Профилактика и метафилактика камнеобразования.

Комплексная профилактика МКБ состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод; назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, аппаратной физиотерапии. Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Питье минеральной воды является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и мочекаменной болезнью. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней.
Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных уролитиазом, должны обладать следующими свойствами:

1.Иметь выраженный диуретический эффект.

2.Оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия.

3.Обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом.

4.Питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных мочекаменными диатезами.

5.Оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей.

6.Усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках.

Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3–), сульфат (SO42–) и хлор (Сl–). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно-щелочного равновесия. Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод. При питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и мочекаменных диатезах рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей. Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели. Больным мочекаменными диатезами и МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год.

Фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных МКБ, является диетотерапия. Диетотерапию необходимо применять в зависимости от вида и состава мочевых камней.

При мочекислом диатезе (гиперурикурии, уратурии) и уратных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

1. Ограничение введения с пищей продуктов, содержащих мочевую кислоту.

2. Обильный прием жидкости с целью снижения концентрации мочевой кислоты, уратов в моче.

3. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).

В основном при мочекислом диатезе и уратных камнях лечебный стол должен быть молочно-растительным. Употребление овощей, зелени, молочных продуктов оснувного характера, приводит к ощелачиванию мочи, что очень важно при лечении уратурии. Пищевой рацион должен быть беден пуринами (мясные продукты) и богат фруктами, овощами, молочными продуктами. Хороший лечебный эффект достигается при использовании ощелачивающих минеральных вод, главным образом гидрокарбонатно-натриевых.

Разрешаются:

1. Молочные продукты — цельное молоко, творог, сметана, сливки, сыр, сливочное масло.

2. Зелень и овощи во всех видах (кроме запрещенных).

3. Всевозможные ягоды и фрукты в сыром, вареном и запеченном видах (кроме запрещенных).

4. Мучные и крупяные блюда, макаронные изделия, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия.

5. Растительные и животные жиры.

6. Супы молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобов и щавеля).

7. Сахар, сладкое во всех видах.

8. Соусы: со сметаной и овощной (кроме грибного, рыбного, мясного).

9. Отварная рыба нежирных сортов, не чаще 2—3 раз в неделю.

Запрещаются:

1. Мясные и рыбные бульоны и отвары, студни, мясные и рыбные консервы и продукты, мясные и рыбные соусы.

2. Из овощей: щавель, шпинат, ревень, бобы, фасоль, соя, редька, горох, салат кочанный, брюссельская капуста, чечевица, томаты.

3. Из фруктов и ягод: сушеные винные ягоды, крыжовник, красная смородина, сливы, клюква, антоновские яблоки.

4. Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе.

5. Грибы, горчица, перец.

6. Алкогольные напитки.

При оксалурическом диатезе и оксалатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

1. Ощелачивание мочи, вводя в пищу повышенное количество блюд из разрешаемого набора овощей, фруктов, настоек и т.п.

2. Исключение или значительное ограничение приема с пищей продуктов, содержащих в повышенном количестве щавелевую кислоту.

3. Назначение обильного питья: кипяченой, дистиллированной воды, щелочных минеральных вод.

4. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на центральную нервную систему (алкоголь, пряности и т.п.).

В целом, диета при оксалурии и оксалатных камнях должна быть растительно-мясной, исключающей продукты, содержащие желатин и щавелевую кислоту.

Подтверждается практическая ценность картофельной диеты при оксалурии. Картофельная диета способствует усиленному выведению кальция из организма через кишечник, что приводит к уменьшению его содержания в моче. Кроме того, при картофельном питании создаются условия, способствующие образованию веществ, имеющих свойство сохранять в моче щавелевокислый кальций в растворенном состоянии.

При оксалурии наблюдается выделение мочи с резко-кислой реакцией. Поэтому необходимо вводить в организм больного оксалурическим диатезом продукты оснувного характера, чтобы добиться ощелачивания мочи. Большая роль здесь отводится щелочным минеральным водам, которые способствуют не только ощелачиванию мочи, но и ощелачивают желудочный сок, в результате чего резко ограничивается всасывание щавелевой кислоты.

Разрешаются:

1. Всевозможные блюда из овощей (за исключением шпинатных), картофельные блюда (за исключением жареного картофеля), цветная, белая, кочанная капуста, морковь, зеленый горошек, брюква, тыква, помидоры, вегетарианские супы из разрешенных овощей, овощные соки.

2. Сырые, вареные, запеченные фрукты (кроме запрещенных),

ягоды (кроме кислых сортов), яблоки (кроме антоновских), груши, абрикосы, персики, виноград, вишня, шиповник, арбузы, дыня, варенье, повидло.

3. Настои шиповника, листьев грушевого дерева, листьев винограда, листьев черной смородины; кисели, компоты, лавровый лист, фруктовые и фруктово-овощные соки.

4. Мучные и крупяные блюда, макароны, вермишель, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия.

5. Хлеб белый и серый (лучше вчерашний).

6. Жиры животного и растительного происхождения.

7. Сахар, мед.

8. Мясо и рыба в отварном виде через день, по 150—200 г, не более.

Запрещаются:

1. Молочные продукты и цельное молоко.

2. Мясные бульоны и отвары, рыбные отвары и студни, мясные и рыбные консервы и продукты, колбасные изделия, мясные и рыбные соусы.

3. Из овощей: щавель, шпинат, свекла, сельдерей, зеленые бобы, репа, ревень, фасоль, соя, редька, горох, брюссельская капуста.

4. Из фруктов и ягод: крыжовник, клюква, красная смородина, грибы-шампиньоны, антоновские яблоки.

5. Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе.

6. Пряности: перец, горчица. Острые закуски.

7. Алкогольные напитки.

При фосфатурическом диатезе и фосфатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

1. Повышение кислотности мочи за счет включения в пищевой рацион мяса, рыбы, жиров. Фрукты, ягоды и овощи оснувного характера резко ограничиваются.

2. Исключение или значительное ограничение в пищевом рационе продуктов, содержащих в повышенном количестве соли кальция (молоко, молочные продукты и т.п.).

3. Назначение обильных количеств жидкости: кипяченой, дистиллированной воды, минеральных вод, подкисляющих мочу.

4. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).

Пищевой рацион больного фосфатурией и фосфатными камнями должен быть в основном мясным. В целом, диета при фосфатурии противоположна рациону больных с мочекислым диатезом и оксалурией.

Разрешаются:

1. Мясо и рыба во всех видах, мясные и рыбные продукты, бульоны, отвары, студни.

2. Сливочное, животное, растительное масло.

3. Супы на мясном и рыбном бульонах.

4. Крупяные, макаронные и мучные изделия.

5. Из овощей: горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква.

6. Из фруктов и ягод: брусника, красная смородина, кислые яблоки, лимоны.

7. Кофе, слабый чай, сахар, сладкие блюда.

Запрещаются:

1. Молочные продукты и цельное молоко.

2. Свежие яйца.

3. Из овощей: чечевица, лук.

4. Перец, чеснок, хрен, горчица, другие пряности, острые закуски.

5. Алкогольные напитки.

Таким образом, роль диетотерапии в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и МКБ предельно важна и заключается, прежде всего, в нормализации обмена веществ в организме и регуляции рН мочи, что способствует прекращению повышенного выделения почками мочевых солей и усиливает их растворимость в моче за счет мобилизации защитных коллоидов.

При ypaтypии и образовании камней из мочевой кислоты больному рекомендуют ограничение продуктов с повышенным содержанием пуриновых оснований. Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. С целью предупреждения алиментарной гиперурикозурии поступление пуринов с пищей не должно превышать 500мг в сутки. Для этой группы больных запрещается употребление в пищу внутренних органов животных (печень, почки, сердце, мозги, язык), консервированных продуктов (сардины, шпроты, печень трески, селёдка), мясных отваров, паштетов, студней. Рекомендуется ограничение продуктов с повышенным содержанием щавелевой кислоты, особенно для больных с гиперурикозурической оксалурией, так как мочевая кислота выступает промотором кристаллизации оксалата кальция, и у этой группы больных могут образовываться смешанные урат-оксалатные камни. Поэтому вегетарианство не рекомендуется при уратном нефролитиазе. Для больных с гиперурикозурией в пищевом рационе необходимо увеличить долю продуктов со щелочными свойствами. Этой группе пациентов рекомендуются в любых видах фрукты, овощи (лимоны, капуста, морковь, тыква, огурцы) и молочные продукты (молоко, творог, сметана, сливки и пр.). В ограниченном количестве (2-3 раза в неделю) мясо и рыба нежирных сортов в отварном или тушеном виде.

Коррекция метаболических нарушений при МКБ позволяет достичь ремиссии у 70-91% больных после оперативного лечения и снизить интенсивность процессов камнеобразования у 88-100% пациентов. Метафилактика МКБ основана на понятии метаболических нарушений, под которыми понимают расстройства обмена веществ, обусловленные экзогенными или эндогенными причинами, которые этиологически значимы в формировании мочевых конкрементов.

Показания.

Коррекция метаболических нарушений при почечнокаменной болезни показана больным, подвергшимся различным видам элиминации камня (дистанционная литотрипсия, эндоскопические или открытые операции), у которых диагностированы в сыворотке крови или моче нарушения обменных процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. Особое внимание следует уделить больным МКБ с наличием факторов риска, к которым относятся:

• Начало мочекаменной болезни в детском или молодом возрасте. У 63% больных, у которых нефролитиаз диагностирован ранее 25 лет, обнаруживаются те или иные метаболические отклонения.
• Формирование камней из кальция гидроген фосфата (брушита). Данный тип конкрементов чаще образуется при дистальном почечно-канальцевом ацидозе (ПКА).
• Единственная функционирующая почка,
• Наличие болезней, ассоциирующихся с формированием мочевых камней: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, почечно-канальцевый ацидоз (полный и неполный), синдром мальабсорбции (болезнь Крона, тонкокишечный обводной анастомоз и др.), саркоидоз, подагра.
• Длительный приём медикаментов, которые могут приводить к формированию мочевых камней: препараты кальция, витамин Д, аскорбиновая кислота в дозе более 4 грамм в сутки, ацетазоламид, сульфаниламиды, триамтерен, индинавир.
• Наличие анатомических аномалий, ассоциирующихся с нефролитиазом: дисплазия собирательных трубочек (губчатая почка), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикул или киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей выступает этиологическим фактором уролитиаза в 10% случаев. Эта группа больных требует хирургического лечения и восстановления нормального пассажа мочи.

Диагностика метаболических нарушений позволит выявить вероятные причины камнеобразования в почке (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия, гиперфосфатурия, гипоцитратурия, гипомагнийурия, ПКА) и применить дифференцированный подход по их коррекции с целью снижения частоты рецидивов.

При проведении метаболической диагностики у больных обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации. Различают медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции.

Учитывая многочисленность типов нарушений обменных процессов при нефролитиазе и разнообразие методов их терапии, предлагается следующая дифференцированная схема коррекции метаболических нарушений.

Гиперкальциурия -мочевая экскреция кальция более 300 мг в сутки у мужчин и 250 мг в сутки у женщин (4 мг/кг/сут).

Медикаментозная терапия. В зависимости от типа гиперкальциурии рекомендуются следующие лекарственные препараты:

Абсорбтивный тип гиперкальциурии.

1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Тиазиды оказывают прямое действие на кальциевые каналы эпителия дистальных канальцев нефронов, что приводит к усилению реабсорбции кальция и секреции натрия. Кроме того, на фоне приёма тиазидов уменьшается всасывание кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка, увеличивается суточный диурез.

2. Ортофосфаты. Данная группа препаратов используется как вторая линия терапии или при непереносимости тиазидов. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150мл воды 3-4 раза в сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.

3. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Магний является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором оксалата в моче.

4. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Цитрат является комплексором кальция в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

Почечный тип гиперкальциурии.

1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

2. Препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

3. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

4. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Резорбтивный тип гиперкальциурии.

1. Препараты, содержащие кальцитонин («Миакальцик») 50МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца каждые полгода.

2. Препараты группы амино-бисфосфонатов. Алендронат натрия («Фосамакс») 0.01 по 1 таблетке в сутки в течение 2 недель каждые полгода. Препараты клодроновой кислоты («Бонефос») 0,4 по 1-2 капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней, препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Эта группа препаратов эффективно снижает активность остеокластов и связывает гидроксиапатит в костной ткани.

Больным с МКБ, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз, рекомендовано удаление аденомы паращитовидных желез. После оперативного лечения ремиссия по нефролитиазу наблюдается у 90-100% пациентов.

Гипероксалурия -экскреция щавелевой кислоты с мочой более 40 мг в сутки.