РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Историческая справка. Четкие описание клинической картины рака молочной железы дали греческие врачи Гален и Леонидес из Александрии. Леонидес впервые описал симптом втяжения соска и предостерегал от операции при запущенных формах. Такие же предостережения делал римский ученый Цельз. Помимо оперативных методов египтяне, арабы, греки, и римляне применяли выжигание пораженного органа раскаленным железом или горячим маслом. В XVIII веке Генри де Дран считал, что только в начальной стадии рак яваляется местным процессом, в последующем поражаются регионарные лимфатические узлы. В связи с этим он считал, что ранная операция может дать хорошие результаты, при регионарном метастазировании необходимо удалять лимфатические. В 1875 г. Фолькман предлагает удалять всю молочную железу вместе с кожей , грудной фасцией и частью большой грудной мышцы. В 1894 г. американский хирург Холстед опубликовал результаты 50 операций оп методике, которая вошла в прочный арсенал современного оперативного лечения. В том же 1894 г. американец Мейер предложил аналогичную операцию, по которой в отличие от Холстеда удалял и малую грудную мышцу, которую Холстед стал удалять в 1898 году. Данный вид лечения у нас стали пропогандировать в своих работах Б.А.Резвяков (1908), Н. Бушмакин (1910) и В.Л.Боголюбов (1912). В 1951 г. Урбан предложил сверхрадикальную мастэктомию, т.е. с дополнительным удалением парастернальных лимфатических узлов. Современное применение лучевой и химио- и гормонотерапии дало новое направление в лечении рака молочной железы в запущенных стадиях, т.е. комбинированные и комплексные методы лечения.

Статистика, эпидемиологшия. Рак молочной железы занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди женщин. Так в США 5% всех женщин заболевают раком молочной железы и не менее 2% погибают от этого заболевания. В Англии и Уэльсе - 3 из ТОО женщин, дос­тигшие 40 летнего возраста находятся под угрозой смерти от рака молочной железы.

Существуют большие различия в частаоте рака молочной железы в разных странах. По сравнению со странами с высокой смертностью от этого заболевания /Англия, Уэльс, Дания, США) цифры смертности в Японии 6 раз ниже. Это по-видимому связано с обычными в Япо­нии ранними браками, высокой деторождаемостью, длительной лак­тацией.

За 1998 год в РФ от рака молочной железы погибло 21,2 тыс. женщин, что составила 16% всех смертей от злокачественных опухолей у женщин 26,9 (на I00000 жителей) и занимает 1 место среди причин смертности от злокачественных новообразований.

В РС(Я) за последние 10 - 15 лет РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом у женщин прочно занимал I место (в 1998 г. - 25,4 на 100000).

При изучении эпидемиологии РМЖ следует обратить внима­ние на такие моменты, как половая жизнь, деторождаемость, искусственное прерывание беременности или предохранение от неё, заболе­вание половых органов, вскармливание детей грудью и др. Так, сред лиц, заболевших РМЖ. больше незамужних, начавших половую жизнь позже, чаще прибегающих в абортам, имеющих меньшее число беремен­ностей, родов, лактации; заболевание часто поражает живущих в го­роде, нежели жителей сельской местности и поражает преимуществен­но лиц в возрасте 40-50 лет. Предрасполагающим факторам относятся повышение эстрогенной активности яичников. Но при этом необходимо учесть, что первона­чально может страдать не только функция яичников, но и надпо­чечников, гипофиза или гипоталамуса. В плане вирусного происхож­дения этот вопрос решен в эксперименте у линейных мышей - "фак­тор молока", где обнаружен вирус Биттнера. У человека это дока­зать не удалось. Значение наследственности также еще окончатель­но не выяснено, хотя имеются наблюдения о семейной предрасполо­женности к данному заболеванию.

Предопухолевые заболевания молочной железы. Они могут иметь различный характер, но объединяются под общим названием мастопатии или фиброаденоматоза, но их еще называют масталгия, мастоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша и др. В эксперименте было доказано, что независимо от прочих моментов развитию опухоли предшествует последовательная цепь изменений в железистых дольках. Вначале образуется гипер­плазия железистых долек, отек и разрастание внутридольковой со­единительной ткани. Затем развиваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастающейся сое­динительной тканью. Эпителий кист начинает пролиферировать, по­является атипия пролиферирующего эпителия, прорвы основной мем­браны, врастание эпителия в строму, увеличение числа митозов, т.е. наступает раковая трансформация клеток.

Диффузная форма мастопатии. Является более ранней формой заболевания. Первоначально появляются боли м/ж за несколько дней до менструации. В последующем боли принимают выраженный ха­рактер с иррадиацей в лопатку, руку. Объективно отмечается не­значительное диффузное уплотнение молочной железы. После начала менструации эти явления исчезают. Чаще эта форма мастопатии встречается у молодых женщин. При прогрессировании заболевания боли уменьша­ются, но зато более четко при пальпации определяются участки уплотнения, не имеющего четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. При надавливании из соска могут появиться различные выделения. Болезненные уплотне­ния и выделения из сосков усиливаются в предменструальном перио­де и уменьшаются с началом менструаций.

Узловая форма мастопатии. Эта форма встречается в возрасте старше 30 лет и часто является исходом диффузной формы мастопатии. Узловые уплотнения могут быть одиночными или множественны­ми в одной или обеих молочных железах. Узловые уплотнения более четко опре­деляются при исследовании в вертикальном положении. Кромечет­ких уплотнений могут сохраняться признаки диффузной мастопатии. В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителия гистологически различают следующие формы мастопатии:фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую.

Внутрипротоковая папиллома или кровоточащая молочная железа. Разновид­ность узловой формы мастопатии, когда процесс локализуется в крупных молочных протоках. Пальпаторно это образование в ряде случаев определить довольно сложно. Основной симптом - при надав­ливании этого участка из соска выделяется кровянистоеили бурое содержимое. Для уточнения диагноза можно использовать констрастную маммаграфию.

Фиброаденомы молочной железы. Встречаются в более молодом возрасте, иногда у молодых девушек. Они могут быть одиночные или множественные в одной или обеих молочных железах, часто сочетаются с мастопатией. При пальпации фиброаденома определяется как четко ог­раниченное плотное округлое образование с гладко и поверхностью, свободно перемещающееся в ткани молочной железы. Реже она имеет крупнобуг­ристую поверхность, фиброаденома плотнее мастопатичного узла. Размеры: от микроскопически до нескольких сантиметров в диаметре, захва­тывающих почти полностью молочную железу. Фиброаденома малигнизирует реже чем мастопатии − 1-1,5 %.

Лечение. Необходимо выявить фон, на котором развилась мастопатия: гинекологические заболевания, функциональные расс­тройства нервной системы и т.д. В ряде случаев лечение основных расстройств приводит к ликвидации мастопатии. При начальных стадиях мастопатии допустимо применениелег­ких физиотерапевтических процедур: ионофорез с йодистым калием или новокаином, ретромаммарная новокаиновая блокада, легкие теп­ловые процедуры.

Во всех случаях мастопатии больным необходимо нормализовать половую жизнь, иметь беременность и роды с правильным вскармли­ванием ребенка грудью не менее одного года. Лечение витаминами рассчитано на улучшение функции печени с целью инактивации избытка эстрогенов. Применяются витамины А, В и Е, в течение 1-2 мес. иногда повторно.Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников. Применяется 0,25 % раствор йодис­того калия по 1-2 ч/л I раз в день.Препарат применяется в межмен­струальный период не менее I г.

Лечение андрогенами применяется при безуспешности предыду­щих методов и направлено на снижение эстрогенной активности яични­ков. Применяется 5 % раствор тестостеронпропионата или неодрол по 0,5 мг (25 мг) в течение нескольких межменструальных периодов. Можно применять метилтестостерон или метиландростендиол в таблет­ках (под язык) по 25 мг ежедневно (2 таблетки 2-3 раза в день метилтестостерона или 0,5 табл. 2 раза в день метиландростендиола) У некоторых больных развивается вирилизация.

При узелковой мастопатии и фиброаденомах производят сектора­льную резекцию молочной железы с экспресс биопсией.

Патологическая анатомия. Макроскопически узловая форма имеет в определенной степени четкие границы. На разрезе поверхность опу­холи западает с сохранением острого края «симптом сыра» и мелкие желтоватые вкрапления, очаги некрозов в отличие от мастопатии и фиброаденомы, при которых поверхность разреза резко выбухает. При диффузной форме опухоль не имеет четких границ, на разрезе серо­вато-розового цвета с желтоватыми вкраплениями, с очагами крово­излияний и некрозов.

Гистологическая структура рака молочной железы зависит от преобладания элементов стромы - скиррозный ракили клеточных элементов - мозговидный рак; от структуры разрастающихся раковых клеток: солид­ные, железистые, фиброзные, крупно- и мелкоальвеолярные, тубулярные, папиллярные, внутрипротоковые и пр.; от степени анаплазии или метаплазии железистого эпителия: малодифференцированный - мелко- и крупноклеточный рак; дифференцированный рак из метаплазированного эпителия - плоскоклеточные формы, рак Педжета, колло­идный или слизистый рак.

Meтасгазирование. Характерно раннее метастазирование.

Регионарное метастазирование происходит в подмышечные, под­лопаточные, подключичные, надключичные и парастернальные лимфа­тические узлы. В зависимости от локализации опухоли происходит преимущественное метастазирование с соответствующую группу лимфа­тических узлов (парастернальных, подмышечных и т.д.).

Отдаленное метастазирование происходит гематогенным путем. Из костей наиболее часто поражаются тела позвонков, тазовые кос­ти, проксимальные эпифезы бедренных костей, ребра, черепа, грудина. Метастазирование также происходит в легкие, плевру, яичники, печень, кожу и т.д. В 60-80% метастазы появляются впервые 2-3 года после начала лечения.

Классификация.

По Международной классификации при определении стадии забо­левания учитывается степень распространения процесса в молочной железе, регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Т₁ - опухоль не более 2 см, отсутствуют поражения кожи, сос­ка (исключая болезнь Педжета) и фиксации к грудной стенке.

Т₂ - опухоль размером 2-5см, наличие ограниченного втяжения или морщинистости кожи, ретракция соска или субареолярное распо­ложение опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.

Т₃ - опухоль размером 5-10 см или поражение кожи в той или иной форме - сращение с опухолью, изъязвление, инфильтрация, сим­птом лимонной корки или фиксация к грудной мышце.

Т₄ - опухоль более 10 см или поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.

N₀ - подмышечные лимфоузлы не прощупываются. N₁ - прощупываются плотные смещаемые подмышечные узлы. N₂ - подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спа­янные, ограниченно подвижны.

N₃ - односторонние надключичные или подключичные лимфати­ческие узлы или отек руки.

M₀ - отдаленные метастазы отсутствуют. M₁ - отдаленные метастазы; поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы лимфатических узлах противоположной стороны, метаста­зы в другой (Т₁N₀M₀), метастазы костях, легких, плевре, печени и других органах, выявляемые клинически или при рентгенологическом исследовании.

В нашей стране наряду с классификацией ТNМ пользуются отечественной клинической классификацией по стадиям.

Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см в наиболь­шем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы, без перехода на ок­ружающую клетчатку и покровы и без гистологически установленного поражения регионарной лимфатической системы (Т₁N₀M₀).

Стадия II. а) Опухоль, не превышающая 5 см в наибольшем диа­метре, переходящая с ткани молочной железы на клетчатку, наличие симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости), но без поражения лим­фатических систем (Т₁N₀M₀).

б) опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа (Т_1-2N_1-2M₀).

Стадия III. а) опухоль, превышающая 5 см в диаметре, с прорас­танием или изъязвлением кожного покрова или проникающая в подле­жащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов (Т3N₀M₀).

б) опухоли любого размера с множественными подмышечными, подключичными и подлопаточными метастазами (Т₃N_1-2M₀). в) опухоль любого размера с матастазами в надключичные лим­фатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами (Т_1-3N₃M₀).

Стадия 1У. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъявлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лим­фатические узлы или безних. Опухоли молочной железы с отдаленными метаста­зами (Т₄N₀M₀, Т_1-3N_0-3M_0-1)

Клиническая картина рака м/ж зависит от фор­мы рака и степени распространенности,

В зависимости от формы различают: 1) узловой рак, характеризующийся плотным опухолевидным образованием в молочной железе. Правая и левая молочная железы поражаются почти оди­наково. Опухоль чаще располагается в верхненаружном квадранте (50%) и реже в нижневнутреннем. Одновременное развитие рака в обеих железах наблюдается редко. Скорость роста опухоли зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост наблюдает­ся у молодых женщин, особенно в период беременности, после ро­дов и абортов (активная деятельность эндокринных органов);

2)диффузный рак, характеризуется быстрым распространением опухали в регионарные лимфатические узлы, и также в отдаленные ор­ганы. Различают следующие разновидности диффузного рака:

а) отечно-инфильтративная форма рака не имеет четких границ и ин­фильтрирует ткани м/ж на большом ее протяжении, за пределами опу­холи отмечается лимфостаз (симптом "лимонной корки"1;

б) маститоподобная форма - молочная железа увеличена в размерах, фикси­рована к грудной стенке, кожа слегка гиперемирована, отмечается небольшое повышение кожной температуры, в отдельных участках развиваются очаги некроза, присоединяется вторичная инфекция;

в) рожистоподобныйили эрезепилоидный рак - распростране­ние опухоли помимо основного очага идет по лимфатическим путям внутрикожно по самой молочной железе и на грудной стенке в виде розоватых очагов (раковый лимфангиот).

г) панцирная форма - происходит раковая инфильтрация не толь­ко ткани м/ж, но и подкожной клетчатки и кожи, молочная железа сдавливается, уменьшается в размерах, фиксируется к грудной стенке, на по­верхности кожи появляются экскориации, мелкие изъявления, покры­тые корками.

В прогностическом отношении диффузные формы рака мало благо­приятны.

3. Редкие формы: а) болезнь Педжета - опухоль появляется внутри соска, первые признаки - утолщение соска, поверхностные экскориации, плотно сияющие корочки, в последующим процесс рас­пространяется на ареолу и в глубь молочной железы б) рак выводных протоков (цистокарцинома) развивается первичноиз мелких протоков или вторично из цистаденомы; камедокарцинома (угреподобная карицинома) берет начало в мелких и средних протоках, образуя большие очаги клеточных скоплений с очагами некроза в центре. Внутрипротоковый рак образуется из папилломы - клинически характеризуется центрально или под соском расположенной опухолью, кровотечением из соска; в) коллоидный раквстречается в пожилом возрасте, рас­тет медленно, имеет низкую злокачественность, имеет форму лепешки с вогнутой задней поверхностью, не спаянной с грудной стен­кой, на ощупь бугристая, опухоль может быть повернута под углом 45°, в последующем изъязвляется.

Для рака молочной железы I и II стадии характерны следующие клинические признаки: I) наличие четко определяемого, плотной консистенции, ограниченно подвижного, безболезненного опухолевого узла в молочной железе;

2) наличие кожных симптомов (морщинистостьили втяжение кожи над опухолью при захватывании или сдавлении кожи);

3) утолщение соска и складки ареолы, где определено нали­чие опухоли (симптом Краузе);

4) наличие одиночных подвижных лимфатических узелков в под­мышечной впадине на стороне поражения;

При раке молочной железы III и IV ст. появляются следующие признаки:

1) опухлевой узел больших размеров, плотной консистенции, с участками размягчения, ограниченной подвижности или наличие ин­фильтрации (диффузная форма);

2) появление симптомов «площадки», «лимонной корочки», «умбиликации»;

3) втяжение соска или деформация молочной железы;

4) изъзвление или прорастание кожи опухолью;

5) боли в молочной железе и отек руки;

6) пакеты малоподвижных регионарных лимфатических узелков и отдаленные метастазы.

Диагностические методы.I)Пальпацияв положении стоя и лежа: вначале кончиками пальцев, по­том ладонью, определяют локализацию опухоли, ее консистенцию, состояние регионарных лимфатических узлов; симптом Кенига - встав сзади от больной, прижать ладонью участок с опухолыо, раковые опухоли и фиброаденома сохраняют свою форму и консистенцию, мастопатические узлы становятся меньше, мягче или совсем скрываются в ткани молочной железы.

2) Маммография. При контрасиной маммографии в выводное от­верстие на соске вводят 40% р~р сергозина, а также в паренхиму м/жили реторомаммарно воздух или кислород. При бесконтрастной проводят обычный боковой снимок молочной железы. При раковой опухоли опре­деляется тень без четких контуров, с отходящими в ткань железы лучами, при мастопарии - диффузное, тяжистое затемнение с прос­ветлениями (кисты), при фиброаденомах - четко очерченное затемне­ние.

3) Чрезгрудинная флебография, при введении кардиотраста в нижний отдел грудины можно судить о состоянии парастернальных лимфатических узлов.

4) Инфракрасное "фотографирование" позволяет судить о сос­тоянии поверхностной венозной сети, при раке она более выражена.

5) Трансиллюминация - в темной комнате через м/ж пропускают узкий пучок света, можно увидеть контуры опухоли или кистозные образования.

6) Аспирационная биопсия и цитологическое исследование. Позволяет выявить наличие раковых или атипичных клеток, цитоло­гическому исследованию можно подвергнуть выделения из соска и соскоб с поверхностной язвы.

7) Биопсия проводится по типу секторальной резекции молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, отступя 3-4 см от опухоли. Опу­холь подвергается срочному гистологическому исследованию.