Основные звенья патогенеза ишемии миокарда

Основными механизмами развития ишемического синдрома при коронарной недостаточности яв­ляются: нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов на этапах синтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ; повреждение мембранного аппарата и ферментативных систем; дисбаланс ионов и жидкости; расстройство механизмов регуляции функций и метаболизма сердца.

Постишемический реперфузионный синдром – состояние, возникающее после возобновления кровотока в ранее ишемизированном участке миокарда. Может быть при обратимых формах нарушения коронарного кровотока (стабильная и нестабильная стенокардия) и при хронической коронар­ной недостаточности после хирургического (например, аортокоронарное шунтирование, чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика, тромбо- или эмболэктомии) или медикаментозного (например, тромболизис, дезагрегация клеток крови с помощью тромбо- и фибринолитиков, антиагрегантов) возобновления или значительного увеличения кровото­ка в коронарных артериях. В основе патогенеза постишемического реперфузионного синдрома лежит значительная активация процессов ПОЛ, обусловленная притоком крови в ранее ишемизированную зону миокарда с накоплением избытков кислорода, что приводит к усилению повреждения мембран, органоидов кардиомиоцитов, ферментов, катионных каналов, подавлению ресинтеза и транспорта АТФ, дисбалансу ионов и жидкости, усилению нарушения нейрогуморальной регуляции, а это в свою очередь ведет к электрической нестабильности миокарда и аритмиям. В начале процесса реперфузии формируется гормоно-нейромедиаторная диссоциация содержания КА в миокарде, в основе которой лежит нарушение соотношения КА в различных структурах миокарда. При этом уменьшается содержание НА в сердечной мышце, повышается концентрация адреналина в симпатических нервных окончаниях, кардиомиоцитах и клетках соединительной ткани, уменьшается активность факторов инактивации КА. Все это в дальнейшем усиливает катехоламиновое повреждение миокарда.

Положительное значение возобновления кровотока после ишемии состоит в том, что прекращается патогенное действие факторов ишемии, реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда и формированию аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца, способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы (если она развилась) и восстановлению сократительной функции сердца.

Отрицательное значение. Начальный этап постокклюзионной реперфузии коронарных сосудов миокарда нередко сопровождается существенными нарушениями ритма сердца (включая фибрилляцию желудочков), преходящей дестабилизацией центрального и органотканевого кровообращения, дисбалансом многих биохимических и электрофизиологических параметров. Таким образом, коронарная недостаточность представляет собой совокупность ишемического и постишемического реперфузионного синдромов.

Некоронарогенные некрозы миокарда могут возникать в результате нарушения обменных процессов в миокарде в связи с действием избытка электролитов, гормонов, токсических продуктов и др. Различают электролитно-стероидные, катехоламиновые, гипоксические, иммунные, воспалительные некрозы.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – типовая форма коронарной недостаточности, является одной из клинических форм ИБС, протекающей с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Этиология. Многочисленные факторы и состояния способны вызвать коронарную недостаточность и привести к инфаркту миокарда. Они могут быть коронарогенными (вызывающие уменьшение или полное прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям) и некоронарогенными (приводящие к снижению содержания кислорода и субстратов обмена веществ в крови и клетках миокарда, превышению их расходов по сравнению с притоком). Это, как правило, взаимосвязанные и взаимозависимые группы факторов: сокращение гладких мышц коронарных артерий и уменьшение их просвета под влиянием различных вазоконстрикторов; сужение и закрытие просвета сосудов агрегатами форменных элементов крови и «обратимым тромбом»; уменьшение внутреннего диаметра венечных артерий в результате утолщения их стенки (за счёт гипертрофии мышечного слоя, фиброзных изменений, отёка и др.).

Уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим перфузионного давления в коронарных артериях может возникать вследствие: значительной брадикардии или тахикардии (особенно пароксизмальной), трепетания и мерцания предсердий и (или) желудочков сердца; недостаточности аортального клапана; острой артериальной гипертензии; выраженного спазма или сдавления коронарных артерий сердца (опухолью, рубцом и др.).

Значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов метаболизма при возрастании работы сердца может быть следствием: чрезмерной физической нагрузки; длительной тахикардии; острой артериальной гипертензии; выраженной гемоконцентрации и значительной гиперволемии.

Необходимо отметить, что различные типы гипоксии, а также сахарного диабета, усиливая энергодефицит, усугубляют недостаточность коронарного кровотока.

Основной клинический признак – интенсивная жгучая боль за грудиной (ангинозная боль). Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т. п. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что свойственно при сахарном диабете. Болевой синдром сохраняется более 15 минут (может длиться 1 час) и купируется после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны.

Осложнениями инфаркта миокарда могут быть: кардиогенный шок; нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков и/или блокада проведения возбуждения); аневризма сердца; множественные тромбы вен внутренних органов, конечностей и т.д.; СН; отёк лёгких.

Патогенез.Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности, а также при инфаркте миокарда, это те же типовые механизмы повреждения клетки. К ним относятся: нарушение процессов энергообеспечения кардиомиоцитов, повреждение их мембран и ферментных систем, дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах, расстройство механизмов регуляции работы сердца. Динамика изменения активности механизмов повреждения сердца при коронарной недостаточности во многом определяет стадийность развития инфаркта миокарда. Различают следующие стадии развития инфаркта миокарда: ишемии; повреждения (некробиоза); некроза; рубцевания.

Ишемия может предшествовать инфаркту и длиться довольно долго. При исчерпании компенсаторных механизмов возникает повреждение, при этом страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца. При повреждении и некрозе возникает выход катионов калия и кальция из некротизированных кардиомиоцитов, что обуславливает патологическую разность потенциалов и инфарктоподобную картину на ЭКГ. Болевой синдром обусловлен преимущественно местным ацидозом, гибелью нервных окончаний в зоне инфаркта и действием ряда БАВ (кининов и др.) на болевые рецепторы (ноцицепторы).

Кардиогенный шокпри инфаркте миокарда – крайне тяжелое состояние организма с резким снижением сократительной способности миокарда (падением УОС и МОК), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего – жизненно важных органов. Возникает тяжелое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением усугубляющих ишемию миокарда факторов:

- активация СНС вследствие падения сердечного выброса и снижения АД приводит к учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда, что увеличивает потребность сердца в кислороде;

- задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение ОЦК, что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отеку легких и гипоксемии;

- увеличение ОПСС из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде;

- нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует усилению застоя крови в легких;

- метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей.

Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, в основе которого лежат изменения в крови и во всем организме вследствие некроза кардиомиоцитов. Он включает следующие проявления.

1. Лихорадка.

2. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (в первые 3–5 дней) и анэозинофилия, увеличение СОЭ (с 5–7-го дня), т. е. характерный симптом инфаркта миокарда «перекрест» (симптом «ножниц») между числом лейкоцитов и СОЭ, который обычно наблюдается в конце 1-й – начале 2-й недели болезни: лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастает.

3. Повышение уровня внутриклеточных ферментов в крови: АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ, структурных белков миоцита (миоглобин, тропонин).

4. Появление в плазме крови C-реактивного белка.

Сердечная астма и отек легких при инфаркте миокардаотличаются особой тяжестью течения. Однако общие их механизмы практически не отличаются от описанных в разделе «Острая левожелудочковая недостаточность».

Нарушение метаболизма при инфаркте миокарда.Помимо изменения активности ферментов, имеющего значение для диагностики заболевания, при инфаркте миокарда происходят изменения в крови, отражающие нарушения углеводного, белкового, липидного обменов, кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, гормонального профиля и т. д.

Нарушение углеводного обмена в острой фазе инфаркта миокарда проявляется в виде гипергликемии, а иногда и гликозурии. Возрастание уровня глюкозы в крови связано с повышением секреции КА, что усиливает гликогенолиз и тормозит секрецию инсулина. Гипергликемия наблюдается в первые 5–10 дней и в дальнейшем исчезает.

Нарушения белкового обмена при инфаркте миокарда выражаются уменьшением в крови количества альбуминов, увеличением содержания α₂-глобулинов, γ-глобулинов, фибриногена, в ряде случаев и α₁-глобулинов. На 2–3-и сутки заболевания появляется положительная реакция на С-реактивный белок, которая держится в течение 1–2 недель и в дальнейшем становится отрицательной. В случае присоединения каких-либо воспалительных осложнений эта проба может оставаться положительной длительное время. Повышение содержания серомукоида в крови имеет место на протяжении первых 10–14 дней заболевания. Нередко при инфаркте миокарда повышается уровень остаточного азота в крови до 0,6–0,8 г/л на протяжении первых двух недель. Причиной азотемии при инфаркте миокарда являются различные факторы: нарушения белкового обмена, выход в кровь из тканей азотсодержащих метаболитов, нарушение азотовыделительной функции почек вследствие гемодинамических расстройств.

Изменения электролитного баланса при инфаркте миокарда характеризуются повышением (чаще незначительным) содержания в крови калия, кальция, уменьшается содержание железа, цинка.

Общие изменения в организме характеризуются синдромом гипоперфузии органов и тканей, метаболическим ацидозом, в тяжелых случаях синдромом полиорганной недостаточности.

Нарушения сократительных свойств миокардапри инфаркте характеризуются акинезией в зоне некроза, гипокинезией в окружающем миокарде, часто возникают аритмии (экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков).

Нарушения биоэлектрических свойств миокардапри трансмуральном (некроз на всю толщину миокарда) и крупноочаговом инфаркте характеризуются патологической разностью потенциалов, обусловленной большим положительным зарядом зоны некроза за счет значительного выхода ионов калия и кальция из некротизированных кардиомиоцитов и на ЭКГ проявляются патологическим глубоким зубцом Q, повышением сегмента ST и слиянием его с зубцом T, причем при трансмуральном инфаркте зубец R отсутствует (рис. 32, б), а при крупноочаговом остается (рис. 32, а).

А б в

Рисунок 32. Наиболее частая картина ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от величины очага

Мелкоочаговый инфаркт миокарда наиболее часто проявляется отрицательным, равнобедренным, острым зубцом T с углублением в динамике (рис. 32, в).