плевриты, рак легких, ТЭЛА.

4. Болезни ЖКТ:диафрагмальная грыжа, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, калькулезный холецистит (“рефлекторная Ст”), острый панкреатит.

5. Заболевания позвоночника, мышц, нервов грудной клетки: остеохндроз позвоночника с корешковым синдромом, опоясывающий лишай, межреберная невралгия, синдром передней грудной стенки и др.

В целом, псевдокардиалгии не связаны с ФН, не имеют типичной локализации (как при Ст), нередко обусловлены определенной позой, прием нитроглицерина не устраняет боль. При Ст боли (или неприятные ощущения) могут возникать в любом месте (от нижней челюсти до эпигастральной области), на высоте ФН; боли кратковременны и быстро купируются приемом нитроглицерина. У пожилых больных нередко сочетаются Ст с некоронарогенной кардиалгией (например, с шейным остеохондрозом с корешковым синдромом).

Нестабильная Ст (НСт)как сложная форма ИБС,отражает наиболее тяжелый период течения ИБС (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности - снижается ТФН (ограничиваются возможности активной жизни) и эффективность антиангинальной терапии, усиливаются и учащаются приступы Ст, появляются новые клинические признаки (нарушения ритма, сердечная недостаточность) (табл.1). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Синдром НСт располагается между стабильной Ст и ИМ. Обычно НСт длится не более недели и чаще, чем стабильная Ст, завершается развитием ИМ или ВКС. Факторы риска НСт: пожилой возраст, изменения ST в период поступления в стационар, рецидив болей в грудной клетке на фоне проводимого лечения.

Основные причины НСт: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва интимы нестабильной атеросклеротической бляшки (появляются дефекты ее поверхности) с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (с возможностью микроэмболизации мелких ветвей фрагментами нестабильного тромба) и спазм коронарной артерии. На ЭКГ обычно выявляют преходящие повышение, снижение ST и инверсию Т. Иногда эти изменения сохраняются несколько часов и даже дней. Поэтому важно определять в динамике ферменты сыворотки крови
(МВ-КФК, КФК, АСТ, АЛТ), чтобы отличить нестабильную Ст от субэндокардиального ИМ без Q.

Таблица 1.