Полина, 4 лет 4 месяцев..

Родилась у «юной» 17-летней матери вне брака. В течение 1,5 лет воспитывалась ею и бабушкой, но затем в силу сложившейся семейной ситуации была передана на воспитание в дом ребенка. К 1,5 годам уверенно самостоятельно ходила, произносила отдельные слова: «мама», «баба», «дай», «ав-ав», любила рассматривать книжки с картинками, нерегулярно пользовалась горшком, пыталась самостоятельно есть ложкой. Была ласковой, веселой, хорошо спала и ела. В течение последующих 2 лет мать и бабушка ее навещали не чаще одного раза в месяц. Когда к ней приходили, оставалась безучастной, смотрела в сторону, не произносила ни слова, безразлично относилась к игрушкам, гостинцам. В основном сидела, ходила медленно, неуверенно. Перестала самостоятельно есть, но была опрятна днем и ночью. Стала очень часто болеть простудными заболеваниями. За 2 года, проведенных в доме ребенка, кроме частых ОРВИ, два раза болела острым отитом, ветряной оспой, корью, пневмонией. Почти не прибавляла в весе, что связывалось окружающими с ее болезненностью. В доме ребенка было отмечено отставание в психомоторном развитии.

Диагноз: Олигофрения?

В возрасте 3 лет 9 месяцев бабушка забрала девочку домой. Мать вышла замуж, родила другого ребенка и навещала нашу обследуемую по-прежнему очень редко. В первые же дни в семье обращали на себя внимание множественные лишние движения у ребенка: девочка качалась из стороны в сторону, стоя на ногах; перед засыпанием качалась лежа; почти постоянно сосала большой палец; крутила ручками перед лицом. Речи не было. Не могла одеваться, пользоваться ложкой, совсем не играла. Была тихой, молчаливой. Пугалась громких звуков, бытовых приборов, всего нового, в том числе и незнакомых людей. В таком состоянии была консультирована психиатром в Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции.

На приеме: Очень худенькая, с желтоватым цветом лица, под глазами темные круги. Глаза широко открытые, неподвижные. Морщинки вокруг глаз, между бровей, возле губ. Смотрит прямо в глаза врачу, но стоит в некотором отдалении, непрерывно качаясь из стороны в сторону, стоя на широко раздвинутых ногах. Периодически крутит пальцами перед глазами. Иногда вдруг появляется заинтересованность во взгляде, но в основном безучастна, совсем не говорит и не произносит звуков. Освоившись в кабинете, начинает трогать предметы, игрушки, гладит их, но не играет. Походка медленная, неуверенная, покачивается при ходьбе. Совсем не улыбается и не смеется. Не выполняет никаких инструкций. Постепенно сама приблизилась к врачу, дала себя обнять, прижалась головкой к плечу. Напряжения мышц не определяется.

Была направлена в Научный центр психического здоровья РАМН для обследования с целью исключения дегенеративного заболевания. Диагноз не подтвердился.

С тех пор по два раза в неделю посещает занятия дефектолога в коррекционном Центре. Получала ноотропные препараты. За эти месяцы постепенно становится все более активной, исчезли стереотипные движения, за исключением раскачивания из стороны в сторону на ногах, но и они стали непостоянными. Пытается есть самостоятельно. Начала играть в кубики, игрушечных человечков. Сначала стала повторять за бабушкой отдельные слова, совсем не используя активной речи. Затем стала произносить отдельные слова самостоятельно. В настоящее время произносит короткие фразы из 2-3 слов. Смотрит книжки с картинками, показывает на картинках животных, знает все цвета и отдельные буквы. Любит чтение сказок и простые мультфильмы. Стала быстрее, увереннее двигаться, походка устойчивая. В Центре бегает по коридору, смеясь, при встрече со знакомым выражение лица становится лукавым, иногда кокетлива, оживлена.

Настоящее наблюдение дает основание считать, что девочка перенесла длительную анаклитическую депрессию, клиническая картина которой выражалась в психосоматических расстройствах (потеря в весе, срыгивания, частые простудные заболевания), регрессе поведения и навыков, появлении стереотипий, безучастности, пугливости. После возвращения ребенка в семью при минимальном терапевтическом вмешательстве депрессивные расстройства и стереотипии постепенно проходят, ребенок становится все более живым, эмоциональным, приобретает утраченные навыки, хотя все еще не соответствует по развитию своему истинному возрасту. Таким образом, перенесенное состояние оказалось обратимым и расценено нами как депрессия утраты – анаклитическая депрессия. Вероятно, при продолжении воспитания в сиротском учреждении у девочки отмечалась бы достаточно выраженная интеллектуальная недостаточность.

Причины задержек психического развития и умственной отсталости, распространенной среди детей–социальных сирот, по существу совпадают с таковыми при раннем резидуально-органическом поражении ЦНС и дополняются рано перенесенными депривационными депрессиями. Впрочем, как отмечалось выше, диагноз умственной отсталости среди воспитанников сиротских учреждений ставится значительно чаще, чем подтверждается комплексным квалифицированным медико-психолого-дефектологическим обследованием. Об этом свидетельствует ряд сплошных обследований воспитанников вспомогательных интернатов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Так, при обследовании одного из московских интернатов для детей со сниженным интеллектом диагноз легкой умственной отсталости подтвердился лишь в 35% случаев. В остальных наблюдениях имели место остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС с задержкой психического развития (прежде всего обусловленной педагогической запущенностью в дошкольном и младшем школьном возрасте) и осложненные формированием патологических черт характера, эпилептиформным синдромом или неврозоподобной симптоматикой. Среди детей, воспитывающихся во вспомогательном интернате, отмечался также ряд случаев шизофрении, в основном в неактивном периоде, со сформировавшимся шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа. У этих детей активный период болезни был уже завершен, и клиническая картина характеризовалась своеобразными личностными особенностями, в том числе эмоциональными изменениями, психическим инфантилизмом, снижением энергии, замкнутостью. По данным историй болезни и результатов опроса больных психическим заболеванием воспитанников, симптомы болезни относились в основном к дошкольному и младшему школьному возрасту. В этих случаях дети уже не требовали активного психотропного лечения, но имея сохранный или даже высокий интеллект, не могли реализовать свои способности и так и оставались навсегда с диагнозом умственной отсталости.

Как показывают динамические наблюдения, неблагоприятными факторами постинтернатной социальной адаптации, по-видимому, являются снижение активности, инициативы, эмоциональная нивелировка, чрезмерная открытость и доверчивость, а также (особенно) психопатические черты — возбудимость, неустойчивость, ранние сексуальные и патологические влечения (лживость, бродяжничество, воровство и т. п.), особенно при их сочетании с интеллектуальным снижением. В случаях пограничной психической патологии у воспитанников сиротских учреждений очень важным и прогностически благоприятным является правильное, целенаправленное, последовательное, вариабельное лечение в детском и пубертатном возрасте (ноотропные препараты, дегидратация, седативные травы, витамины, корректоры поведения), что позволяет купировать основные психопатологические расстройства к юношескому возрасту.

Между тем условия интернатского учреждения не позволяют проводить такое лечение, подкрепленное квалифицированной психологической поддержкой. Как правило, при декомпенсации, а в основном при усилении поведенческих расстройств ребенка стационируют в психиатрическую больницу, часто недостаточно обоснованно. Там он всесторонне обследуется и принимает лекарства, но после выписки не получает поддерживающей, профилактической или необходимой курсовой терапии или получает без учета изменившегося состояния однообразное лечение, рекомендованное врачами стационара. До сих пор в некоторых интернатных учреждениях бесконтрольно и необоснованно, часто без врачебного назначения детям производятся инъекции нейролептиков (как правило, аминазина) при нарушениях поведения и оппозиционных реакциях. Таким образом, ни о какой вариабельности и последовательности лечения в данном случае речи идти не может.

Значительно более благоприятный прогноз при пограничных психических расстройствах можно отметить у сирот, воспитывающихся в замещающей семье. Заинтересованные в высоком уровне социализации ребенка приемные родители соблюдают рекомендации врачей, психолога, дефектолога, стараются провести лечение амбулаторно, добиваясь улучшения самочувствия, настроения, успеваемости, поведения в домашних условиях и не прерывая школьного обучения.

Положительный опыт семейного воспитания двух мальчиков-сирот с признаками раннего резидуально-органического поражения ЦНС представлен в следующем наблюдении.

Семья Б.

Семья впервые консультирована психологом, психиатром и дефектологом на дому.

«Отец» – аудитор. «Мать» – переводчик, в настоящее время не работает в связи с необходимости ухода за малолетними детьми (двумя усыновленными мальчиками). Помощь в уходе за детьми оказывает няня, которая приходит на полдня. В семье двое усыновленных мальчиков. Семья живет в двухкомнатной малометражной квартире, дети имеют отдельную комнату с большим количеством игрушек, тренажерами, развивающими играми, книжками.

Ребенок Д., 8 лет.

Мать тайно ушла из родильного дома на третий день после рождения ребенка. Известно, что имела место патология родов (раннее отхождение вод). Ребенок Ддлительно находился в детском отделении родильного отделения, затем – в отделении патологии новорожденных, откуда был переведен в Дом ребенка. Усыновлен семьей Б. в возрасте 1 года 2 мес. Из амбулаторной карты при усыновлении: Энцефалопатия вследствие ранней резидуально-органической церебральной недостаточности. Гипертензионный синдром. Задержка психического развития. Рахит. Гипотрофия. Вальгус-стопа с иксобразным искривлением голеней.

К моменту передачи в семью не мог подняться на четвереньки, ползал на животе; не говорил даже отдельных слогов. В течение первых месяцев семейного воспитания и ухода значительно продвинулся в развитии: стал ходить с 1 года 6 мес., слоговая речь – к 2 годам, фразовая речь – к 2,5 годам.

Очень хорошо ел, не было никакой избирательности в еде. Хорошо спал днем и ночью, четко придерживался установленного режима. Редко и нетяжело болел. Рос очень ласковым, общительным, доброжелательным, «солнечным» – почти всегда пребывал в повышенном, благодушном настроении, всем был доволен, улыбчив. Отличался чрезмерной подвижностью. Легко переносил большие физические нагрузки, приспосабливался в любой ситуации. Каждое лето ходил с родителями в походы.

Детский сад стал посещать с 3,5 лет. К детскому саду привык быстро, с удовольствием играл с детьми, с ними не ссорился, привязался к воспитательницам. С этого времени еще более стали заметны двигательная расторможенность, неусидчивость, трудности сосредоточения. Очевидной стала повышенная утомляемость; не мог заниматься долго одним делом, что особенно сказывалось на подготовительных занятиях к школе. В группе был всегда раскованным, быстрым, настораживали дурашливость, чрезмерная, порой неадекватная веселость, громкий хохот. В рамках того же детского сада закончил «нулевой» класс. Был полностью подготовлен к школе: знал буквы, цифры, умел читать и делать элементарные вычисления.

Когда ребенку было 6 лет, в семье (по его в том числе настоянию) появился младший брат (усыновленный ребенок 2 лет), требовавший большого внимания со стороны всех членов семье, прежде всего матери. Старший мальчик стал раздражительным, часто мрачным, всем недовольным, нередко плакал. Перестал спать днем, плохо засыпал вечером ?стал засыпал?, спал беспокойно. Иногда был капризным, плаксивым, отказывался заниматься. Младший «брат» первым начинал драться, и наш обследуемый ему отвечал тем же, не считаясь с возрастом ребенка. Стал говорить, что ребенок ему мешает, что он отбирает у него маму, просил «убрать» его, говорил, что «без него было лучше». С 7,5 лет пошел в первый класс, дружил с детьми, охотно шел в школу, но особого рвения к занятиям не проявлял. При приготовлении уроков отвлекался, был невнимателен.

Психический статус при первой консультации: правильного телосложения, по внутренним органам без патологии. Живые, адекватные мимика, жесты. Совершает множество лишних движений, очень подвижен, неусидчив. Истощаемое внимание. Интеллектуальное развитие и запас сведений соответствуют возрасту. В то же время крайне утомляем. Эмоционален, чрезмерно привязан к матери. Негативно относится к младшему брату, откровенно говорит, что его не любит, что он мешает, что они не могут «поделить маму». Постоянно хочется его побить. Не может избавиться от мысли, насколько было лучше, пока его не было. Признается, что часто бывает грустно, нередко плачет от обиды на младшего брата. Охотно рассказывает о своих друзьях, успехах в школе. Неуверен в себе, тормозим. Никаких страхов не испытывает, кроме одного – постоянно боится потеряться.

Диагноз: Реактивная депрессия у ребенка с церебрастеническим синдромом вследствие раннего резидуально-органического поражения ЦНС и с конституциональной гипертимией.

Рекомендовано: ноотропный препарат, антидепрессант, транквилизатор.

В процессе лечения стал более спокойным, лучше спал, перестал капризничать, реже плакал, снова стал много хохотать и дурачиться. Антидепрессант был вскоре отменен. Ноотропные препараты принимал периодическими курсами по 2 мес. с перерывом на 1 мес. Принимал также курсовое лечение микстурой с витаминами и сосудистыми средствами. Со временем стал по-доброму относиться к младшему брату, играл с ним, возился, беспокоился, когда тот заболевал. Снова стал прежним – веселым, доброжелательным, несколько дурашливым. Регулярно посещал прием психиатра.

Последний осмотр: выглядит соответственно паспортному возрасту. Легко вступает в контакт. Приветлив, доброжелателен. Эмоциональные реакции живые, адекватные. Настроение приподнятое, с удовольствием шутит, много смеется. Охотно рассказывает о своих друзьях, о младшем брате, о школе. Очень старателен в выполнении заданий. В то же время не уверен в себе, самооценка заниженная. Утомляем, истощаем.

Назначения: курсовое лечение ноотропными витаминными препаратами.