Клинические иллюстрации.

Во все века во всех странах мира рост сиротства был закономерно связан с глобальными войнами. Особенно тяжелыми в этом отношении оказались первая и вторая мировые войны, лишившие родителей сотни тысяч детей и, как следствие, породившие достаточно глубокие психолого-психиатрические исследования развития сирот. Современное позорное явление социального сиротства в России, приобретающее характер настоящей национальной катастрофы, продолжает нарастать и до сих пор не получило ни внятной научной интерпретации, ни обоснованных организационно-методических разработок, способных сократить этот рост и обеспечить позитивную социализацию детей, оставшихся без попечения биологических родителей. В последние годы детей-сирот в России насчитывается более 700 тысяч, среди них социальные сироты составляют 95–96 %.

Социальные сироты – это дети, оставшиеся без попечения родителей при живых родителях: дети, от которых отказалась мать в родильном доме, дети–подкидыши, «отказные» дети-инвалиды, дети, родители которых лишены прав материнства и отцовства в связи с невыполнением ими родительских обязанностей, жестоким обращением, аморальным поведением.

За годы с момента лишения родителей и до начала самостоятельной жизни ребенок-сирота проходит несколько сиротских учреждений: больницу и дом ребенка (в случае раннего отказа от материнства), дошкольный детский дом, школьный детский дом, а иногда и детский дом для детей старших классов. В случае установления ему диагноза задержки психического развития или умственной отсталости (как мы видели, далеко не всегда правомерного) он переводится в соответствующее интернатное учреждение, при определении инвалидности – в профильный интернат для детей-инвалидов (пожизненно), при несоответствии места пребывания прописке биологических родителей – в интернат по месту жительства. Таким образом, число интернатных учреждений, в которых воспитывается ребенок-сирота еще больше увеличивается. Как нехорошая злая шутка в этих случаях выглядит вывешенный почти на каждом интернатном учреждении плакат «“Наш дом – семья”». Ведь настоящая здоровая семья никогда не отдает своего заболевшего ребенка, ребенка с умственной отсталостью или подросшего ребенка в другую семью. Такое перемещение детей-сирот по интернатным учреждениям пагубно сказывается прежде всего на их эмоциональном развитии. При этом отмечено, что чем дольше ребенок прожил в семье, даже в патологической, десоциализированной семье, но с родной матерью, тем более сохранной остается его эмоциональная сфера. То же можно сказать и о помещении в замещающую семью: чем раньше это происходит, тем более эмоционально живым и адекватным растет ребенок.

Подростки и юноши–выпускники сиротских учреждений страдают или из-за чрезмерной доверчивости, недифференцированной склонности принимать любое внимание за дружбу, из-за своей излишней откровенности, назойливости, или испытывают страх перед социальными контактами, эгоцентричны, насторожены, лишены синтонности (созвучности), сопереживания. Их эмоциональные реакции, лишенные синтонности, порой трудно сложно прогнозировать, что крайне затрудняет их общение после выхода из интернатского учреждения. Выпускники интернатных учреждений, как правило, лишены гибкости, пластичности при смене обстановки и окружения, не справляются с общепринятыми правилами поведения, часто лишены такта, даже при достаточной обученности “правилам хорошего тона”.

В результате воспитания в сиротском учреждении большинство детей на пороге самостоятельной жизни не имеют достаточных навыков социальной жизни, не ориентированы во многих бытовых вопросах, которые без труда и специального обучения усваивает ребенок в обычной семье. Кругозор воспитанников интернатных учреждений крайне узок, запас знаний и представлений недостаточен, суждения наивны. Даже при хорошей успеваемости после окончания средней школы подростки плохо ориентированы в истории страны, имеют весьма поверхностные представления об отечественном политическом строе, о быте людей за рубежом, о сущности профессий, о формах профессионального обучения и т. д. Кроме указанных особенностей у преобладающего числа воспитанников и выпускников сиротских учреждений отмечается неумениье планировать свою деятельность, прогнозировать свое будущее, ставить себе цель и последовательно добиваться ее осуществления.

При обследовании детей и подростков в интернатных учреждениях у большинства отмечается отсутствие адекватных представлений о будущей семье, о супружеской жизни, семейных обязанностях, функциях женщины и мужчины в семье, мужчины как главы семьи, а часто — и активный протест против вступления в брак; нет мечты о настоящей любви; отмечается равнодушие или даже неприязнь к маленьким детям.

У большинства девочек-подростков выражены маскулинные черты во всем внешнем облике: резкость, угловатость, размашистость движений; грубоватость речи, изобилие «крутых» выражений, мальчишеские одежда и повадки; отсутствие кокетства, нежности, изящества. Все это, по-видимому, объясняется одинаковым для детей-воспитанников разного пола стиля воспитания в домах ребенка и интернатах, а также необходимостью с раннего возраста без помощи взрослых "«защищаться"» от сверстников (а порой и от персонала). У большинства обследованных девочек представления о возможности избежать нежелательной беременности полностью отсутствуют или весьма расплывчаты.

При сопоставлении детей-сирот в интернатном учреждении и детей-сирот, воспитывающихся в семье (приемной, патронатной, опекунской, семье родителей-усыновителей), обнаруживаются существенные различия: дети в замещающей семье, кроме более адекватной эмоциональности, обладают также более широким кругозором, целенаправленностью, работоспособностью, хорошо ориентированы в социальной сфере и в быту, свободно ориентируются в выборе профессии, учитывая свои склонности и способности, проявляют собственную инициативу в планировании свободного времени. Очевидно, что в этом случае большую роль играют возраст, в котором ребенок был помещен в семью, его личностные особенности, психическое и физическое здоровье и, что особенно важно, характер замещающей семьи, ее полноценность.

Следует отметить еще одну особенность, связанную с возрастом, в котором лишения ребеноком лишился матери: при ранних отказах от материнства ребенок, никогда не знавший матери, как правило, по достижении пубертатного или юношеского возраста не высказывает желания ее искать; дети, несколько лет прожившие в семье или вдвоем с матерью, несмотря на психологическое, физическое, сексуальное насилие, пережитое в неблагополучной семье, чаще всего выражают настойчивое желание найти мать после выхода из детского дома, невзирая даже на ее асоциальный статус; дети, лишившиеся отца и/или матери в связи с лишением их родительских прав, в большинстве случаев стараются описать семейную ситуацию в более радужных красках, чем она была на самом деле («да, мама пила, но она была хорошая, ласковая, красивая, любила, вкусно кормила…», «да, в доме очень часто были посторонние мужчины, они, бывало, били, выгоняли, но мама никогда не обижала, ласковая была…» и т. п.) У детей школьного возраста в интернате или приемной семье почти всегда с собой или на столе находится фотография матери. При возможности свиданий с матерью (или другими родными) дети всегда ждут таких встреч с радостью и надеждой, хотя потом и огорчаются из-за того, что мама не соответствует все же представлениям и фантазиям, сложившимся в ее отсутствие. Все это еще раз подтверждает, что биологическая семья для каждого ребенка является самой комфортной и наиболее эмоционально значимой и что лишение его биологической семьи практически всегда сопровождается многолетней, а возможно, и пожизненной душевной травмой.

Все перечисленные особенности детей-сирот, воспитывающихся в сиротском учреждении или семье, не относятся к проявлениям психической патологии, а лишь определяют общие психологические черты детей-сирот.

Психические нарушения среди социальных сирот, как показывает их психиатрическое обследование, являются весьма распространенными как в интернатном учреждении, так и в замещающей семье. Наиболее распространенными частыми психическими расстройствами у таких детей-социальных сирот являются остаточные явления раннего резидуально-органического поражения ЦНС; патологические черты характера различной степени выраженности, постепенно, с течением времени, формирующиеся в психопатии; невротические депрессии, задержки психического развития. Значительно реже, но все же чаще, чем в популяции, выявляются эндогенные психические расстройства (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Клинические особенности этих психических нарушений описаны в соответствующих главах. Здесь мы в основном коснемся причин высокой распространенности указанных психических расстройств среди детей–социальных сирот, механизмов их социальной дизадаптации и социального прогноза при различных видах психической патологии.

Остаточные явления ранней резидуально-органической церебральной недостаточностивыявляются в преобладающем большинстве случаев у детей–социальных сирот и в 100% случаев у детей-сирот, воспитывающихся в интернате вспомогательного типа. Такая высокая распространенность этой патологии обусловлена множеством неблагоприятных факторов: физическим неблагополучием, в том числе интоксикациями, прежде всего обусловленными вызванными употреблением алкоголя или наркотиков в период зачатия ребенка, беременности, родов; сниженным эмоциональным фоном во время беременности; попытками избавиться бытовыми способами от нежелательной беременности; тяжелым физическим трудом матери во время беременности; ее поздним обращением в медицинское учреждение и, соответственно, отсутствием надлежащего медицинского наблюдения и медицинской помощи; частыми простудными заболеваниями ребенка в первые недели его жизни. Все эти факторы приводят к интоксикации или кислородному голоданию плода во внутриутробном периоде, недоношенности, родовым травмам, физической ослабленности младенца.

Наиболее тяжелые последствия отмечаются при употреблении алкоголя матерью ребенка во время беременности. Известно, что 8% случаев умственной отсталости у детей обусловлено именно алкоголизацией матери. Употребление алкоголя во время беременности приводит поражению нервных клеток эмбриона и плода, а также вызывает поражение нейроэндокринной, костной систем и внутренних органов. Алкогольный синдром плода (или фетальный алкогольный плод) характеризуется комплексом врожденных пороков развития (неврологических и соматических). У таких детей прежде всего обращают на себя внимание множественные дисплазии во внешнем облике: череп неправильной формы, широкое переносье, низкий лоб, высокое небо, неправильный рост волос, короткопалость, нарушения костной системы в виде килевидной груди, сросшихся пальцев, дополнительных пальцев на руках или ногах и т. д.; отставание в росте, которое по мере взросления ребенка становится все более и более заметным. Отмечаются уродства со стороны внутренних органов, в том числе пороки сердца, почек, органов пищеварениья. В первые же месяцы жизни становится очевидной задержка психомоторного развития; особенно выраженной оказывается задержка в интеллектуальном и речевом развитии. В 85% случаев при алкогольном синдроме плода у детей отмечается интеллектуальная недостаточность различной степени выраженности, вплоть до случаев глубокой умственной отсталости, осложненной церебрастеническими расстройствами или энцефалопатией. Нередко в этих случаях дети имеют высокую предрасположенность к патохарактерологическому развитию и высокий риск декомпенсации, особенно у детей-сирот. Церебрастения и энцефалопатия (повышенные утомляемость, истощаемость, раздражительная слабость, недержание аффекта, нарушения памяти и внимания, чрезмерная двигательная активность, гипервозбудимость) создают серьезные трудности в обучении и социальной адаптации даже при отсутствии интеллектуального недоразвития.

Примером алкогольного синдрома плода является следующий случай.

Петя, 12 лет.

Мать на всем протяжении беременности практически ежедневно употребляла спиртные напитки, вела аморальный образ жизни, была связана с криминальной группой. Когда мальчику было 1,5 года, исчезла, и до сих пор о ее судьбе ничего не известно.

Отец злоупотреблял алкоголем с подросткового возраста. Умер, когда ребенку было 4 года, после тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения.

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца. Оформлено опекунство.

Дед по линии отца умер год назад от сердечной недостаточности в состоянии алкогольного опьянения. Страдал хроническим алкоголизмом. До его смерти обстановка в доме была крайне неспокойной, т. к. дед скандалил, придирался к ребенку, не давал по ночам спать.

Бабушка не имеет образования, работала разнорабочей на заводе, в настоящее время на пенсии. Добрая, общительная, эмоциональная, живая, любознательная, несколько слабодушна. Тихая, немногословная, но очень активная и целеустремленная. Страдает ревматоидным полиартритом, гипертонической болезнью III степени.

Ребенок родился в срок, с весом 2900 г, ростом 47 см. Закричал сразу. На первом году жизни был очень беспокойным, кричал днем и ночью. Мало прибавлял в весе, так что в возрасте 1 года весил 8 кг. Наблюдался невропатологом. По его назначению получал массаж, успокаивающие микстуры, сосудистые препараты. Очень часто болел простудными заболеваниями. Самостоятельно пошел в 1 год1 мес., первые слова – в 1,5 года, простая фразовая речь появилась к 3 годам. После года стал лучше спать, прибавил в весе, но все-таки значительно отставал от своих сверстников и в весе, и в росте. Рос очень ласковым, нежным к бабушке и к отцу, ранимым, обидчивым. Тянулся к детям, не любил драться и не умел дать сдачи. Легко привык к детскому саду, там играл с детьми, был привязан к воспитателям, дружил в основном с девочками и спокойными мальчиками. По-прежнему был подвержен простудным заболеваниям, перенес корь, скарлатину, краснуху, ветряную оспу. Болел всегда с высокой температурой. Любил чтение книг, мультфильмы. с 4 лет в связи с косоглазием и астигматизмом был вынужден носить очки. Не переносил езды в автобусе на дальние расстояния, душного помещения, становился вялым, слезливым при хмурой, дождливой погоде становился вялым, слезливым. С 6 лет стал жаловаться на головные боли, которые иногда сопровождались рвотой. К 6 годам знал все буквы и цифры, к 7 годам научился читать, но стихи запоминал плохо. С первого класса (с 7,5 лет) стала заметной повышенная утомляемость ребенка, к 4 уроку становился медлительным, вялым, молчаливым, сразу же после школы ложился и засыпал на 1,5–2 часа. Уроки учил под контролем бабушки, при ее помощи. Был отвлекаем, во время приготовления домашних заданий находил себе другое развлечение, то и дело вскакивал, просил то есть, то пить, то в туалет. В связи с этим уроки учил очень долго, не успевал гулять. Был очень доверчив, верил в Деда Мороза, привидения, но его легко было переубедить, отвлечь. Страхов не было. Учился хорошо, в основном на «4» и «5», переживал, если не успел выучить урок или получил «3». Понимал задание не сразу, выполнял его медленно, так же медленно считал. Дети обижали, по-прежнему не мог дать сдачи, боялся старших мальчиков. При неудачах, обидах много плакал, с трудом успокаивался. Выглядел по сравнению со сверстниками очень маленьким. С 1 класса участились головные боли, стал жаловаться на боли в животе. Лечился гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита.

На приеме: Маленького роста, выглядит на 8-9 лет. Отмечаются множественные признаки дисплазии: маленькие глаза, широкое переносье, вогнутое лицо, уши большие, расположены на разном уровне, одно торчит, другое прижато к черепу. Зубы неровные, выпирают передние верхние зубы. Незначительное сходящееся косоглазие. Речь чистая, грамотная. Легко вступает в контакт, доброжелателен, открыт. О себе и своей семье говорит откровенно: с явной неприязнью – о матери, с любовью – о бабушке, с сожалением – об отце. Обо всем говорит выразительно, страстно, живо. В школе ему неуютно, так как мальчишки его обижают, не хотят с ним дружить. Ласковый, доверчивый. Время проводит в основном с бабушкой, с ней и гуляет, и ходит в театр и в кино, хотя очень сожалеет, что у него мало близких друзей (только девочки). Без бабушки не может, хочет, чтобы она его встречала после уроков, очень скучает о ней (например, когда отдыхает в лагере). Любит читать, мастерить. В школе очень устает, к середине каждого урока перестает понимать объяснения учителя. Отмечает, что избегает ездить на машине, так как его тошнит. Головные боли возникают в основном при усталости, иногда длятся весь день и сопровождаются рвотой.

По заключению психолога: Интеллект – в пределах возрастной нормы, но отмечаются нарушения краткосрочной памяти, внимание неустойчиво, повышенная истощаемость, утомляемость, инертность психических процессов.

Получал курсовое лечение ноотропными препаратами, витаминами, микстурой с цитралью, сосудистыми препаратами. В процессе наблюдения практически исчезли головные боли, стал более собранным и самостоятельным, продолжал хорошо учиться.

В данном случае речь идет об алкогольном синдроме плода, выразившемся в диспластичности ребенка, косоглазии, выраженной задержке физического развития, в том числе значительной задержке роста, и признаках психического инфантилизма (зависимость, внушаемость, подчиняемость, детскость эмоциональных реакций). Признаки психоорганического синдрома в виде повышенной утомляемости, истощаемости, метеозависимости, снижения предпосылок интеллекта (памяти, внимания), чрезмерной подвижности создают основные сложности в обучении ребенка. При этом интеллект ребенка соответствует возрастной норме. Достаточно хорошая успеваемость и адаптация ребенка в школе обусловлены внимательным отношением бабушки, ее теплым участием, ее всесторонней помощью мальчику, тщательным соблюдением ею всех профессиональных рекомендаций, постоянной опорой на специалистов – врачей, психолога, коррекционного педагога. Мальчик нуждается в длительном наблюдении специалистов, постоянной поддержке и курсовом лечении. В этом случае, с условием воспитания в семье, социальный прогноз, вероятно, благоприятен.

Значительно хуже социальный прогноз у детей с остаточными явлениями раннего резидуально-органического поражения ЦНС, воспитывающихся в условиях сиротских учреждений. В отсутствие индивидуального подхода и постоянной квалифицированной медико-психолого-педагогической поддержки у детей с резидуально-органическим поражением ЦНС рано возникают школьная неуспешность и отвращение к учебе, что влечет за собой различного рода нарушения поведения.

Развитие патологических черт характера, как уже упоминалось в лекции о психопатиях, обусловлено сочетанием трех основных факторов: биологического (генетическая предрасположенность), резидуально-органического (интоксикации, кислородное голодание плода, родовые травмы, инфекционные заболевания, наркоз, повторные черепно-мозговые травмы) и социально-психологического (условия воспитания ребенка, психотравмирующие обстоятельства в течение жизни). Является очевидным, что ? у на развитие детей–социальных сирот оказывают неблагоприятное влияние ? все перечисленные факторы носят неблагополучный характер. Практически каждый такой ребенок имеет наследственную отягощенность патологическими чертами характера, алкоголизмом, наркоманией, а иногда и манифестными душевными заболеваниями; большинство социальных сирот имеет, как было показано выше, признаки раннего резидуально-органического поражения ЦНС; условия их жизни в патологической семье, а потом – без семьи, в сиротском учреждении, причем далеко не всегда высокого качества, – также составляют значительную, а иногда, возможно, основную причину уродливого формирования характера.

Не описывая заново все формы личностных девиаций, отметим лишь, что наиболее распространенными среди детей-сирот и наиболее опасными в плане нарушения социальной адаптации являются патологические черты характера возбудимого, эпилептоидного и неустойчивого круга или их сочетания, выступающие в виде мозаичной психопатии. Предотвращение закрепления патологических черт характера является весьма трудной задачей даже при семейном воспитании, а в отсутствие индивидуального подхода и психологической поддержки становится почти неразрешимой проблемой. Важную коррекционную роль в некоторых случаях играют воспитатели, неофициально выбранные самим ребенком/подростком для индивидуального кураторства. Патологические черты характера являются той почвой, на которой легко возникают разнообразные нарушения поведения, (особенно при невысоком интеллекте или его явном снижении), в виде уходов, побегов, бродяжничества, краж, сексуальной распущенности, ранней алкоголизации, употребления наркотиков, связи с асоциальной или антисоциальной компанией, криминальных актов.

Депрессивные состоянияу детей-сиротчаще всего проявляются в рамках реактивного или невротического состояния, наступая вслед за острой психотравмой или на фоне пролонгированной (хронической) неблагоприятной ситуации. Чаще всего затяжное тусклое депрессивное состояние возникает в момент передачи ребенка в сиротское учреждение как реакция на утрату семьи или в связи с неблагоприятной обстановкой в замещающей семье из-за нарушения межперсональных отношений с приемной матерью или другими детьми. Роль острой психотравмы играют чаще всего такие обстоятельства, как повторный отказ от усыновления, смерть родной матери, разлука с братьями, сестрами (при их помещении в другое сиротское учреждение или другую замещающую семью) и т. д.

Приведенный ниже клинический случай иллюстрирует реактивную депрессию у ребенка младшего школьного возраста.

Саша, 12 лет.

Воспитывается в приемной семье вместе со своим братом 14 лет. В приемной семье есть еще 8 воспитанников в возрасте от 11 до 17 лет. Отца не знал. Мать страдала хроническим алкоголизмом, пила ежедневно, не работала. В ее доме почти каждый день происходили пьяные оргии. Убежал из дома в возрасте 8 лет после того, как сожитель матери пытался его убить его топором.

Сведений о раннем развитии нет. Когда появился в приемной семье, страдал ночным энурезом, отмечавшимся иногда по несколько раз за ночь. В течение 2 лет без специального лечения энурез почти исчез – наблюдается 1 раз в 2-3 месяца, в основном при большой эмоциональной нагрузке. В первый глаз класс пошел в 8,5 лет. В начале обучения не мог справиться с заданиями, не запоминал стихов, путал и зеркально изображал буквы, с трудом научился читать. Уже со второго класса стал учиться значительно лучше, улучшилась память, стал более внимательным. Приемная мать характеризует мальчика как очень тихого, немногословного, неоткровенного, но очень отзывчивого, тонко чувствующего, нежного. Миролюбив, со всеми детьми в ровных хороших отношениях, но больше всего привязан к своему старшему брату. В школе устает, приходит оттуда бледным, вялым, хочет полежать. Во время выполнения уроков достаточно хорошо понимает 20-30 минут, после чего жалуется на головную боль, усталость, становится особенно тихим и отгороженным. Не переносит езды в автобусе, не может кататься на карусели – укачивает, иногда до рвоты. 2-3 раза в неделю жалуется на головную боль, головокружение.

Когда мальчику было 10 лет, погибла его мать (попала под машину). После известия о ее смерти в течение нескольких дней плакал, никого к себе не подпускал, неподвижно сидел в своем уголке, перебирал фотографии матери. С трудом засыпал, спал беспокойно, часто вскакивал с плачем. Стал иногда прогуливать школу, с трудом готовил домашние задания, жаловался, что у него «ничего не получается». Успеваемость снова снизилась. Выглядел еще более, чем раньше, замкнутым, отгороженным.

Психический статус (10 лет): Выглядит моложе своего возраста, диспластичен, бледен, синева под глазами. Поза неподвижная, ходит медленно, шаркая ногами. Выражение лица грустное, не реагирует на шутку. В начале беседы сидит отвернувшись, не смотрит в глаза. При упоминании о матери на глазах появляются слезы. На вопросы отвечает коротко, иногда односложно. Удалось выяснить, что настроение снижено, испытывает печаль, «так что даже сердцу больно», при этом показывает на грудь. Ничего не хочется делать, думает только о маме, мысли медленные, трудно соображать, иногда совсем не может учить уроки, отвечать у доски. Стал каким-то неуверенным, медлительным, все время хочется плакать. Постепенно, стал более доверчивым, сообщил, что думает, что мама может вернуться. Со страстью повторял: «Это может быть, может!». Считает, что она может попросить Бога, сказать, что у нее на земле остались два мальчика, и Бог ее отпустит, и она к ним придет и больше не будет пить. При этом показывает фотографию матери, следит за реакцией собеседника, спрашивает: «Правда, красивая?».

По назначению врача получал небольшие дозы транквилизаторов и антидепрессантов, но, к сожалению, нерегулярно. Настроение улучшилось только через 8 месяцев после смерти матери. Снова стал спокойным, доброжелательным, ласковым, хорошо учится, мечтает о поступлении в институт.

При описании депрессии у ребенка-сироты невозможно избежать еще одного упоминания анаклитической депрессии, общая характеристика которой была приведена в лекции о депрессивных состояниях. Это дДепрессивное состояние, характерное для детей младенческого возраста, наступает как острая аффективная реакция на утрату матери. Как указывалось выше, Напомним, что вВв классических описаниях анаклитической депрессии отмечается, что при «возвращении» матери ребенку в течение 3 месяцев симптоматика полностью редуцируется и ребенок продолжает нормально развиваться. Если мать или лицо, ее замещающее, не возвращается к ребенку, наступает грубое искажение развития, вплоть до тяжелых форм умственной отсталости. Медицинские карты интернатных учреждений и социальные карты не содержат, как правило, никаких указаний на перенесенное в младенчестве депрессивное состояние в случае раннего отказа от ребенка, но есть основания считать, что многие случаи умственной отсталости и выраженных задержек психического развития у отказных детей-сирот являются результатом таких депривационных депрессий. Имеется ряд наблюдений за детьмией, помещеннымих в дом ребенка не в младенческом, а в младшем дошкольном возрасте, и перенесшимих состояния, во многом сходные с анаклитической депрессией, что позволяет думать о более широких возрастных границах ее возможного начала.