ЛЕКЦИЯ № 4. ОПУХОЛИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК.

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями почки в Республике Беларусь составила 8,6 на 100 000 жителей в 1993 году и 13,8 – в 2002 году. В 1993 году было выявлено 877 новых случаев опухолей и 1375 – в 2002 году. Отмечается рост заболеваемости во многих странах.В 90-х годах абсолютное число впервые зарегистрированных случаев составляло ежегодно в США 24–28 тыс., России — 7,5–10 тыс., Украине — 3,5–4 тыс. В 2002 году отмечалось уже 31,8, 14,2 и 4,8 тыс. соответственно. Ежегодный темп прироста заболеваемости в 90-е годы составлял в США 2–3 %, в России и Украине — 6–10 %.

Рак почки – злокачественное образование почечной ткани (паренхимы), развивающееся из эпителия почечных канальцев.На его долю приходится до 97% опухолей почек. Наиболее употребительным термином его обозначения является «почечно-клеточный рак».

Эпидемиология рака почки. В структуре онкологической заболеваемости населения году рак почки составиляет около 4% и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых.

На опухоли почек приходится до 40% от всей онкологической патологии детского возраста.

В Гродненской области в 2005 году выявлен 181 больной, на учете -1092 человека

Для рака почки типично возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни традиционно характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие — для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки). Имеется положительная зависимость от уровня экономического развития страны, отмечена в 2–3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин.

Этиологические факторы и факторы риска.Этиология опухолей почки достоверно неизвестна. Признанными факторами риска являются:

• Курение

• травма почки

• контакт с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом

• злоупотребление анальгетическими препаратами

• наследственные факторы (наследуется предрасположенность к его появлению опухоли, а не само новообразование).

• иммунодефицитные состояния

• ионизирующее излучение

Макроскопическипочечно-клеточный рак представляет опухоль сферической формы, распологающуюся в корковом слое почки. Размер опухоли может быть от 1 до 30 и более сантиметров. На разрезе опухоль пестрого цвета, преобладающий цвет – желтый, что обусловлено накоплением внутриклеточных липидов.

МорфологическиВыделяют следующие виды рака почки:

• Светлоклеточный рак 70-80%. Развивается из проксимального эпителия трубочек. Благодаря наличию гликогена в опухоли при окраски гематоксилин-эозином клетки приобретают светлую окраску. Для светлоклеточного рака почки характерно богатое кровоснабжение опухоли.

• Папиллярный рак 10-15%. В 8 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Папиллярный рак почки чаще бывает мультифокальным и двусторонним. Клетки окрашиваются по-разному от эозинофильных до базофильных или смешанных. Рост опухоли папиллярный.

• Хромофобный рак почки 5%. Рост хромофобного рака почки солидный и клетки окрашиваются преимущественно хромофобно, содержащиеся гранулы в цитоплазме - эозинофильно. Таким образом, цитоплазматическое окрашивание зависит от количества типичных для хромофобного рака почки везикул - большое количество гранул приводит к хромофобному цвету цитоплазмы.

• рак собирательных трубочек 1%. Опухоль исходит из медуллярных собирательных трубочек и обладает выраженным агрессивным поведением по сравнению с другими видами рака почки.

• неклассифицируемый рак почки 3-5%. Морфологичесие и генетические изменения не подходят ни для одной из категорий рака почки.

Кроме рака, в почке могут развиваться доброкачественные опухоли.Доброкачественные опухоли почки относят к редко встречающимся новообразованиям, составляющим до 7,2% от всех наблюдаемых опухолей почки. Выделяют следующие виды доброкачественных опухолей:

• 1) эпителиальные опухоли (аденома),

• 2) неэпителиальные опухоли (ангиомиолипома, фиброма, гемангиома)

• 3) другие типы (юкстагломерулярноклеточная опухоль).

•

Опухоли могут развиваться не только из почечной паренхимы, но и из почечной лоханки и мочеточника.

Опухоли почечной лоханкивстречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 2 до 25% всех больных с опухолями почек. Опухоли мочеточникавстречаются значительно реже, чем опухоли лоханки, и составляют 1-2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Однако есть страны (Югославия, Болгария), где опухоли лоханки составляют 74% от новообразований почечной паренхимы.

Клинические проявления рака почки.Клиника может быть разнообразной и зависит от местного распостранения процесса, наличия метастазов и паранеопластических проявлений. В последние годы благодаря доступности методов медицинской визуализации значительное количество опухолей выявляется случайно, в доклинической стадии. Классическим проявлением рака почки является триада симптомов:

• Макрогематурия

• боль

• пальпируемая опухоль

Триаду наблюдают примерно у 15 % больных. Чаще проявляется не триада, а один или два симптома в том или ином coчетании.

Причинами гематурии являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и так же неожиданно прекращаться. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. При появлении крови в моче показано обследование с целью определения источника кровотечения. Выделение крови из устья мочеточника, определяемое при цистоскопии может сориентировать врача в отношении стороны поражения. .

Больхарактерна для далеко зашедшего опухолевого процесса и наблюдается не у всех больных. При опухоли почки на фоне тотальной безболевой макрогематурии может возникнуть почечная колика вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Важно помнить, что в отличие от друтих заболеваний почек, coпровождиощихся гематурией (мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз и др.), колика при раке возникает после гематурии, а не предшествует ей.

Пальпируемое образование в подреберьесвидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Пораженную опухолью почку пальпируют обычно при значительных размерах новообразования. Этот симптом характерен для опухоли, однако встречается сравнительно редко и чаще в запущенных случаях. Иногда он может стать первым симптомом заболевания. При этом признаки, характерные для опухоли почки (плотность, бугристость), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент. Величина и подвижность пораженной почки часто зависят не только от истинных размеров опухоли и распространенности процесса, но и от степени вовлечения в него околопочечной клетчатки. Поэтому неподвижность почки при пальпации еще не свидетельствует о неоперабельности опухоли.

Кроме классической триады встречаются и другие проявления:

Артериальная гипертензия -симптом вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артерио-венозных шунтов, или повышенной секрецией опухолью ренина наблюдается у 15% больных раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены(при опухолевом тромбозе или ее компрессии опухолью/увеличенными лимфатическими узлами):

• отеки ног;

• варикоцеле;

• расширение подкожных вен живота;

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

• протеинурия.

Общие симптомы, такие, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, снижение массы тела, слабость являются признаками поздних стадий заболевания.

Около 5% пациентов на момент установления диагноза имеют отдаленные метастазы исимптомы, обусловленные метастазированием:

• кашель и кровохарканье (при поражении легких);

• боли в костях с развитием патологических переломов,

• появлением и нарастанием неврологической симптоматики (метастазы в головной мозг);

• желтуха и повышение температуры тела (при поражении печени).

При раке почки часто наблюдаются паранеопластические симптомы -разнообразные патологические проявления, обусловленные опосредованным влиянием опухолевого процесса на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем организма. Последние могут опережать проявления основного заболевания, маскировать их, затрудняя диагностику. Это может вести к неоправданной терапии, задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Описано свыше 60 паранеопластических синдромов, частота которых при различных опухолях варьирует. Паранеопластический синдром при раке почки наблюдаются более чем у половины больных. Это связано с тем, что почечная паренхима продуцирует биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, активную форму витамина D). Опухоль может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций и к продукции других гормонов: паратгормона, инсулина, глюкагона, человеческого хорионического гонадотропина. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1.7%). Непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии ее метастатического поражения. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера).

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем.Наиболее частыми локализациями метастазов являются легкие 76%, лимфатические узлы 64%, кости 43%, печень 41%, надпочечник, контралатеральная почка, головной мозг. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% случаев. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы.

Диагностика рака почки при наличии современных методов исследования, не представляет особых сложностей. Подозрение на рак почки предусматривает проведение следующих диагностических мероприятий:

• сбор анамнеза, стандартное физикальное обследование

• клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• рентгенологическое исследование легких;

• экскреторная урография;

• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансная томография

• ангиография, каваграфия (при подозрении на тромбоз почечной и нижней полой вены, а также при больших размерах опухоли сдавливающей магистральные сосуды).

• радиоизотопное исследование функции почек;

• остеосцинтиграфия.

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). Но ведущая роль принадлежит методам визуализации: ультразвуковому исследованию, рентгеновской, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Как правило, исследование почек начинается с ультразвукового исследования, которое устанавливает факт наличия опухоли. Кроме того, ультразвуковое исследование используется для диагностики метастазов в печень, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Обязательным методом является экскреторная урография, которая позволяет получить представление о раздельной функции почек. Характерными признаками объемного образования на урограммах считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиальное смещение мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗИ, или КТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Экскреторная урография показана больным с макрогематурией, так же для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей. При опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются в дефектах наполнения, дефекты имеют неровные зазубренные очертания, изъеденные контуры. Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидронефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

На томограммах выявляют объем и контуры почки, взаимоотношение ее с окружающими органами и тканями. Одновременно можно установить степень распространения опухолевого процесса, т. е. выявить распространение опухоли на область ворот почки, наличие пораженных лимфатических узлов и тромба в нижней полой вене, метастазы в печени.

Ангиографию целесообразно производить только в том случае, если имеются сомнения в диагнозе или хирурга интересует кровоснабжение опухоли: количество почечных артерий, сосудистая архитектоника почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Показаниями к ангиографии являются:

• Планируемая резекция почки;

• Опухоль почки больших размеров;

• Опухолевый тромбоз НПВ;

• Планируемая эмболизация почечной артерии.

•

Каваграфию применяют для установления степени распространения опухолевого процесса, при этом выявляют тромбы в нижней полой вене, ее сдавление и смещение опухолью. При сдавлении нижней полой вены опухолью почки либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее. Венокаваграфия хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся в результате тромбоза нижней полой вены. Нижняя полая вена может быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием.

Сцинциграфия скелета используется для диагностики костных метастазов, рентгенография или рентгеновская компьютерная томография – для диагностики метастазов в легкие.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Но наличие в моче эритроцитов всегда является поводом для обследования с целью исключения онкоурологических заболеваний.

Лечение больных и прогноз заболевания зависят от стадии опухоли. После установления наличия опухоли производится стадирование заболевания. Наиболее часто используется классификация TNM.

TNM клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002)

• ТХ - первичная опухоль не может быть оценена

• Т0 - нет данных о первичной опухоли

• Т1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

• T1a - опухоль до 4 см

• T1b - опухоль 4-7 см

• Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

• Т3 - опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота

• Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота

• Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы

• Т3с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку.

• Т4 - Опухоль распространяется за пределы фасции Герота

• N - Регионарные лимфатические узлы

• NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз в одном лимфатическом узле.
N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.

• М - Отдаленные метастазы

• МX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.