Дифференциальный диагноз.

I. Липома, встречается редко, имеет крупнодольчатый характер, мягкая на ощупь.

2. Липогранулемма - встречается редко, возникает вследствие травм, воспалительных процессов, инъекций; не имеет четких гра­ниц, мягкая на ощупь, в центре имеется уплотнение, может быть втяжение кожи.

3. Кисты и галактоцеле (возникающие в период лактации 1,им­еют длительный анамнез, плотноэластической консистенции, диаг­ноз уточняется после пункции.

4. Ангиомы - встречаются редко, не имеют четких границ, мяг­кие на ощупь, уменьшаются при сдавлении, при поверхностном рас­положении имеют голубоватую окраску или багровый цвет.

5. Добавочная молочная железа, располагается наше на месте пересечения передней аксиллярной линии и края большой грудной мышцы, ареола и сосок выражены редко, часто выявляются во П половине беременности или в период лактации.

6. Туберкулез и актиномикоз в начальных стадиях отличить от рака довольно трудно, помогает цитологическое исследование.

7. Маститы появляются как правило во время лактации, пра­вильно проводимая противовоспалительная терапия в течение нес­кольких дней купирует воспалительный процесс, в случае сомнения необходимо провести цитологическое исследование или биопсию.

8. Саркома составляет I-3% к раку молочной железы, отличается быстрым ростом, большими размерами, крупнобугристой поверхностью с учас­тками размягчения, просвечивают расширенные подкожные вены, лим­фатические узлы обычно не увеличены.

Молочные железы могут быть поражены при системных заболеваниях: лимфогрануломатозе, ретикулезе, ретикулосаркоматозе, лимфосаркоме, остром лейкозе. Для уточнения диагноза необходимо полное обследование больного.

Лечение.При лечении рака молочной железы в настоящее время в зависимости от стадии заболевания, а также от общего состояния ор­ганизма прибегают к хирургическим, комбинированным и комплекс­ным лечениям.

Хирургическое лечение. I) Радикальная мастоэкотомия по Холстеду-Мейеру. Принцип операции - единым блоком удаляется пораженная молочной железа вместе с большой частью грудной мышцы, малой грудной мышцей, а также клетчаткой и заключенными в ней лимфатическими узлами из подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Данная операция является самой распространенной. Может быть вы­полнена и электрохирургическим методом.

2. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к предыдущей операции удаляются парастеральные лим­фатические узлы. Показанием для применения является локализация опухоли во внутренних квадрантах, а также при выявлении метастазов в пораженных лимфатических узлах. Широкого применения не наш­ла. Чаще проводится радикальная мастэктомия в комбинации с луче­вой терапией на парастернальную область.

3. Сверхрадикальная мастэктомия по Даль-Иверсену. К расши­ренной мастэктомии дополняется удаление и надключичных лимфоуз­лов. Вангештейн эту операцию дополняет удалением клетчатки пе­реднего средостения. Не нашла применения из-за тяжести операции и неудовлетворительных посредственных и отдаленных результатов лечения.

4. Радикальная консервативная (ограниченная) мастэктомия по Пэйти. В отличие от радикальной мастэктомии сохраняется большая грудная мышца. Показанием для этой операции является не­большой опухолевой узел, особенно в наружных квадрантах, при 2-стороннем поражении молочной железы и больных пожилого возраста. Отдаленные результаты аналогичны с радикальной мастэктомией.

5. Простая мастэктомия. Производится удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Эта операция применяется как паллиативное мероприятие при распаде опухоли или тяжелых сопутствующих заболе­ваниях.

6.Простая мастэктомия с удалением лимфатических узлов под­мышечной впадины. Показания такие же, как и при операции Пэйти. В отличие от операции Пэйти не удаляется и малая грудная мышца.

7. Радикальная резекция молочной железы. Операция заключается в удале­нии сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическим узлом подключично-подмышечно-подлопаточной зоны (Н.Н.Блохин, В.В.Вишняков). При­меняется при малых узловых формах рака верхне-наружного квадранта или центральной зоны.

8. Секторальная резекция выполняется как диагностическая операция с экспресс- биопсией. После подтверждения диагноза сразу же выполняется радикальноя мастэктомия.

Лучевая терапия.

1. Предоперационная лучевая терапия применяется в основном начиная со II стадии. Облучению подвергаются молочной железа и ближайшее пути лимфооттока: подмышечная, подключичная, надключичная, иногда парастернальная области. Операция проводится в сроки от 2 недель до 2 месяцев после окончания облучения.

2. Послеоперационная лучевая терапия проводиться в тех сулчаях ,когда вобвремя операции выявляется значительное распространение опухоли в железе и в регионарных лимфатических узлах.

3. Самостоятельная лучевая терапия применяется при далеко зашедших первичном раке молочном железы, рецидивах после других методов лечения, а также локалтзованных метастазах (кожа, кости). Чаще ее сочетают с гормоно- и химиотерапией. Результат – временный паллиативный эффект.

4. Непрямая лучевая терапия, применяется для облучения яичников, надпочечников и гипофиза в тех случаях, когда имеются противопоказания для их оперативного удаления.

Гормональная терапия. Современные принципы гормональной терапии построены на подавлении или выключении органов, стимулирующих пролиферацию железистого эпителия молочных желез, что ведет к их атрофии и регрессии раковой опухоли. С этой целью можно применить хирургический, лучевой или гормональной методы.

1. Выключение функции яичников. Более действенным методом является оварэктомия. Лучевое воздействие не вызывает полного их функционального отключения. Андрогены подавляют эстрегенную функцию яичников и коры надпочечников опосредственно за счет угнетения фолликулостимулирующей функции передней доли гипофиза.

2. Выключение эстрогенной функции коры надпочечников. С этой целью применяются андрогены, после предварительной оварэктомии. Одна оварэктомия обычно вызывает компенсаторную выработку эстрогенов корой надпочечников. Адерналэктомия ролностью выключает их эстрогенную функцию, но в этом случае больные пожизненно должны получить кортикостероиды.

3. С целью выключение стимулирующей функции гипофиза на эндокринные органы производят гипофизэктомию или вводят оперативным путем в гипофиз радиоактивный Au¹⁹⁸.

4. Терапия андрогенами применяется у больных с сохраненным менструальным циклом в впервые годы менопаузы после овариоэктомии. При глубокой менопаузе применяются лишь при метастазах в кости. С этой целью применяются тестостеронпропионат в/м по 50-100 мг 3 раза в неделю ( 1-2 мг 5% масляного раствора), стенолон в/м по 50 мг 3 раза в неделю (водная суспензия по 50 мг/л), сустенон в/м по 250 мг 1 раз в 2 недели, медротестерон – пропионат в/м 50-100 мг 3 раза в неделю, метилтестостерон под язык 50 – 100 мг ежедневно (10 – 20 таблеток), метиландростедиол под язык, 50 – 100 мг ежедневно (2 – 4 таблетки). Осложнения – маскулинизация в той или иной степени.

5. Терапия эстрогенами. Эстрогены, как канцерогены в больших дозах тормозят гонадотропную функцию гипофиза, что опосредственно угнетает опухолевой рост. Эстрогены применяются у больных находящиеся в менопаузе не менее 5 лет. Хороший эффект оказывают при наличии метастазов в мягких тканях. С этой целью применяются синэстрол, в/м по 40 – 100 мг ежедневно ( 2 –5 мл 2% масляного раствора), диэтилстольбэстрол в/м по 40 – 100 мг ежедневно (2 – 4 мл 3% раствора) или внутрь по 20 – 40 таблеток по 0,001 г, этинилэстродиол, внутрь по 1 – 3 мг ежедневно. Осложнение – сердечно-сосудистое расстройства, маточные кровотечения.

6. Кортикостероиды применяется у больных с запущенной стадией болезни с сохранением менструального цикла и в впервые годы менопаузы после предварительной овариоэктомии. Кортикостероиды угнетают функцию коры надпочечников и снижают секрецию эстрогенов. С этой целью при заключительной стадии заболевания применяют кортизон до 300 мг в день, преднизон или преднизолон до 100 мг и более в день. Курс 3-4 месяца. Наступает симптиматическое улучшение и частичная регрессия некоторых метастазов.

Химиотерапияприменяется при числе лейкоцитов не менее 4000 и тромбоцитов 180000. Рекомендуемые препараты: эмбихин – суточная доза 15 – 35 мг, курсовая доза 75 мг; ТиоТэф – соответственно 10-30 мг, и 300 мг; 5 – фторурацил – 1000 мг и 10 – 12 г. Значительное распространение получила схема по Куперу: в/в винкристин (0,025 мг/кг)+ 5-ФУ (12мг/кг) + метатрексат ((0,75 мг/кг) + циклофосфан (2 мг/кг) + преднизолон (0,75- 0,25 мг/кг).