Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Целью диагностических мероприятий является выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений, а так же параметров заболевания, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения. Кроме этого, в ходе диагностического процесса приходится проводить дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболеваниями предстательной железы проявляющимися симптомами нижних мочевых путей.
1. Клиническая диагностика:· Жалобы и анамнез: измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35–балльной шкале (IPSS); оценка качества жизни по 6–балльной шкале (QOL);· Пальцевое ректальное исследование простаты· Пальпация мочевого пузыря· Определение остаточной мочиСбор анамнеза. Часто симптомы заболевания умеренно выражены, возникают и нарастают постепенно, больной в ряде случаев привыкает к ним и воспринимает как изменения, связанные с возрастом. Больной расскажет доктору, что мочится нормально, но на уточняющий вопрос «сколько раз вы встаете помочиться за ночь?» может ответить, что 4-5 раз. Очень часто больные не придают должного значения такому грозному симптому, как гематурия, особенно, если эпизоды последней были единичными. Поэтому врач должен не только выслушать больного, но и целенаправленно его расспросить. Заполнение дневника мочеиспусканий и международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS) облегчает опрос и позволяет оценить симптомы заболевания количественно. Последняя представляет собой набор вопросов для пациента с возможными вариантами ответов. Каждому ответу присваивается определенное количество баллов. Все баллы суммируются и их сумма служит количественной оценкой симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS)
| Нет | Реже, чем 1 раз из 5 случаев | Менee чем в половине случаев | Примерно в половине случаев | Более половины случаев | Почти всегда | ||
| 1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания''? | |||||||
| 2. В течение последнего месяца как часто у Вас была потребность помочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? | |||||||
| 3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами? | |||||||
| 4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания? | |||||||
| 5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи? | |||||||
| 6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание? | |||||||
| Нет | 1 раз | 2 раза | 3 раза | 4 раза | 5 или более раз | ||
| 7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились спать, и кончая временем, когда Вы вставали утром? | |||||||
| Суммарный балл IPSS= | |||||||
| Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания (QOL) | |||||||
| 8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни'' | Очень хорошо 0 | Хорошо 1 | Удовлетворительно 2 | Смешанное чувство 3 | Неудовлетворительно 4 | Плохо 5 | Ужасно 6 |
| Индекс оценки качества жизни QOL= |
Суммарный балл документируется следующим образом: S 0-35; L 0-6. При этом выраженность симптомов при I-PSS 0-7 расценивается как незначительная, при 8-19 как умеренная, а при значениях от 20 до 35 как выраженная.
Ректальное пальцевое исследование позволяет определить размеры предстательной железы, оценить ее консистенцию, которая должна быть гладкой, эластичной, безболезненность, сглаженность междолевой бороздки, четкость контуров железы и свободную окружающую клетчатку.
Для проведения исследования должна использоваться резиновая перчатка. Перед введением указательный палец обильно смазывается вазелином. Введение пальца через сфинктер анального отверстия должно проводиться очень медленно, аккуратно. Необходимо оценить следующие параметры состояния железы: однородность, размер, форму, выбухание в просвет кишки, консистенцию, болезненность.
Пальпаторно размеры предстательной железы в норме достаточно сильно варьируют от крайне малых при атрофических явлениях или "глубоком" расположении железы до очень крупной, значительно выступающей в просвет прямой кишки. Железа, как правило, представляет собой симметричное, округлое выпуклое образование с бороздкой, делящей ее на правую и левую доли. Серединная бороздка может быть выражена значительно или практически совсем отсутствовать. Выбухание в просвет прямой кишки у обеих долей также должно быть симметричным в виде двух умеренно выраженных бугорков, слегка разделенных бороздкой. Консистенция железы при пальцевом исследовании в норме - плотно-эластическая. При атонии или атрофии железа дряблая, тестообразной консистенции. Плотной и, даже, деревянистой консистенции железа становится при доброкачественной гиперплазии, опухолях, кистах, абсцессах или при выраженных склеротических процессах (уплотнение стромы и рубцевание паренхиматозной ткани). После проведенного массажа железа становится более мягкой, иногда даже дряблой, что говорит о нормальной эвакуации содержимого в просвет мочеиспускательного канала. Наличие пальпируемых образований может быть связано не только с состоянием простаты, но и с прямой кишкой, соединительно-тканной прослойкой между ними, а также капсулой железы. Смещение этих образований при перемещении пальца относительно стенки прямой кишки позволит уточнить их локализацию. Размеры, форма и плотность этих образований могут быть различными.
В результате пальпации наиболее часто выявляются следующие признаки заболеваний предстательной железы:
1.Симметричное увеличение обеих долей предстательной железы с сохранением тугоэластической консистенции, признак, характерный для доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
2.Ассиметричная предстательная железа.
3. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.
4. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.
Последние три признака характерны для рака предстательной железы, поэтому их наличие требует дальнейшего целенаправленного обследования. Кроме того, при пальцевом ректальном исследовании нередко определяются камни предстательной железы, флеболиты стенки прямой кишки, полипы или рак прямой кишки, болезненность предстательной железы, характерная для простатита.
Любые сомнения относительно состояния предстательной железы и зоны малого таза, возникшие при проведении ПРИ должны обязательно уточняться или исключаться дополнительными методами исследования.
Пальпация мочевого пузыря –мочевой пузырь можно легко пропальпировать при острой задержке мочеиспускания или при наличии значительного количества остаточной мочи.
Определение остаточной мочи– может выполняться путем катетеризации мочевого пузыря сразу после мочеиспускания. Данный тест позволяет определить стадию клинического течения заболевания. Отсутствие остаточной мочи (полное опорожнение мочевого пузыря) говорит о первой стадии заболевания, наличие остаточной мочи (неполное опорожнение мочевого пузыря) – о второй стадии. При наличии неинвазивных методов определения остаточной мочи (УЗИ, РРГ) предпочтение должно быть отдано им. 2. Лабораторная диагностикау больных ДГПЖ сводятся к выполнению исследований, позволяющих выявить рак предстательной железы, воспалительные осложнения, почечную недостаточность, изменения в системе свертывания крови. Наиболее часто применяется:· Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови.· Исследование секрета предстательной железы.· Биохимическое исследование крови· Клинический анализ крови Простатический специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. Концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы — не более 4 нг/мл. Повышение уровня ПСА в крови вызвано повреждением одного или более барьеров в ткани железы, отделяющих выводные протоки предстательной железы от кровеносных капиляров: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров.Поскольку ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:
- рак предстательной железы
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- наличие воспаления в предстательной железе
В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 20% от общего количества ПСА. Большая часть простатического специфического антигена, доступная для лабораторного определения, находится в комплексе с антихимотрипсином. Под понятием «общий ПСА» подразумевается сумма концентраций свободного ПСА и ПСА, связанного с антихимотрипсином. Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования с целью исключения рака простаты. При высоком уровне общего ПСА в обязательном порядке должна проводиться биопсия предстательной железы.
При пограничных значениях общего ПСА имеют большую диагностическую ценность следующие показатели:
Показатель плотности ПСА. На уровень ПСА крови оказывает влияние объем предстательной железы. Что бы исключить это влияние, определяется индекс плотности ПСА, равный уровню общего ПСА, деленному на объем предстательной железы, определяемый при трансректальном ультразвуковом исследовании. Значение индекса плотности ПСА не должно превышать 0,15 нг/мл/см3. Большее значение индекса плотности ПСА является показанием к выполнению биопсии предстательной железы. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя индекса плотности ПСА со временем требует проведения повторной биопсии.
Скорость прироста ПСА. Оценка скорости изменения ПСА со временем является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Показатель прироста ПСА >=0,75 нг/мл/год очень характерен для рака простаты.
Соотношение уровней свободного и общего ПСА.Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы и уменьшает количество необходимых биопсий. Для мужчин, у которых соотношение свободного и связанного ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении соотношения свободного и связанного ПСА более 15% риск наличия рака предстательной железы низок, поэтому биопсия простаты может не выполняться.
Исследование секрета предстательной железы.Развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к сдавлению выводных протоков ацинусов ухудшению их опорожнения, что способствует развитию воспаления. Для исключения или подтверждения хронического воспаления предстательной железы проводится исследование простатического секрета. Основным критерием в оценке препарата является соотношение лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8-10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше, а если процесс принимает затяжное течение, то количество лецитиновых зерен уменьшается.
Биохимическое исследование кровипроводится для выявления гиперазотемии и хронической почечной недостаточности. С целью определения почечной недостаточности может быть так же выполнена проба Зимницкого и Реберга-Тареева.
Клинический анализ кровиможет указывать на наличие воспалительных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы – орхита, эпидидимита, пиелонефрита, уросепсиса.
3.Ультразвуковая диагностика:
Трансбдоминальная эхография представляет крайне необходимую информацию о состоянии почек и ВМП, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений ЧЛС, сопутствующих урологических заболеваниях.Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для установления стадии заболевания и определения показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Показатель определения объема остаточной мочи заносится в медицинскую документацию.Трансректальная эхография дает возможность оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров объема, отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, изучить характер эхоструктуры, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза предстательной железы или шейки мочевого пузыря.
3. Рентгенологическая диагностика:Рентгенологическое исследование органов мочевой системы начинаются с обзорного снимка. При этом можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря.Экскреторная урография позволяет уточнить состояние верхних мочевых путей, степень расширения полостной системы почки и мочеточников. На нисходящей цистограмме при ДГПЖ определяется дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, могут визуализироваться дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря.В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов может наблюдаться характерный рентгеновский симптом "рыболовных крючков".
Показания к экскреторной урографии:- инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
- гематурия макроскопическая или микроскопическая;
- мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе;
- наличие предшествующих хирургических операций на мочеполовых путях;
- ретенционные изменения со стороны ВМП, дивертикулы и конкременты в мочевом пузыре, обнаруженные при УЗИ;
- подготовка больного к хирургическому лечению.
Рентгеновская компьютерная томография имеет важное значение при дифференциации ДГПЖ и рака, позволяет получить сведения о распространении злокачественного процесса за пределы капсулы и судить о вовлечении региональных лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография позволяет определить морфологическую структуру предстательной железы и стромально-эпителиального соотношения.
5. Эндоскопическая диагностика:Позволяет выявить гиперплазированную предстательную железу, определить камни мочевого пузыря, дивертикулы, наличие средней доли. Эндоскопическое обследование нижних мочевых путей (уретроцистоскопия) показано при наличии гематурии с целью определения источника кровотечения, при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Уретроскопия может проводиться для дифференциальной диагностики со стриктурами уретры. Одновременно с эндоскопическим исследованием может быть выполнено определение остаточной мочи.
6. Функциональная диагностика:Урофлоуметрия является неинвазивным методом, основанным на определении и графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. При инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ, снижается максимальная и средняя объемная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня.
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Qmax) и выделенного объема мочи (V comp). В норме у мужчин отличается уменьшение Qmax с возрастом примерно на 2мл/с в течение каждых десяти лет жизни, при нормальном его показателе для мужчин без признаков нарушений функций нижних мочевых путей в возрасте 50лет-15мл/c. Учитывается и общее время мочеиспускания- нормальный его показатель-10секунд для объема 100мл и 23сек для 300мл. Определяется также время задержки мочеиспускания до появления первых капель мочи, время достижения максимальной скорости мочеиспускания и показатель средней скорости потока мочи. Причем при объеме мочи менее 100мл и более 400мл результаты урофлоуметрии недостоверны.
Цистоманометрия - определение внутрипузырного давления на разных стадиях наполнения и во время мочеиспускания. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень полезен у больных с предполагаемыми нейрогенными расстройствами мочеиспускания.
7. Морфологическая диагностикапредстательной железы посредством ее биопсии ректальным или промежностным путем в сомнительных случаях дает возможность установить окончательный диагноз ДГП.
Дата добавления: 2018-09-24; просмотров: 575;