Клинические иллюстрации.

Продолжая знакомство с типическинымихарактерными для ? подростковымиого возраста психическими расстройствами, непременно следует остановиться на ИПОХОНДРИИ,которая характеризуется необоснованным беспокойством или уверенностью в существовании мнимого тяжелого, неизлечимого или смертельного заболевания, часто основанными на патологических телесных ощущениях.

При ипохондрических расстройствах больные почти постоянно высказывают множество жалоб на неприятные, мучительные, странные физические ощущения, озабочены своим самочувствием, интерпретируют обычные телесные ощущения как опасные, свидетельствующие о серьезном заболевании. При этом больной предполагает, наличие у себя определенноего соматическоего заболеванияе, но степень его убежденности в тяжелой болезни и фабула ипохондрических расстройств (название болезни) часто меняются, имея волнообразный характер. Локализация ипохондрических переживаний распределяется следующим образом: желудок — 55%, голова — 51%, конечности — 32%, грудь — 30%, сердце — 26%. Подростки предпочитают лечиться у педиатров, хирургов, гастроэнтерологов, урологов; при этом, как правило, старательно избегают лечения у психиатров, а попытки переубедить их вызывают недоверие или неприязнь. Впрочем, подростки с ипохондрическими расстройствами не верят и другим врачам, пытающимся убедить их в отсутствии соматической болезни.

Кроме ведущей идеи тяжелого соматического заболевания, в структуру ипохондрического синдрома почти всегда включены патологические телесные ощущения (сенестопатии) и депрессивные расстройства, сопровождающиеся отсутствием критики к своему заболеванию и нарастающей социальной/школьной дизадаптацией.

До 9—10-летнего возраста ипохондрические расстройства являются казуистикой встречаются редко?, хотя в течение последних десятилетий отмечается значительное «омоложение» синдрома. В препубертате ввиду слабости интрапсихической переработки ипохондрические идеи отличаются бессистемностью, неустойчивостью и крайне быстрой сменой фабулы (иногда по нескольку раз в течение суток). Совершенно незнакомые даже с элементарными симптомами болезни, дети пользуются медицинскими терминами, чаще всего упоминаемыми родителями, медицинским персоналом, в средствах массовой информации и заключающими очевидную угрозу: рак, СПИД, инфаркт, гепатит, проказа, атипичная пневмония, коллапс, кома, менингит и т.пт. п. В выраженности ипохондрических расстройств в этом возрасте большую роль играет психогенное влияние: так, не только при тяжелой болезни или смерти кого-нибудь из близких, но и при упоминании о чьей-то смерти состояние ребенка ухудшается, усиливаются тревога, страх, учащаются состояния психомоторного возбуждения со страхом физического исчезновения, расширяется тематика бреда. Развернутые, устойчивые формы ипохондрии, сопоставимые с таковой у взрослых, появляются начиная св подростковомго возрастеа. Ипохондрические расстройства чаще всего возникают у подростков с чертами тревожной мнительности, неуверенности, эгоцентричности, истероидности, упрямства.

Выделяются навязчивая, сверхценная и бредовая ипохондрия, то есть (бред ипохондрического содержания). Отмечается тесная корреляция ипохондрии с другими психическими расстройствами — депрессией, тревогой, страхом, дисморфоманией, истерическими расстройствами, соматопсихической деперсонализацией (она будет описана ниже в этой главе), личностными расстройствами.

Навязчивая ипохондрияопределяется страхами, опасениями, сомнениями по поводу наличия неизлечимой болезни. Навязчивая ипохондрия Этот вид расстройства чаще всего возникает у подростков в связи с психотравмирующей ситуацией (тяжелым заболеванием или внезапной смертью близких и друзей, неожиданным и не вполне понятным ухудшением самочувствия, нередко обусловленным типичными пубертатными вегетативными расстройствами, испугом в связи с безграмотно построенным выступлением врача в средствах массовой информации и т.дт. д.). В фабуле навязчивой ипохондрии в основном отмечаются страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, СПИДом, сифилисом, язвой желудка и т.пт. п., быстро приобретающие навязчивый характер.

При сверхценной ипохондрии отмечается упорная стойкая фиксация больных на патологических ощущениях, связанных с реальным фактом заболевания, не угрожающего жизни и здоровью подростка. Идея тяжелого физического заболевания и размышления о его причинах становятся доминирующими, уводят на задний план учебные обязанности, контакты с друзьями, спорт, занятия в кружках, подготовку в институт. При этом все больше нарастает односторонняя активность, направленная на диагностику и лечение своей болезни.

Ипохондрический бред представляет собой твердое убеждение в существовании неизлечимой болезни, основанное на системе доказательств или являющееся результатом бреда воздействия. Характерно поведение больных при ипохондрическом бреде: подростки не терпят непризнания болезни со стороны врача и разубеждения в ее существовании, сами обращаются в различные лечебные учреждения, в том числе в другие города и страны, упорно требуют повторных обследований для подтверждения диагноза, читают специальную медицинскую литературу; при отказе врачей признать их тяжело больными направляют множество жалоб в различные инстанции. Больные с бредовой ипохондрией могут представлять угрозу для окружающих в связи с возможностью агрессии по отношению к малоквалифицированным и нерадивым, с их точки зрения, врачам. При бреде воздействия отмечается устойчивая убежденность больного в целенаправленном влиянии на его организм радиации, космических лучей, лазерного излучения, гипноза, колдовства и т.пт. п.

Ипохондрическая депрессия —депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевания в сочетании со сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Ипохондрические расстройства почти всегда основаны на патологических телесных ощущениях (сенестопатиях) или связываются с переработкой реальных ощущений, вызванных вегетативными нарушениями у подростка. Обратное развитие депрессии приводит к исчезновению ипохондрических расстройств. Ипохондрические депрессии у подростков, как правило, являются затяжными и возникают в первой депрессии или после нескольких тревожных или тревожно-боязливых приступов или фаз преимущественно при эндогенных заболеваниях (маниакально-депрессивном психозе и шизофрении).

Ипохондрические расстройства могут проявляться в широком спектре состояний: от психического здоровья (пример — так называемая «болезнь третьего курса» у студентов медицинских институтов, которые «находят» у себя изучаемые заболевания) до тяжелых форм шизофрении. Основными нозологическими (диагностическими) рамками ипохондрических расстройств являются: 1) ипохондрический невроз; 2) ипохондрическое развитие личности; 3) циклотимия (депрессивные фазы); 4) шизофрения.

Прогноз ипохондрических расстройств различен в зависимости от синдромальных и нозологических рамок, в которых проявляется этот феномен. При ипохондрическом неврозе и ипохондрическом развитии показана психотерапия, особенно групповая, обеспечивающая социальную поддержку и общение. При невротической ипохондрии, ипохондрических депрессиях и ипохондрии в рамках шизофрении используются транквилизаторы широкого спектра действия, антидепрессанты и нейролептики. Впрочем, многие психиатры считают, что медикаментозное лечение является эффективным только при ипохондрии в рамках депрессивной фазы. медикаментозное лечение является эффективным.

Говоря о типичных для подростков расстройствах, нельзя не упомянуть деперсонализацию, которая хотя и встречается в других возрастных группах — у детей и взрослых, но наибольшей яркости и выраженности достигает именно в подростковом возрасте. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ представляет собой сложное расстройство, характеризующееся нарушением самосознания, отчуждением психических свойств собственной личности, своего тела и нарушением или утратой реальности восприятия окружающего мира.Деперсонализационные расстройства значительно различаются по степени выраженности — от смутного ощущения своей измененности, приглушенности и блеклости окружающего мира до полного отчуждения чувств, мыслей, воспоминаний, и восприятия своего собственного тела и окружающего как абсолютно чуждого, нереального. Так же рРазличаются деперсонализационные расстройства и по длительности — от нескольких минут до мучительных многолетних состояний.

Выделяют три основных вида деперсонализации.:

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация)проявляется в ощущениием отчужденности, необычности, неестественности, странной перемены окружающего мира. При этом переживания нереальности могут касаться либо зрительного восприятия (краски стали тусклыми, контуры размытыми, все кажется неживым, блеклым, нечетким, как в тумане, или, напротив, слишком ярким, четким, неестественно выразительным), либо слухового (звуки приглушены, доносятся как бы издалека, однообразны, монотонны, оглушительны, чрезмерно выразительны, нежны, сливаются), или вкусового, или тактильного восприятия. К психопатологическим расстройствам круга аллопсихической деперсонализации (дереализации) также относятся состояния «deja vu» («дежа вю», — уже виденное), «deja entendu» («дежа антандю», — уже слышанное), «deja vecu» («дежа векю», — уже пережитое) и «jamais vu» («жамэ вю», — никогда не виденное), «jamais entendu» («жамэ антандю», — никогда не слышанное), «jamais vecu» («жамэ векю», — никогда не переживавшееся).

Аутопсихическая деперсонализациявыступает в виде утраты осознания принадлежности себе собственного «Я» вследствие ощущения необычного его изменения, отчуждения своих действий, эмоций, возраста, сна. Наиболее яркой формой аутопсихической деперсонализации является так называемая anaestesia psychica dolorosa («анестезия психика долороза», — болезненное чувство бесчувствия), при котором отмечается ощущение утраты чувств (любви, привязанности, добра, радости, печали, удовольствия и т.пт. п.), сопровождающееся страданием по поводу их отсутствия. Глубокой формой аутопсихической деперсонализации является также нарушение сознания «Я» с заменой сознания «Я» его иным «Я». Такой феномен может отмечаться с 3-летнего возраста в виде отказа от своего имени, патологического перевоплощения в зверюшек, героев сказок и мультфильмов, при игровом перевоплощении в рамках патологического фантазирования. При раздвоении, расщеплении сознания «Я» больной иногда ощущает рядом с собой своего двойника.

Присоматопсихической деперсонализациинарушение самосознания распространяется на телесную сферу. При этом будто бы чужими, непослушными, не принадлежащими больному становятся отдельные части тела, не согласуются движения конечностями, собственный голос слышится как бы со стороны. Эти расстройства нередко сопровождаются тревогой, страхом, психомоторным беспокойством.

Феномен деперсонализации выступает в рамках широкого психопатологического и нозологического спектра. Деперсонализация может быть включена в структуру различных синдромов: навязчивого, синдрома патологического фантазирования, конверсионного (истерического), бредового, галлюцинаторно-бредового, депрессивного, маниакального, кататоно-онейроидного синдромов и т.дт. д. Соответственно, деперсонализация может проявляться в рамках различных состояний и заболеваний — от психического здоровья до достаточно тяжелых форм эпилепсии и шизофрении.

«МЕТАФИЗИЧЕСКАЯ (или ФИЛОСОФИЧЕСКАЯ) ИНТОКСИКАЦИЯ» представляет собой одностороннюю абстрактную, малопродуктивную, оторванную от реальности интеллектуальную деятельность. На первый план в данном случае выходят доминирующие в психической жизни больного непрерывные размышления о философских, психологических, социально-экономических, политических, религиозных проблемах, о понятиях, с трудом поддающихся общим определениям, — смерти, смысла жизни, счастья, любви, судьбы и т.пт. п., в процессе которых разрабатываются собственные нелепые, примитивные, поверхностные философские и социальные абстрактные системы. В мышлении таких подростков обнаруживаются признаки рассуждательства, резонерства, нелогичности, расплывчатости, изобилования штампамиизобилие штампов?. Бесплодное мудрствованиеи подростков носит аутистический характер; в результаты их размышлений оказывается посвященным лишь ближайшее окружение, а сверстников, как правило, отталкивает малопонятное, нелепое, претенциозное содержание «метафизических» идей. Подросток предпочитает «духовно самосовершенствоваться» и «открывать новые законы» мироздания в одиночестве, все больше и больше замыкаясь и ограничивая контакты с бывшими приятелями. Он неохотно посещает школу, все меньше тратит времени на приготовление уроков, запускает учебу, прекращает посещать кружки и секции, гулять и, наконец, совсем перестает выходить из дома, что резко нарушает социальную адаптацию подростка.

Развернутая картина «метафизической интоксикации» с выраженной социальной дизадаптацией подростка в преобладающем большинстве случаев наблюдается при шизофрении. При этом вычурная система абстрактных идей, носящих сверхценный характер, нередко перерастает в бредовое расстройство (сверхценный бред).

Возникающие при психопатиях шизоидного и психастенического круга «метафизические» идеи имеют, в отличие от «метафизической интоксикации» при шизофрении, преимущественно временный, преходящий характер, отличаются большей реалистичностью, яркостью, привлекательностью для окружающих, понятны им, хотя в силу возраста и недостаточного запаса знаний подростка все же далеки от завершения, однобоки и мало применимы в практической жизни.

Чрезвычайно распространенные в подростковом возрастеПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА проявляются в растормаживании и искажении влечений, конфликтах с ближайшим окружением (родителями, приятелями, педагогами), в стремлении к асоциальной компании, курении, алкоголизации, употреблении наркотиков, сексуальной распущенности или извращенности, грубости, дерзости, негативизме, оппозиционности, игнорировании школы.При этом различаются девиантное (отклоняющееся от моральных и правовых норм) и делинквентное (противоправное) поведение.

Девиантное поведение характеризуется антидисциплинарными, антисоциальными и суицидальными поступками. Антисоциальность поведенческих расстройств нарастает постепенно — от прогулов и нарушения поведения в школе до отказа от посещения школы, домашних краж, бродяжничания, хулиганства, употребления алкоголя и наркотиков, а далее — к делинквентности (воровству, мошенничеству, разбою, алкоголизму, наркомании и т.дт. д.).

Нарушения поведения преимущественно представляют собой ситуационные характерологические реакции в неблагоприятных социально-психологических условиях (непатологические формы девиантного поведения). Патологические формы девиантного поведения возникают у подростков с формирующейся психопатией возбудимого, неустойчивого, истерического, аффективного круга или мозаичного типа при их сочетании с расстройствами невротического уровня — аффективными, соматовегетативными, двигательными и др. Делинквентное поведение в основном наблюдается при психопатиях и личностных акцентуациях. Причины асоциальных и антисоциальных проступков различны в зависимости от типа психопатии. Так, например, интровертированный (шизоидный) подросток нередко совершает кражу, чтобы восстановить справедливость, или ворует предмет своего сверхценного увлечения; чувствительный, страдающий от недостатка любви, депрессивный крадет дома, чтобы обратить на себя внимание родителей или «наказать» их за свою заброшенность; подросток с чертами неустойчивости попадает в ситуацию кражи из-за своей внушаемости, подчиняемости, некритичности; подросток с повышенным настроением совершает кражу для бравады, демонстрации смелости, удачливости, удовлетворения расторможенных влечений; значительно реже воровство у подростков с патологическими влечениями носит характер собственно клептомании (навязчивого воровства).

Девиантное и делинквентное поведение в рамках личностных акцентуаций и психопатий или аффективных расстройств нельзя путать со специфическими для подросткового возраста гебоидными(от Геба — богиня юности в греческой мифологии) расстройствами, всегда имеющими характерную структуру.

ГЕБОИДНЫЕ РАССРОЙСТВА характеризуются расторможенностью и нередко искажением низших, примитивных инстинктов и влечений (в частности, появлением чрезмерно ранней или извращенной сексуальности и садизма), эмоциональной холодностью с исчезновением способности к сопереживанию, утратой высших нравственных установок (представлений о добре и зле, приличии, достоинстве, чести, совести и т.дт. д.), эгоцентризмом, враждебностью и агрессивностью даже к самым близким людям. Гебоидные расстройства у подростков, как правило, дополняются признаками «метафизической интоксикации» с поверхностной карикатурной разработкой философских, религиозных, социально-политических и прочих идей антигуманистической направленности и с патологическим фантазированием садистического содержания с визуализацией представлений. Фабула идей и фантазий в этих случаях отражает абсурдное оппозиционное, нигилистическое, разрушительное отношение к миру людей в сочетании с противоречащим их содержанию стремлением к самосовершенствованию и «высоким материям».

При этом подросток с гебоидными расстройствами почти всегда полностью утрачивает интерес к продуктивной деятельности, прекращает учиться в школе, готовиться к поступлению в институт, не интересуется выбором профессии, теряет контакт со своими друзьями, но нередко примыкает к асоциальным и антисоциальным группам подростков. Между тем, даже в группах, близких к криминальным кругам, группах фанатов, хиппи, религиозных сектантов такой подросток выглядит как «белая ворона», отличаясь нелепостью облика, одежды, поведения, идей, проявляя особую жестокость и бесчувственность. Впрочем, не всегда подросток с гебоидными расстройствами обнаруживает интерес к контактам со сверстниками. При развитии гебоидного синдрома на фоне так называемой Unlust-депрессии («унлюст» — немецкий. — безрадостность, недовольство, отвращение) с преобладанием мрачного недовольства собой и окружающими, отсутствием удовольствия от какого-либо вида деятельности, с ненавистью, враждебностью ко всем, начиная с родителей и кончая человечеством, угрюмостью, брюзгливостью, больной нередко вообще перестает выходить из дома, обрывает все контакты со сверстниками, остается совершенно бездеятельным, развивает свои мировоззренческие нигилистические идеи в одиночестве, перестает следить за собой, умываться, одеваться, становится прожорливым, открыто онанирует, издевается над домашними животными, избивает близких, никого не пускает в свою комнату и при этом становится домашним деспотом, подчиняющим своим болезненным интересам жизнедеятельность всей семьи. Есть Встречаются случаи возникновения гебоидного синдрома в детском возрасте, что преимущественно проявляется в садистических и сексуальных влечениях при грубо искаженном развитии и эмоциональной тупости (см. лекцию IV — «патологические влечения»).

В большинстве случаев гебоидные расстройства проявляются в рамках подростковой или юношеской шизофрении (эта форма течения шизофрении так и называется «гебоидная шизофрения»), реже — в пубертатном кризе у подростков с психопатией экспансивно-шизоидного или эпилептоидного круга, которые будут рассматриваться позже в соответствующих главах. Есть указания на то, что гебоидные расстройства при шизофрении имеют характер длительного активного периода болезни и постепенно исчезают в юношеском и молодом возрасте, оставляя после себя лишь выраженный в той или иной степени дефект личности.

Еще об одном психическом нарушении, типичном для подросткового и юношеского возраста, — ЮНОШЕСКОЙ АСТЕНИЧЕСКОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ — речь пойдет в лекции, посвященной депрессиям у детей и подростков.

В заключение лекции приведем историю болезни подростка с несколькими видами психических расстройств.

Борис, 17 лет.

Наследственность отягощена по линии отца личностными особенностями в виде нелюдимости, замкнутости, трудностей адаптации в новой обстановке, эмоциональной сдержанности; алкоголизмом (в виде сезонных запоев) у деда больного и двух закончившихся смертью суицидов у двоюродных дядей. По линии материвыявлены манифестные формы шизофрении — у дяди и двоюродной бабки больного; матьбольного в возрасте 28 и 35 лет стационировалась в клинику неврозов по поводу длительного снижения настроения, потери продуктивности в деятельности и множественных соматовегетативных расстройств (нарушения сна, аппетита, резкая потеря в весе, обморочные состояния, головные боли, выраженные колебания артериального давления). Подросток живет с матерью, которая развелась с отцом, когда ребенку было 2 года.

Мальчик от беременности и родов, протекавших без патологии. Родился с весом 3000 г, ростом 51 см. Закричал сразу. Раннее развитие своевременное. Рос спокойным, покладистым, достаточно послушным. Детский сад посещал с 3 лет, привык быстро, играл с детьми, хорошо ел и спал. Был очень привязан к матери, ласков и внимателен к ней. Рано и с удовольствием стал помогать по дому. Предпочитал играть дома в машинки, солдатиков, мягкие игрушки, много рисовал. Если находилась компания, с удовольствием играл с детьми на улице в подвижные игры. Почти не болел. В школу пошел в 7 лет, умея к этому времени читать и считать до 20. Учился ровно, самостоятельно, без напряжения. Без возражений ходил на «продленку», хотя признавался, что устает от шума, от детей, в выходные дни старался вовсе не выходить из дома. С 10-летнего возраста у него был свой достаточно большой круг домашних обязанностей, которые выполнял беспрекословно. Имел двух друзей, но, как замечала мать, был с ними немногословен и неоткровенен. С 10 лет занимался в секции дзюдо, играл в футбол за школьную команду, с особенным удовольствием посещал авиамодельный кружок.

С 14-летнего возраста стал жаловаться на головные боли в области висков и лба, чувство сдавления в области висков, головокружения, возникающие в школе во время уроков. Дважды в возрасте 14—15 лет перенес острые респираторные заболевания в нетяжелой форме. После этого длительно сохранялся насморк. Аккуратно лечился, капал в нос капли. СтНачал пропускать уроки, сам в связи с насморком и головной болью вызывал врача на дом. В это время стделался более вялым, неохотно учил уроки, перестал посещать секцию, играть в футбол, меньше встречался с друзьями. Оставаясь дома, в основном занимался домашним хозяйством, стал еще более аккуратным, рьяно следил за чистотой в доме. Успеваемость снизилась. В возрасте 16 лет, когда учился (в 10 классе), стал чувствовать себя еще хуже: ежедневно жаловался на головную боль, нарушение дыхания, дышал открытым ртом, постоянно сморкался, промывал нос физиологическим раствором, капал капли. Говорил, что, по-видимому, его головные боли и плохое самочувствие связаны с насморком. Ощущал постоянное напряжение в области носа, зуд в области носа, распирание барабанных перепонок, «будто их выталкивает изнутри». Посещал еженедельно отоларинголога районной поликлиники, со слезами уговорил мать сводить его на консультацию в институт, где было выявлено незначительное искривление носовой перегородки, не требующее специальной коррекции и оперативного вмешательства. Тем не менее потребовал, чтобы его положили в ЛОР-отделение районной больницы, настаивал там на операции. После выписки был напряженным, мрачным, угрюмым, сердился на врачей за то, что они не хотят ему помочь. Стал говорить матери, что его самочувствие обусловлено искривлением носовой перегородки, и он чувствует, что она стоит поперек носа и не дает ему дышать. Появились высказывания о том, что мать когда-то пропустила у него ушиб и перелом носа, и он теперь должен мучиться всю жизнь с тяжелой болезнью, которая не даст ему возможности учиться и получить профессию. Обращался к гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, продолжал ходить к отоларингологам, вел себя с ними высокомерно, заносчиво, часто грубо, требовал помощи. Читал медицинские журналы, учебники, легко оперировал медицинскими терминами. Внимательно слушал рекламу, покупал дорогостоящие биодобавки. Отказался от мяса, жареного. Считал, что мать его неправильного кормит, вредя его здоровью. Перестал спать ночами, объяснял, что ему не дает заснуть постоянный насморк и затруднение носового дыхания. В то же время очень много спал днем. Совсем перестал посещать школу в 10 классе, а в 11 классе перешел на индивидуальное обучение. 11 классШколу закончил с трудом, посредственно. Не стал поступать ни в институт, ни в техникум, считая, что в таком состоянии не сможет нигде учиться. С матерью стал груб, резок, немногословен. Все дни пролеживал на диване, перестал смотреть телевизор, читать, в основном был бездеятелен и угрюм. Не подходил к телефону, не открывал дверь, когда звонил домофон. При попытке матери уговорить его встретиться с друзьями, подумать о дальнейшем обучении, о работе цинично бранился, обвинял мать в том, что она его испортила своим невниманием, не заметила, что он сломал нос, не хочет устроить ему консультации хороших врачей, не может заработать денег на операцию; несколько раз избивал и выгонял ее из дома. Временами становился очень беспокойным, непрерывно ходил по квартире, жаловался, плакал, просил помочь ему вылечиться. Стал часто рассматривать свое лицо в зеркале, заявил матери, что он стал уродливым, так как. из-за дефекта носовой перегородки у него изменилась форма носа — нос стал слишком большим, длинным, кривым. Если несмотря на его протест кто-то приходил в дом, разговаривал с ним в полумраке, запрещал включать яркий свет при чужих. Посетил платную консультацию хирурга-косметолога и оттуда был направлен к психиатру.

На приеме:

Высокого роста, худой, бледный, синева под глазами. Держится настороженно, высокомерно, неприязненно. Взгляд напряженный, исподлобья. На вопросы отвечает односложно, тихим, монотонным голосом. Становится более разговорчивым при проявлении интереса и участия к его заболеванию, подробно рассказывает о его проявлениях, о своих ощущениях. В течение нескольких лет проявления его болезни нарастают: если 3 года назад у него были только кратковременные головные боли и насморк, то теперь он практически постоянно ощущает сильную головную боль, напряжение в голове, сопровождающееся головокружением, чувство распирания в области ушей, снижение слуха, изменение вкуса пищи. Насморк стал постоянным, непрерывно течет из носа, невозможно дышать носом, задыхается, приходится все время держать открытым рот. Появилась одышка при любой физической нагрузке. Кроме того испытывает постоянные сильные боли внизу живота и в области половых органов, что, по его мнению, связано с прогрессирующей болезнью и в этой системе, обусловленной тем, что раньше он занимался онанизмом. Считает, что теперь в связи с этим стал импотентом, никогда не сможет жениться и иметь детей. Жалуется также на постоянную слабость, вялость; спит мало и беспокойно из-за затрудненности дыхания. Но если и удается поспать ночью, утром поднимается усталым, разбитым. Считает, что его болезнь возникла из-за того, что после перелома носа его не лечили. «Вспомнил», что разбил нос в 3-летнем возрасте, но мать не показала его врачам, не обратила внимания на травму. В дальнейшем носовая перегородка в связи с переломом носа «встала поперек», но врачи отказываются его оперировать, по-видимому, из-за того, что у него недостаточно денег на такую операцию. О врачах говорит презрительно, враждебно, со злобой. Считает, что определенную отрицательную роль в происхождении его болезни сыграли и чрезмерные занятия в школе, и неконтролируемые матерью чрезмерные занятия спортом, переутомившие его и создавшие предпосылку для тяжелой болезни. В результате длительной, нелеченной болезни весь его организм изменился: в связи с постоянно заполненной носовой полостью поражены евстахиева труба, барабанные перепонки, язык. Из-за этого он стал плохо слышать, вкус искажен, а некоторые виды пищи воспринимаются как отвратительные. Поскольку в течение многих лет дыхание нарушено, декомпенсирована работа легких и сердца, из-за постоянной нехватки кислорода поражен мозг. Кроме того, болезнь катастрофически изменила его лицо — уродливым стал нос, постепенно меняются губы, щеки, глаза. Рассказал также, что чувствует себя изменившимся, совсем не таким, как был раньше, «как бы чужим самому себе», потерявшим физическую силу, способности, чувства. Окружающий мир тоже постепенно изменился: стал отстраненным, плоским, тусклым, как будто он видит его через «серое матовое стекло»; лица людей почти не отличаются друг от друга, лишены индивидуальности, размыты, некрасивы. Считает, что в таком состоянии не может ни учиться, ни работать, даже думать о профессии или жизненных планах сейчас не может и не хочет, поскольку сначала должен избавиться от болезни, хотя, вероятно, это уже стало невозможным, Сначала необходимо сделать операцию на носовой перегородке, и, может быть, не одну. После того, как он окрепнет и станет нормально дышать, планируется косметическая операция с изменением формы носа. В дальнейшем придется также обратиться к урологам в связи с предположительным заболеванием мочеполовой системы. Психических расстройств у себя никогда не замечал, психически больным себя не считает. От предложенного психиатром стационирования в психиатрическую больницу и от назначенного лечения отказывается в резкой категоричной форме.

Клиническая картина болезни в данном случае характеризуется выраженными ипохондрическими расстройствами, выступающими в постоянном сочетании с патологическими телесными ощущениями (сенестопатиями) и депрессивными нарушениями. Ипохондрические расстройства устойчивы, не поддаются коррекции, основаны на системе ложных доказательств, сопровождаются неадекватным поведением, что позволяет отнести их к ипохондрическому бреду. За три года течения болезни в отсутствие специализированного лечения и наблюдения психиатром ипохондрические расстройства становятся все более сложными, захватывая другие системы организма и обрастая все новыми фабулами интерпретации. Параллельно все более сложными и вычурными становятся сенестопатии. Появляются новые расстройства — дисморфомания и достаточно отчетливые признаки аутопсихической, аллопсихической и соматопсихической деперсонализации. Следует также обратить внимание на нарастание психопатоподобного поведения с агрессивностью, враждебностью, ненавистью к матери и постепенное снижение активности, инициативы, углубляющееся эмоциональное уплощение и интровертированность. С учетом клинической картины болезни с ведущими бредовыми ипохондрическими расстройствами, их затяжного упорного характера, выраженной прогредиентности с углублением психопатологической структуры болезни, появлением и неуклонным нарастанием личностного изъяна в этом случае, по-видимому, надо предполагать эндогенный процесс — шизофрению с преобладающими сенестоипохондрическими нарушениями.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. М. Ш. Вроно. Шизофрения у детей и подростков. – М.: Медицина, 1971.

2. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин. Юношеские психопатии и алкоголизм. – М.: Медицина, 1980.

3.А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина, 1985.

4. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. - М.: Медгиз. - 1955. - Т. II, 1959.

5. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. М.: Медицина, 1971.

2. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I—II. М.: Медгиз, 1955—1959.

5. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина.. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

Вопросы: