Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии

1. Оценка липидного спектра крови и наличия СД (явного или скрытого).

2. ЭКГ в период приступа и межприступный период (особенно у пожилых больных). ЭКГ в покое малоинформативно (за исключением случаев выраженного коронаросклероза), в 50% случаев нет изменений, даже при тяжелой Ст. На обычной ЭКГ можно выявить: перенесенный ранее ИМ по наличию патологического Q (у 7% больных он может полностью исчезать со временем), ГЛЖ, блокады ножек пучка Гиса, удлинение QT, предсердные ЭС. В период приступа Ст не всегда отмечаются: повышение, снижение (чаще) интервала ST от изолинии или появление коронарного (отрицательного) зубца Т. После приступа изменения ST и T обычно исчезают. Изменения ST, T малоспецифичны - “псевдоишемия” может встречаться при воспалительных и дистрофических процессах в миокарде. Более ценно Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (позволяет выявить эпизоды ишемии, в том числе и безболевой).

3. ВЭП - более ценное обследование (чувствительность - 68%, специфичность - 77%). Запись ЭКГ проводят в динамике, на фоне ступенчато возрастающей ФН, выполняемой на велоэргометре. Под влиянием ФН постепенно возрастает работа миокарда и его потребность в кислороде. В этих условиях можно выявить преходящую ишемию миокарда. При положительной ВЭП стенозирующий атеросклероз коронарной артерии имеется у 80% больных. Показания к проведению ВЭП: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке, нечеткая ЭКГ картина, уточнение ФК Ст, определение ТФН. Противопоказания к проведению ВЭП: ИМ с давностью менее 2 недель; все виды нестабильной Ст; выраженная ХНК (НК_2Б) и ДН (2-3 ст); АГ с АД более 200/120 мм рт ст.; аритмии сердца и блокады, за исключением единичной ЭС и А-В блокады 1-й степени; заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебиты, перемежающая хромота); острые инфекционные заболевания с лихорадкой; поражения опорно-двигательного аппарата; ОНМК в анамнезе и изменения ЭКГ в покое (снижение ST от изолинии более 1 мм). Критерии положительной ВЭП: появление клинических симптомов (ангинозного приступа или явной одышки, удушья или усталости и снижения АД) во время проведения теста или в восстановительном периоде; ишемическое смещение сегмента ST вниз или вверх на 1-2 см и более; в меньшей степени информативны отрицательный Т или снижение вольтажа зубца R.

4. Чрезпищеводная электростимуляция левого предсердия(ЧПЭС) - более безопасна, чем ВЭП. Лежащему больному навязывают ступенчатое повышение ЧСС (тем самым возрастает потребление миокадом кислорода) и выявляют ишемию миокарда.

5. Селективная коронароангиография - “золотой” стандарт диагностики. Проводится по строгим показаниям, когда ее результаты могут оказать влияние на тактику лечения больного: упорные боли у молодых пациентов, у которых данные ВЭП и ЧПЭС сомнительны; тяжелые желудочковые аритмии; тяжелая Ст и отсутствие эффекта от лекарственной терапии; выявление степени стенозирования коронарных артерий. Коронарографию обычно делают перед АКШ, для уточнения способа и объема операции.

6. Фармакологические пробы:

- дипиридомоловая (в/в 0,75 мг/кг). Проба основана на способности препарата вызывать тахикардию, феномен межкоронарного обкрадывания и тем самым провоцировать ангинозный приступ и ишемию на ЭКГ.

- холодовая - опускают кисть в сосуд с холодной водой со льдом. Проба положительна, если появляются приступ Ст или ишемические изменения ST. Чаще этой пробой выявляют склонность коронарных артерий к спазму.

7. Эхокардиография (выявляются участки акинезии или гипокинезии в ишемизированных зонах миокарда; оценивается ГЛЖ, ФВЛЖ и исключаются другие причины симптомов (ревмопороки). Часто проводят стресс-ЭхоКГ с фармакологической стимуляцией (добутамином или дипиридамолом).

8. Радионуклидная сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием (выявляют зоны миокарда со сниженным накоплением препарата).