Дифференциальный диагноз.

Первый этап дифференциальной диагностики предполагает исключение у больного аплазии кроветворения, гемобластоза.

Для клинической картины гипопластической анемии характерны бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение; геморрагии в виде петехиальных высыпаний на коже, носовые кровотечения. Нередки лихорадка, пневмонии, отиты, пиелиты, нарастающая интоксикация. Наследственные гипопластические анемии сочетаются с врожденными аномалиями развития. В периферической крови отмечаются панцитопения, ускоренная СОЭ. В миелограмме - уменьшено количество миелокариоцитов, мегакариоциты могут полностью отсутствовать, угнетение эритроцитарного и миелоидного ростков, замещение их жировой тканью.

Для манифестных клинических проявлений острого лейкоза характерны увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, боли в костях и суставах, повышение температуры, бледность, недомогание, геморрагии на коже и слизистых. В периферической крови бластные клетки, “лейкемическое зияние”, резкое увеличение СОЭ. Исследование миелограммы - костный мозг представлен в основном бластами, мегакариоцитов нет.

Второй этап дифференциации нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопений. Причины и клинические проявления вторичных аутоиммунных тромбоцитопений зависят от характера основного заболевания, течение которого они в значительной степени осложняют. В таблице 6 представлены заболевания, при которых аутоагрессия является следствием основного патологического процесса (по данным G. Born, 1979, J.G. Kelton, 1996).

Важно помнить о наследственных тромбоцитопениях (геморрагические кризы с тромбоцитопенией у других членов семьи). Лекарственные тромбоцитопении начинаются через 2-3 суток от начала приема препарата, носят временный характер и обычно исчезают после прекращения приема препарата. Чаще других тромбоцитопению вызывают сульфаниламиды, салицилаты, b - блокаторы, противосудорожные препараты, ампициллин.

Тромбоцитопения может быть симптомом диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), а также развиться у больных с гигантской гемангиомой (синдром Казабаха-Меррита) и семейным тромбоцитопеническим ангиоматозом. Различают токсические и токсико-аллергические вторичные тромбоцитопенические пурпуры (глистная инвазия, отравления, обменные расстройства при уремии, печеночной коме).

Заболевания, сопровождающиеся вторичной аутоиммунной

Тромбоцитопенией

Диагноз ИТП ставится методом исключения при наличии классических критериев заболевания:

- геморрагического синдрома;

- тромбоцитопении;

- нормального или повышенного количества мегакариоцитов в костном мозге;

- отсутствие спленомегалии и системных заболеваний, течение которых может осложниться тромбоцитопенией.

Лечение острой ИТП. Все больные ИТП с проявлениями геморрагического синдрома должны быть госпитализированы.

1. Ребенок должен соблюдать строгий постельный режим в период криза. При стихании геморрагичесчких явлений режим расширяется.

2. Дети, страдающие ИТП, как правило, не требуют специальной диеты. Во время частых носовых кровотечений, а также при наличии геморрагических высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости, они должны получать пищу в охлажденном виде, так как горячая пища может усилить кровотечение. В диету детей, получающих стероидные гормоны, должны входить продукты, богатые калием: изюм, чернослив, печеный картофель и т. д. Диета в период получения гормонов должна содержать пониженное количество поваренной соли.

3. В лечении ИТП основное место занимают кортикостероидные гормоны. Эффект от их применения тем выше, чем раньше начато лечение. Необходимо подчеркнуть - лечение следует проводить индивидуально.

Кортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиаллергическим действием, имеют иммуносупрессивную активность, способны тормозить развитие лимфоидной ткани и модифицировать иммунный ответ на различные стимулы.

Увеличение числа тромбоцитов при назначении кортикостероидов происходит за счет комплексных механизмов:

- подавления фагоцитоза;

- нарушения выработки антител;

- нарушение связывания аутоантител с антигеном.

Показаниями к назначению кортикостероидов больным ИТП являются:

- генерализованный кожный геморрагический синдром, сочетающийся с кровоточивостью слизистых и наличием глубокой тромбоцитопении;

- влажная пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией;

- кровоизлияние в сетчатку глаза, подозрение на кровоизлияние в мозг, внутренние кровотечения.

Наиболее часто применяют 3 режима введения глюкокортикоидных препаратов (Донюш Е.К., Масчан А.А. и др., 2001):

- стандартные дозы пероральных глюкокортикоидов - преднизолона - 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м². Продолжительность лечения максимальными дозами должна быть не менее 3 недель, после чего доза преднизолона постепенно снижается. Снижение количества тромбоцитов на фоне уменьшения дозы ГК не является показанием к возврату прежней дозы. В случае достижения только клинической ремиссии продолжение терапии ГК в прежней дозе до нормализации количества тромбоцитов нецелесообразно, так как пролонгированное лечение ГК подавляет продукцию тромбоцитов и способствует развитию осложнений. Необходимо начать снижение дозы ГК, но на прерывистом курсе - 5 мг через день до полной отмены (Мазурин А.В., 1999);

- чаще используется следующий метод назначения преднизолона 2-3 мг/кг/сут внутрь в течение 5 (7) дней, перерыв 5 (7) дней несколько курсов (до 5);

- высокие дозы пероральных глюкокортикоидов при наличии у больного серьезных кровотечений. Начальная доза преднизолона может быть 3-5 мг/кг в сутки на 7 дней до купирования геморрагического синдрома с переходом затем на дозу 2 мг/кг в сутки или 10-30 мг/кг/сут метилпреднозолона в течение 3-7 дней с быстрой отменой препарата;

- пульс-терапия - высокие дозы парентеральных глюкокортикоидов: 10-30 мг/кг/сут метилпреднизолона внутривенно в течение 3-7 дней при угрожающих жизни кровоизлияниях до купирования геморрагического синдрома и повышения тромбоцитов до безопасного уровня (более 20 000 /мкл).

4. Использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Это наиболее важное достижение в лечении ИТП за последнее десятилетие. ВВИГ - препарат нормального полиспецифического lgG, полученного из пула сыворотки доноров. В препарате содержится весь нормальный спектр lgG.

Механизмы действия ВВИГ:

- обратимая блокада lgG Fc-peцепторов макрофагальных клеток, предотвращающая удаление из кровяного русла циркулирующих клеток сенсибилизированных lgG аутоантителами;

- Fc-зависимая обратная ингибиция синтеза аутоантител В-лимфоцитами;

- обратимая блокада Fc-peцепторов лейкоцитов;

- модуляция супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов;

- подавление комлементзависимого повреждения тканей.

ВВИГ назначается в дозе 1000 мг/кг однократно или 2000 мг/кг в течение 2-5 дней. ВВИГ способен через 24-48 часов повышать количество тромбоцитов у большинства больных острой ИТП до уровня более 100 000 /мкл. Преимущества ВВИГ - отсутствие токсичности, высокая эффективность, не передается ВИЧ; недостатки - длительная инфузия (несколько часов), высокая стоимость. Инфузия ВВИГ не проводится при количестве тромбоцитов более 30 000 /мкл.

Для лечения детей с ИТП рекомендуется использовать ВВИГ с преимущественным содержанием антител класса lgG (иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения, интраглобулин, октагам, сандоглобулин, эндобулин, биавен, веноглобулин). Не рекомендуется использование “пентаглобина” в связи с тем, что препарат обогащен антителами класса lgМ, которые стимулируют иммунный ответ.

5. Для стероиднорезистентных больных ИТП может быть использована высокодозная терапия дексаметазоном, 6 циклов по 0,5 мг/кг/сут (максимально 40 мг в сутки) по 4 дня каждые 28 дней, перорально.

6. Для лечения кровотечений, угрожающих жизни больного, в качестве начальной терапии используются:

- ГК в высоких дозах или пульс-терапия;

- ВВИГ:

- сочетание ГК и ВВИГ (Hara T. et all, 1991);

- экстренная спленэктомия (по витальным показаниям, прежде всего при внутричерепном кровоизлиянии).

- трансфузии тромбомассы не показаны из-за сенсибилизации и резкого повышения образования антитробоцитарных антител.

7. Симптоматическая терапия:

- ангиопротекторы - дицинон 12,5% - 2-4 мл в/м, андроксон – 0,025% - 1-2 мл х 2-3 р., рибоксин, вит. В₅ до купирования геморрагического синдрома;

- ингибиторы фибринолиза - аминокапроновая кислота 0,2-0,5 г/кг в сутки per os или в/в 5% Е-АКК, капельно 10 мл на один год жизни, не более 100 мл или трансамин в/в капельно 0,05 г/кг/сут.

- местные способы остановки кровотечений.

8. Маточное кровотечение - терапия совместно с гинекологом.

Так как у большинства детей (80-90%) наблюдается острая форма ИТП со спонтанным выздоровлением в результате терапии или без нее. Если кожный геморрагический синдром не нарастает, то специфическая терапия не показана. «Когда ребенок имеет сухую пурпуру, лучшая терапия – отсутствие терапии совсем» (Crosby W.). Как правило, в такой ситуации геморрагии на коже исчезают в течение 7-10 дней, количество тромбоцитов нормализуется позже, индивидуально у каждого больного. Длительность тромбоцитопении определяется временем циркуляции в крови антитромбоцитарных антител - от 3-6 недель до 3-6 месяцев.

При нарастании кожного геморрагического синдрома в процессе наблюдения за больным и/или присоединении кровотечения показана иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами (ГК).

Лечение хронической ИТП.Длительность ИТП более 6 месяцев свидетельствует о хронической форме заболевания, хотя не исключена вероятность спонтанного выздоровления даже через несколько лет, так реальна и возможность нового ухудшения (криза) или непрерывно рецидивирующего течения.

Ребенку с выраженным геморрагическим синдромом и/или количеством тромбоцитов менее 50 000 /мкл следует резко ограничить двигательный режим, игры на улице. Даже при минимальной выраженности геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов менее 100 000 /мкл занятия спортом нужно прекратить, чтобы предупредить возможность травмы. При сохранении тромбоцитопении, но отсутствии геморрагического синдрома, если необходимо, проводится симптоматическая терапия: чередование курсов фитотерапии (крапива, тысячелистник, шиповник, пастушья сумка, арника и др.) с ангиопротекторами (дицинон - 1 др. х 3 р., магнум С 0,25-0,5 х 1р., траумель 1т, х 3 р.).

При обострении - усилении кожного геморрагического синдрома, кровотечениях из слизистых, с целью купирования геморрагического синдрома показана терапия ГК коротким курсом:

- преднизолон 2-3 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней с полной отменой, перерыв 5-7 дней, несколько курсов;

- при назначении ВВИГ транзиторный гематологический ответ отмечается в 50% случаев. Возможно сочетание преднизолона с ВВИГ.

Терапия 2-ой линии:

- интрон (роферон) от 500 000 МЕ до 2 млн. МЕ в сутки в зависимости от возраста 3 раза в неделю подкожно до 16 недель в зависимости от ответа. Механизм действия препарата при ИТП остается пока неясным. Однако очевиден его ингибирующий эффект на продукцию иммуноглобулинов В-клетками, за счет уничтожения излишков популяции клональных В-лимфоцитов, вовлеченных в выработку аутоантител.

- анти-Д-иммуноглобулин - представляет стерильную высушенную фракции IgG, содержащую антитела к Rho(D). Механизм действия препарата сходен с ВВИГ. Большая роль принадлежит иммуномодуляции. Курсовая доза подбирается индивидуально, оптимальной признана курсовая доза 50 мкг/кг массы тела;

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, наличия глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений показано проведение спленэктомии. Вопрос о спленэктомии решается индивидуально для каждого случая.

Показания к спленэктомии у детей(Донюш Е.К., 1999):

- длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов менее 10 х 10 ⁹/л и кровотечения в анамнезе;

- длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов от 10 х 10 ⁹/л до 30 х 10 ⁹/л и тяжелые кровотечения.

Подготовка к спленэктомии включает в себя назначение кортикостероидов, ВВИГ, иногда переливание тромбоконцентрата. Обязательно ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления дополнительных селезенок, а в спорных случаях - радиоизотопное сканирование.

Потенциальными факторами риска спленэктомии являются технические сложности во время операции у больных с ТП, как правило, длительно получавших гормональную терапию, развитие кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Оперативная летальность составляет 3-12%.

Эффект оперативного лечения является комплексным. Во-первых, селезенка является основным местом продукции аутоантител к тромбоцитам. Во-вторых, это орган, где происходит деструкция тромбоцитов. Хорошим прогностическим фактором считается повышение числа тромбоцитов более 400000 - 600000 /мкл через несколько дней после операции, а также отсутствие тромбоцит - ассоциированных антитромбоцитарных антител.

Удаление селезенки отрицательно влияет на иммунологическую реактивность организма ребенка. Спленэктомия повышает восприимчивость к паразитарным, грибковым и вирусным инфекциям. В 0,6-0,9% наблюдений возникает общая постспленэктомическая инфекция (ОПСИ-синдром), резистентная к терапии (Долецкий С.Я., 1986).

Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в течение 2-х лет после операции у детей, перенесших спленэктомию до 5 лет, составляют 1:300, I:1000 больных в год. К основным причинам относятся пневмококковая и менингококковая инфекции, развивающиеся по типу молниеносного сепсиса с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и кровоизлияниями в надпочечники. Поэтому за 2 недели перед проведением операции рекомендовано введение пневмококковой, менингококковой и Н. influenzae вакцин и длительный, не менее 2 лет, профилактический прием пенициллина после операции, некоторые авторы рекомендуют ограничиться введением бициллина 5 ежемесячно в течение полугода после операции.

Возможной терапией больных ИТП является проведение эндоваскулярной окклюзии (ЭО) селезенки. Идея заключается во введении по катетеру в селезеночную артерию вазопрессина, вызывающего ее спазм, с последующим развитием инфаркта селезенки.

Терапия 3-ей линии:

При неэффективности вышеописанных методов в качестве “3-ей линии” терапии могут быть использованы цитостатические препараты (циклофосфан, азотиоприн, винкристин). В педиатрической практике это встречается довольно редко.

Возможны методы лечения пациентов с хронической ИТП:

- плазмаферез может оказаться полезным для некоторых больных хронической ИТП, особенно при наличии высокого титра ЦИК;

- циклоспорин А действует на активированные Т-лимфоциты-эффекторы, подавляя продукцию цитокинов.

Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет, при хронической - постоянно. Отвод от прививок в течение пяти лет, противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуется смена климата в течение 3-5 лет. Не следует использовать аспирин, нитрофураны, УВЧ, УФО. Не следует делать внутримышечные инъекции. Противопоказана инсоляция. Следует проводить санацию хронических, очагов инфекции, профилактику ОРВИ.