Острые лейкозы. Особенности течения и патогенеза клинических проявлений острых лейкозов

В течении острых лейкозов выделяют: 1. Первый острый период (дебют, или манифестация заболевания); 2. Развёрнутая стадия; 3. Ремиссия; 4. Рецидив. До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения острый лейкоз был фатальным на высоте манифестации и развернутой стадии со средней продолжительностью жизни больных 2,5-3 месяца. В настоящее время отмечаются длительные ремиссии, за которыми может следовать рецидив. Ремиссия может быть полной и неполной: клинико-гематологической, клинико-цитологической, молекулярно-биологической. Полной клинико-гематологической ремиссией принято называть то состояние кроветворения, когда в нормо- или умеренноклеточном костном мозге обнаруживается не более 5% бластных клеток, в периферической крови гранулоцитов – не менее 1 × 10⁹/л, тромбоцитов – 100 × 10⁹/л, при этом экстрамедуллярные очаги лейкозного поражения отсутствуют. Пациент считается выздоровевшим, если полная клинико-гематологическая ремиссия сохраняется более 5 лет. За первое десятилетие XXI в. пятилетняя безрецидивная выживаемость при ОМЛ в среднем составила более 35% (М. А. Волкова, 2011).

Проявления острого лейкоза в основном связаны с метаплазией опухолевыми клетками нормальной гемопоэтической ткани костного мозга, что приводит к тяжелой костно-мозговой недостаточности и формированию анемического, геморрагического, инфекционного синдромов. Анемический синдром вызван подавлением эритропоэза лейкозными бластами и представлен тяжелой метапластической анемией. В основе развития геморрагического синдрома лежат нарушения мегакариопоэза, свертывающей и противосвертывающей систем крови, что выражается в массивных кровотечениях и кровоизлияниях. Инфекционный синдром обусловлен развитием панцитопении, миелотоксического агранулоцитоза и панмиелофтиза, провоцирующих тяжелые вирусные (главным образом – герпетические) и бактериальные поражения организма. Диссеминация бластных клеток во все системы организма с образованием экстрамедуллярных инфильтратов пролиферирующих бластов в органах и тканях вызывает лимфоаденопатию (регионарное или генерализованное увеличение лимфоузлов), гепатомегалию, спленомегалию, гиперплазию дёсен, образование кожных лейкемидов, что определяется как гиперпластический синдром. Метастазирование бластных клеток в мозговые оболочки головного и спинного мозга, нарушения мозгового кровообращения, связанные с образованием лейкостазов при лейкемических лейкозах, вызывают развитие менингеальных и гипертензивных состояний, очаговых поражений ЦНС с нарушениями локомоторной и сенсорной функций. Бластная инфильтрация черепномозговых и периферических нервов приводит к формированию трудно купируемого болевого синдрома. Такие тяжелые поражения нервной системы представляют проявления нейролейкемии (нейролейкоза) особенно выраженного при ОЛЛ. Формирование бластных пролифератов в костях и суставах вызывает интенсивные боли – оссалгии и артралгии. Развитие интоксикационного синдромахарактерно для всех острых лейкозов. Это лихорадка, резкая слабость, анорексия, снижение массы тела, кахексия, бурно нарастающие при выраженной резистентности к цитостатической химиотерапии.

В периферической крови при острых лейкозах бластные клетки могут составлять 90-95% всех лейкоцитов или вовсе не определяться при наличии их в пунктате костного мозга. В последнем случае лейкоз называют алейкемическим (не путать с алейкемическими лейкозами по Дамешеку). В дебюте острого лейкоза количество лейкоцитов в периферической крови вариирует в пределах от менее 1 × 10⁹/л до 200-300 × 10⁹/л, выявляются анемия, тромбоцитопения или панцитопения, лейкемический провал (hiatus leicaemicus). Острый лейкоз диагностируется в случае обнаружения в костном мозге ≥ 20% бластных клеток (по ранее существующим нормам минимум 30%), а также при выявлении характерного генного дефекта.