Клинические иллюстрации.

Лекция XVII.

Патология характера (психопатии)

Характер. Акцентуации характера. Психопатии. Типы психопатий. Проявления психопатии в детском возрасте. «Псевдопсихопатии». Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при уродствах характера в детско-подростковом возрасте.

Клинические иллюстрации.

Прежде чем перейти к описанию патологии характера (психопатии) и ее отдельных видов, следует остановиться на самом определении характера. Принято считать, что ХАРАКТЕР представляет собой совокупность стабильных индивидуальных личностных черт, складывающуюся и проявляющуюся в деятельности и общении и составляющую основу присущих данной личности форм поведения.

Психический склад личности каждого ребенка представляет собой постоянное, врожденное свойство, но личностные особенности, обусловленные наследованием черт родителей, в течение жизни претерпевают определенные видоизменения под влиянием экзогенно-органических факторов (резидуально-органической церебральной недостаточности, черепно-мозговых травм, заболеваний головного мозга, тяжелых соматических заболеваний и т. д.) и социальных условий (адекватности воспитания, ситуации в семье, особенностей микросоциального окружения, наличия тяжелых психотравмирующих ситуаций и т .д.). В раннем возрасте у ребенка может проявляться «ядро» будущих личностных аномалий, которые в дальнейшем развиваются при воздействии длительно действующих отрицательных или положительных средовых факторов. При благоприятных условиях патологические особенности характера сглаживаются, позволяя ребенку/подростку адаптироваться в жизни, а при неблагоприятном стечении обстоятельств отрицательные личностные свойства усиливаются, приводя к формированию уродств характера (психопатий).

Между усредненной нормой и психопатией располагается наиболее обширная сфера — АКЦЕНТУАЦИИличности, характеризующиеся усилением, заострением отдельных характерологических черт у психические здоровых лиц. Особенности такого склада характера выражаются в избирательной уязвимости для определенных средовых факторов при нормальной или повышенной устойчивости к целому ряду других экзогенных факторов. Они проявляются только в определенной обстановке, а в остальное время остаются практически незаметными. По-видимому, во многих случаях акцентуации характера часто наиболее выраженными являются в подростковом и юношеском возрастеах, а затем при наступлении зрелости сглаживаются. В отличие от психопатий, пПри акцентуациях характера отсутствуют расстройства адаптации, тотальность патологических личностных свойств и тенденции к однотипному способу личностного pеагиpования, что и отличает акцентуации характера от психопатии. Акцентуации характера являются вариантами нормы и не требуют наблюдения психиатра и психотропного лечения, хотя нередко (при декомпенсации) показана психологическая и психотерапевтическая помощь. Несмотря на существенные отличия от психопатий, акцентуации характера традиционно разделяются на те же типы, что и психопатии.

К ПСИХОПАТИЯМ относятся особенности личности, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада; они относительно стабильны, малообратимы, тотальны и определяют всю психическую структуру личности; патологические личностные особенности выражены настолько значительно, что препятствуют полноценной социальной адаптации. Надо еще раз подчеркнуть, что психопатии не являются психическим заболеванием, а представляют собой особенную, «трудную» личность, «неудобную» как для ее обладателя, так и для окружающих.

Происхождение психопатии почти всегда связано с совокупностью наследственных, органических и социально-психологических факторов. Практически не выявляются чистые конституциональные («“ядерные”») психопатии, чистые оpганические формы (психопатоподобный синдром на резидуально-органической почве) или уродства характера, обусловленные исключительно неправильным воспитанием, депривацией, хроническими психотравмирующими воздействиями (патохаpактеpологическое развитие).

Развитие психопатии происходит поэтапно: I этап (детский возраст) характеризуется психопатическими пpоявлениямипроявлениями в виде pеакцийреакций по возбудимому, истеpическому, астеническому или неустойчивому типам; II этап (подростковый возраст) ярко окрашен утpиpованными пубертатными особенностями в виде негативизма, оппозиции, эгоцентризма, усилением? расторможенностью?и влечений? (что значит «влечений»?), кризиса мотивации, стpемления к самоутверждению, группированию; на III этапе (в конце подросткового или в юношеском возрасте) происходит формирование определенного клинического типасобственно психопатии.

Принято считать, что определенный клинический тип психопатии формируется не ранее 18-летнего возраста, в связи с чем установление диагноза психопатии до этого возраста является неправомерным. Действительно, до конца подросткового и даже начала юношеского возраста в большинстве случаев патологические черты характера лишены двух главных признаков психопатии — стабильностиитотальности;при этом нередко достаточно очевидным является третий облигатный (основнообязательныйй?) признак психопатии — социальная (школьная)дизадаптация.Однако во многих случаях диагноз все же официально звучит в медицинской карте до 18 лет, например, при необходимости военно-медицинской или судебной экспертизы.

Выделяются следующие основные типы психопатий: шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, паранойяльный, истерический, возбудимый, эпилептоидный, неустойчивыйтипы, а также группа эмоционально тупыхличностей.

При сочетании различных психопатических черт речь идет о психопатии мозаичного круга (смешанный тип). В этих случаях не удается выделить ведущего (осевого) психопатического синдрома. Особенно часты мозаичные психопатические черты в подростковом возрасте в период становления психопатии; в дальнейшем, по миновании прошествии подросткового криза, чаще всего такая смешанность исчезает, и кристаллизуется определенный тип аномальной личности. При сохранении на долгие годы смешанности психопатических черт формируется устойчивая психопатия мозаичного круга. Известны сочетания истерических и астенических, эпилептоидных и шизоидных, шизоидных и истерических, шизоидных и циклоидных и т. д. психопатических черт. Чем более мозаичной представляется личностная психопатическая структура, тем более она нуждается в дифференциальной диагностике от постпроцессуального дефицитарного состояния в рамках шизофрении.

Шизоидная психопатия. Эту группу психопатий объединяет общая черта — аутистические тенденции, выраженные в большей или меньшей степени. Среди лиц с психопатией шизоидного круга есть робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры, мимозоподобные (сенситивные шизоиды, шизотимы) и, наоборот, равнодушные, холодные, сухие, рациональные, педантичные, как правило, весьма деятельные (экспансивные шизоиды). Дети и подростки с формирующейся шизоидной психопатией обычно необщительны, сдержаны в проявлении чувств, погружены в свой мир, лишены сопереживания и созвучности с окружающими, с трудом переносят перемену обстановки и сложившегося уклада жизни. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством неловкости, внутреннего напряжения и, как правило, ограничены узким кругом родных и друзей, в выборе которых такие подростки очень разборчивы. Из-за недостаточности сопереживания и интуиции неформальные контакты чрезвычайно трудны для шизоидов. Их замкнутость обусловлена не столько застенчивостью и робостью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Уже в дошкольном возрасте шизоиды проявляют отгороженность от сверстников, не хотят участвовать в совместных играх, при этом предпочитают общество взрослых, с которыми часто ведут серьезные беседы, не по-детски рассуждают, задают множество вопросов.

Сенситивные шизоиды робки, бездеятельны, предпочитают одиночество, погружены в мир собственных фантазий, нередко с визуализацией представлений. Экспансивные шизоиды активны, упорны в достижении цели, связанной с их сверхценными интересами, отличаются педантизмом в том, что касается их лично, при пренебрежении к нуждам окружающих.

Характерной чертой шизоидов является также дисгармоничность, парадоксальность проявлений эмоциональной жизни, поведения, внешнего облика. В детском возрасте отчетливо выступает несоответствие между ускоренным умственным развитием и недоразвитием двигательной сферы. Они выглядят странными, чудаковатыми, нередко нелепыми в поведении. Их увлечения своеобразны, оригинальны, чаще всего односторонни. В связи с особенностями мышления и иногда с высокой одаренностью творчество шизоидов нередко поражает неожиданностью, необычностью, оригинальностью и высокой продуктивностью, особенно в абстрактных науках. В то же время дети и подростки с шизоидной психопатией с большим трудом овладевают бытовыми навыками, плохо ориентированы в обыденной жизни. Такие дети и подростки остаются равнодушными к нормальным человеческим потребностям, нуждам семьи. Основой шизоидного темперамента является психестетическая пропорция (эмоциональные особенности типа «“дерева-стекла”» -уже было много раз), т. е. сочетание черт повышенной чувствительности и эмоциональной холодности. При безразличии к окружающим, реальным событиям и реальным потребностям шизоиды часто готовы к самопожертвованию ради абстрактной идеи. Сопереживание, любовь, стремление помочь в горе близкому человеку чаще всего недоступны шизоиду. Он, как правило, привязан к одному члену семьи, но и к тому далеко не всегда проявляет теплые эмоциональные чувства, оставаясь холодным, эгоцентричным и даже жестоким.

Декомпенсации шизоидной психопатии чаще всего возникают в подростковом возрасте и проявляются в заострении аутистических черт, патологических поведенческих реакциях, невротических расстройствах со страхом и разнообразными навязчивостями, а также в депрессиях с идеями отношения. Социальная адаптация шизоидов в юношеском и молодом возрасте во многом обусловлена соответствием сверхценных интересов выбранной специальности, уровнем активности, адекватностью взаимоотношений в рабочем коллективе, а также способностью близких принять их личностные особенности.

В качестве примера приводим случай, демонстрирующий подростка с шизоидной психопатией.

Аркадий, 17 лет.

Родился от нормально протекавшей беременности; роды без осложнений. Раннее развитие: с опережением становления речи и задержкой формирования двигательных функций. До подросткового возраста очень часто болел простудными заболеваниями. Рос тихим, молчаливым, замкнутым, почти не задавал вопросов. В раннем возрасте признавал только мать, не отпускал ее от себя, кричал, плакал, когда оставался с отцом или бабушкой. Признавал только определенный набор пищи: ел макароны, сосиски и фрукты, отказываясь от всех остальных блюд. Не любил менять одежду. Не терпел в доме посторонних, прятался, плакал, говорил, что он не хочет, чтобы приходили эти люди. На улице избегал общества детей; если и играл в песочнице, ни с кем из детей не хотел контактировать, отворачивался, старался увести мать подальше от скопления детей. Дома был тихим, незаметным, играл один, в основном, в мягкие игрушки, рисовал. Боялся темноты, одиночества, любых животных, бассейна, отказывался купаться в открытых водоемах. Много фантазировал, рисовал свои фантазии, но редко рассказывал их содержание даже матери. В 4 года без помощи взрослых научился читать, с тех пор любимым занятием стало чтение. Было сделано три попытки помещения его в детский сад, но он не смог там адаптироваться: плакал, не ел, не садился за стол, не ложился в кроватку, отталкивал от себя воспитателей, не интересовался игрушками, отворачивался от детей. Каждый раз после попытки помещения в детский сад заболевал простудным заболеванием с высокой температурой. В школу пошел в 7 лет, умея бегло читать и считать до 100. Не отвечал у доски до 5 класса, не отвечал на вопросы учителя в присутствии детей; разговаривал только с девочками, но односложно, лаконично, тихо; наотрез отказывался от всяких прогулок, кружков, экскурсий с классом. Время проводил дома один — с книжкой или за компьютером. Учился хорошо, особенно выделялся своими математическими способностями. Участвовал в олимпиадах, завоевывал первые места, но ни с кем не знакомился, соблюдая только внешние формальные правила поведения. Писал стихи, рассказы, но их никому не показывал. В 9 классе появился друг — мальчик из класса, спокойный, тихий, рассудительный, с которым они молча часами сидели за компьютером. Не согласуя своих планов ни с кем, после окончания средней школы легко поступил на механико-математический факультет МГУ. Учится хорошо, без напряжения, оставаясь таким же замкнутым, молчаливым, необщительным, формальным.

В данном случае речь идет о типичном случае шизоидной психопатии сенситивного типа. Мальчику на протяжении всей его жизни с раннего возраста присущи черты замкнутости, неоткровенности, чувствительности, ранимости, трудности адаптации в детском коллективе, отсутствие потребности в обществе сверстников. Благодаря высокому интеллекту, активности, адекватной поддержке семьи мальчик уже в подростковом возрасте хорошо социально адаптирован, несмотря на отсутствие какого-либо ослабления шизоидной симптоматики.

При диагностике психопатии шизоидного круга нередко возникают затруднения в ее дифференциации от псевдопсихопатии,или нажитой психопатии,которая возникает послеперенесенного шизофренического приступа. У детей и подростков псевдопсихопатические состояния в виде личностного надлома возникают после нераспознанных ранних и сверхранних приступов-шубов, а также после стертых неверно диагностированных приступов у детей постарше. Проявления шизоидной психопатии и псевдопсихопатии у детей и подростков имеют чрезвычайное сходство и во многих случаях не поддаются разграничению. В пользу псевдопсихопатии говорит обнаружение в анамнезе стертого шизофренического приступа, периода нормального развития ребенка с последующим личностным сдвигом, выраженным дисгармоничным или задержанным развитием, стиранием гиперестетических эмоциональных свойств личности ребенка, нарастанием эмоциональной холодности.

Психастеническая (ананкастная) психопатия.Детям и подросткам с психастенической психопатией свойственны выраженная застенчивость, склонность к тревожным опасениям, мнительность, неуверенность в себе, боязливость, повышенная впечатлительность. Основными особенностями психастеников являются склонность к сомнениям, отсутствие уверенности в правильности своих суждений, поступков, оценки людей, нерешительность в выборе линии поведения. Психастеники несамостоятельны, зависимы, нуждаются в советах и поддержке, в поисках посторонней помощи могут быть очень настойчивыми и назойливыми. Они склонны к болезненному мудрствованию, стремлению к самоанализу, к абстрактной интеллектуальной работе при отсутствии живости и яркости восприятия окружающего. Постоянное внутреннее беспокойство, тревога, неуверенность создают затруднения в принятии решений. Неуверенность в себе, как правило, компенсируется педантичностью, скрупулезностью, чрезмерной приверженностью к исполнению принятых инструкций, формализмом, перепроверкой полученных результатов, назойливыми расспросами окружающих по поводу правильности своих действий. Неудовлетворенные попытки реализации своих планов, неудачи в самоутверждении порождают пониженную самооценку, неуверенность в будущем. Дети и подростки с психастеническими чертами в основном доброжелательны, стремятся к общению, страдают от отсутствия дружеских связей, мечтают о легкости общения и перемене мест, но в связи с чрезмерной ранимостью, уязвимостью, неуверенностью, тревожностью практически не переносят изменений в устоявшемся жизненном укладе и долго, мучительно адаптируются в новом коллективе. Обладая хорошими интеллектуальными способностями или даже одаренностью в той или иной сфере знаний и искусства, дети и подростки с психастеническими особенностями часто посредственно или плохо учатся из-за чрезмерного волнения при устных ответах, паники при написании контрольных работ, медлительности, постоянных сомнений в правильности результатов, непрерывных перепроверок результатов своей учебной деятельности.

Декомпенсация патологических черт психастенического круга проявляется в навязчивых идеях разнообразного содержания и навязчивых страхах, часто ипохондрического или дисморфоманического содержания, сопровождающихся ритуалами защиты. Наиболее серьезной формой декомпенсации психопатии психастенического круга является невроз навязчивых состояний с навязчивым страхом загрязнения и заражения.

По окончании пубертатного периода при правильном выборе профессии, устойчивости семейного и дружеского окружения и стабильности жизненного уклада возможна длительная компенсация психастенических черт.

Экспансивный вариант психастенического синдрома — ананкастная психопатия —характеризуется чрезмерной осторожностью, сочетанием нерешительности с несгибаемостью и упрямством; упорным стремлением к совершенству и педантизмом. Таких детей и подростков более всего занимают детали, порядок, соблюдение условностей. Они серьезны, формальны, редко шутят, настаивают на точном выполнении принятых правил, не способны к компромиссам, лишены гибкости. Ананкасты, как правило, достаточно работоспособны, если работа не требует нововведений и творческого подхода. Всякое изменение устойчивого стереотипа жизни вызывает у них тревогу и может привести при ананкастной психопатии к декомпенсации в виде навязчивых идей и страхов, которые, в отличие от навязчивостей психастеников, обусловлены не тревожно-мнительными особенностями характера, а связаны с упорным стремлением достичь непосредственного ощущения законченности собственных психических актов.

Астеническая психопатия.Для детей и подростков с астенической психопатией характерны быстрая истощаемость, повышенная возбудимость, аффективная неустойчивость, впечатлительность, склонность к невротическим реакциям. Астеники склонны к постоянному самокопанию и самонаблюдению, ощущению своей несостоятельности, заниженной самооценке, слабохарактерны. Они тормозимы, робки, обидчивы, не умеют защитить себя. К астенической психопатии относятся и так называемые ипохондрики, фиксированные на своем здоровье, ноющие, жалующиеся, вечно недомогающие.

Астеническая психопатия проявляется у детей младшего возраста как «невропатия» («конституциональная нервность», или «врожденная нервность»), которая выражается в капризности, плаксивости, трудностях адаптации, вялости, а также в склонности к соматовегетативным нарушениям: срыгиваниям, поносам, рвотам, нарушениям сна и аппетита, необоснованным повышениям температуры, частым простудным заболеваниям, нередко связанным с психотравмирующей ситуацией. В старшем дошкольном возрасте на первый план выступают утомляемость, истощаемость, неустойчивость настроения, головные боли, непереносимость жары, духоты, транспорта. Кроме того, возникают и длительно сохраняются невротические расстройства в виде энуреза, энкопреза, заикания, страхов, тиков. В младшем школьном возрасте астеническая психопатия проявляется в чрезмерном утомлении в конце учебного дня, неуверенности в себе, застенчивости, робости. Эти черты становятся все более заметными к пубертатному возрасту, когда появляется чувство своей неполноценности, несостоятельности, недовольства собой;. Пподросток с астенической психопатией старается держаться как можно более незаметно, становится все более замкнутым, отгороженным, молчаливым.

Декомпенсация астенической психопатии выступает в виде невротических реакций, ярким примером которых являются школьные фобии, депрессий с сенситивными идеями отношения, дисморфоманической и ипохондрической симптоматикой, а также (чаще всего) в виде многообразных психосоматических расстройств.

Постепенно, к юношескому возрасту, у лиц с выраженной астенической психопатией появляются характерологические особенности, мешающие деятельности и общению, — чрезмерные осторожность и добросовестность, пристрастие к определенному порядку и образу жизни.

Аффективная психопатияхарактеризуется преимущественно аффективными проявлениями личностной аномалии. В эту группу входят личности так называемого циклоидного круга, а также личности с преобладанием повышенного (гипертимия) или пониженного (гипотимия) эмоционального фона.

Циклоидная психопатия проявляется, с очевидностью иногда только в пубертатном возрасте, (не совсем понятно, к чему это относится – психопатия проявляется только в пубертате или именно такие признаки характерны только для пубертата?) эмоциональной неустойчивостью, изменениями настроения, связанными с ситуацией или спонтанными. Отмечаются периоды повышенной двигательной активности, речевого возбуждения, радостности. У многих детей и подростков с циклоидной психопатией обнаруживаются полярные колебания настроения со сменой бодрого, приподнятого настроения и гиперактивности периодами подавленности, апатии или раздражительности со снижением активности. В этих случаях подростки испытывают затруднения в учебе, иногда прекращают посещать школу или институт, избегают общества друзей, устают от шумных компаний, становясь домоседами и предпочитая проводить время лежа на диване у телевизора. Снижается аппетит, нарушается сон, часто подростки испытывают сонливость днем, но не могут заснуть вечером. Становятся раздражительными, недовольными поведением и отношением окружающих, угрюмыми, брюзгливыми. Появляются мысли о своей несостоятельности, никчемности, о бесперспективности дальнейшей жизни или мысли о тяжелой неизлечимой болезни. В этих состояниях не исключены неожиданные суицидальные попытки. Депрессивные фазы продолжаются 1-3 недели и сменяются обычным состоянием или состоянием с приподнятым — веселым, радостным, солнечным настроением, с повышением активности и ощущением физической бодрости и силы.

Гипертимная психопатия характеризуется постоянно приподнятым настроением, легкостью общения, способностью уловить общий тон настроения, общительностью, веселостью, добродушием. Гипертимы свободно проявляют свои чувства, беззлобны, бесхитростны, дружелюбны. С ними легко и приятно общаться окружающим из-за понятности и адекватности их эмоций, тонкости сопереживания. Мир воспринимается гипертимами в розовых тонах; они не догадываются о своих недостатках, ненадолго обижаются в ответ на критику, но быстро забывают неприятности. Дети и подростки с личностными особенностями гипертимного круга обычно трудолюбивы, предприимчивы, реалистичны, покладисты, не склонны к мечтательности, быстро адаптируются в новой обстановке, не стесняются посторонних. Они никогда не скучают и не сидят без дела. Такие особенности характера становятся заметными уже в раннем возрасте, когда обращают на себя внимание постоянная веселость, чрезмерная подвижность, общительность, отсутствие страха перед посторонними, доверчивость, доброжелательность, любопытство. Развитие как моторных, так и интеллектуально-речевых функций, как обычноправило, отличается происходит с опережением.ающимением характером. — как в становлении моторных, так и интеллектуально-речевых функций. В отличие от детей с гиперактивностью (дефицитом внимания), гипертимные дети ловки, гармоничны, адекватны, активны, говорливы, целенаправленны; несмотря на повышенную отвлекаемость, достаточно работоспособны; живо интересуются всем окружающим. Такие дети могут быть трудны дома и в детских учреждениях из-за своей суетливостьюи, болтливостьюи, чрезмерной живостьюи, отвлекаемостьюи и стремлениемя руководить другими детьми, но эти особенности компенсируются самостоятельностью, доброжелательностью, общительностью, живостью и глубиной эмоциональных реакций, легкостью усвоения новых навыков и знаний. В школьном возрасте дети с гипертимным характером чаще всего хорошо учатся, но с трудом укладываются в дисциплинарные рамки: болтают на уроках, не хотят подчиняться принятому распорядку. В то же время они обаятельны, привлекательны, неутомимы, всегда готовы к интересному делу, увлекают за собой окружающих, часто становясь неформальными лидерами. Их эЭнергия и предприимчивость их неистощимы. В связи с высоким жизненным тонусом гипертимы , как правило, обладают, как правило, хорошим аппетитом, быстро засыпают и просыпаются отдохнувшими после относительно короткого периода сна; они всегда выглядят здоровыми, с ярким румянцем, широкой улыбкой, блестящими глазами, выразительной мимикой. Они действительно редко болеют простудными заболеваниями и детскими инфекциями.

Со временем, у гипертимов ближе к пубертатному возрасту, у гипертимов можно заметить достаточно отчетливые колебания настроения: на несколько дней настроение становится гневливым или дурашливым, сопровождается неадекватной смешливостью, клоунадой, суетливостью, нарушением дисциплины на уроках и переменах, критиканством, неуважением к старшим. Такие состояния иногда сменяются периодами субдепрессии с подавленностью, вялостью, снижением жизненного тонуса. Дети неожиданно для окружающих становятся молчаливыми, тихими, медлительными, стараются держаться незаметно, избегжать ответов у доски, общения со сверстниками. Субдепрессивные состояния в свою очередь сменяются обычным для подростка настроением или кратковременным периодом возбуждения. В этих случаях отмечается сближение гипертимной психопатии с циклоидной.

Гипотимная психопатия (группаконституционально депрессивных, или “прирожденных пессимистов”) отличается постоянно сниженным субдепрессивным фоном настроения и склонностью к возникновению выраженных депрессивных состояний. Между тем,При этом гипотимы отличаются вдумчивостью, добросовестностью и исполнительностью.

Паранойяльная психопатия. Паранойяльные психопатические особенности личности редко встречаются в детстве, а в подростковом возрасте проявляются в основном в неразвернутом виде. Особый склад личности при паранойяльной психопатии характеризуется капризностью, раздражительностью, фиксацией на определенных идеях, резонерством, высокой эмоциональной напряженностью, касающейся исключительно значимых переживаний часто при холодности, формальности, чрезмерной требовательности к окружающим. Паранойяльных психопатов отличают узость кругозора, односторонность и ограниченность интересов. Суждения их прямолинейны, незрелы, часто не вполне последовательны. В то же время паранойяльные личности эгоцентричны, склонны к повышенной самооценке, обостренному чувству собственного достоинства, внутренней неудовлетворенности, обиде, чувству непризнанности. Малая пластичность психики ведет к застреванию на одних и тех же мыслях и эмоциональных реакциях. Они подозрительны, видят в поведении окружающих враждебность, дурные намерения, склонны к образованию сверхценных идей, которые надолго определяют их поведение и образ жизни (жалобщики, фанатики, патологические ревнивцы, ипохондрики, изобретатели и т. п.). Неудачи не останавливают паранойяльного психопата, а все больше и больше мобилизуют на борьбу за справедливость. Отстаивая свои убеждения, они энергичны и упорны до фанатизма. Паранойяльная психопатия формируется в зрелом возрасте, а у подростков отмечается преимущественно в виде упорных сверхценных образований.

Истерическая психопатия.Истерической психопатической личности свойственны следующие основные качества: 1) стремление «казаться лучше», демонстрируя несуществующие или утрируя реальные способности; 2) эгоцентризм со стремлением быть в центре внимания, производить особое впечатление и манипулировать окружающими; 3) незрелость психики (инфантилизм).

Истерическая психопатия наряду с психогенно обусловленными истерическими реакциями (обмороками, параличами, припадками и т. п.) и истерическими формами поведения (экстравагантностью, демонстративностью, театральностью, рисовкой, стремлением быть в центре внимания, склонностью к драматизации) характеризуется также малосодержательностью, примитивностью, незрелостью и несерьезностью суждений. Поведение истериков рассчитано на внешний эффект; для них важнее всего вызвать восхищение, удивление, восторг окружающих, но если все их ухищрения оставляют “аудиторию” равнодушной, то они предпочтут гнев и ненависть окружающих, только бы не остаться незамеченными. Истерики необычайно ранимы во всем, что касается их персоны; критику в свой адрес они превращают в бурный конфликт с театральным поведением и позерством. Между тем они непостоянны и поверхностны в своих привязанностях и чувствах, недоброжелательны, любят только самих себя, проявляя крайнее безразличие к потребностям близких. Целенаправленная повседневная деятельность тяготит истерика. Стремление привлечь к себе внимание, «жажда признания», склонность к подражанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются у истериков с раннего возраста (это дети, при малейшем недовольстве бросающиеся с криком на пол, картинно рыдающие, швыряющие в обидчика игрушки, любые попавшиеся под руку предметы, привычно грозящие самоубийством, наносящие себе неопасные повреждения и т. п.). В подростковом возрасте наряду с этим более отчетливо выступают эгоцентризм, неорганизованность, склонность к легкомысленным поступкам, разным авантюрам, дилетантской деятельности, праздной жизни с помпезностью, разнообразными увеселениями, слепое следование моде, неспособность к систематическому, целенаправленному труду.

При истерической психопатии нередко отмечается отсутствие четких граней между продукцией собственного воображения и реальностью, в связи с чем мир истерика приобретает своеобразные причудливые очертания, что особенно ярко проявляется у истерических личностей из группы «псевдологов и мифоманов». «Псевдологов» и «мифоманов» отличают чрезмерно богатое воображение и патологическая лживость. В выдуманных историях авантюрного содержания, оговорах и самооговорах истерик является главным действующим лицом — страдающим, падшим или побеждающим. При этом мифоманы сами со временем начинают верить в реальность своих выдумок, а окружающие в силу яркости и подробности рассказов истериков, придающих им убедительность, длительно сохраняют уверенность в том, что дети и подростки на самом деле добились огромных успехов на выставках, олимпиадах, конкурсах красоты, снимались в кино, или пережили много страданий, или по вине окружающих стали наркоманами, проститутками, или тяжело, неизлечимо больны, что их родители имеют неисчислимые богатства или, напротив, в семье неблагополучно (пьет отец, сбежала мать, изнасиловал отчим, нищета и т. п.). Случаи мифомании и псевдологии нередко представляют собой большую сложность при судебно-психиатрической экспертизе.

Истерические особенности нередко бывают заметными уже в раннем возрасте, проявляясь капризностью, склонностью к примитивным психомоторным истерическим реакциям или соматовегетативным расстройствам при неблагоприятном ситуации. В дошкольном возрасте они постоянно требуют внимания, поощрения, ревнивы к похвале других детей. Они любят выступать на утренниках, семейных концертах, рано начинают наряжаться, заимствуя манеру поведения у взрослых (в основном у матери, актеров), рано приобретают понятия «высокой цены» и «престижности». Дети с истерическими чертами характера более всего принимают взрослых, от которых регулярно слышат слова похвалы, одобрения, восхищения, но быстро изменяют своим привязанностям при первых же критических замечаниях в свой адрес. Время поступления в школу особенно опасно для истерикаов в плане декомпенсации, поскольку они поверхностны, не умеют упорно последовательно учиться и не вписываются в детский коллектив благодаря стремлению всегда быть первыми, нетерпимости к успехам других, конфликтности, ябедничеству, наговорам. В школьные годы неосуществленное стремление добиться признания обусловливает появление у детей-истериков множественных функциональных психосоматические расстройств (рвоты, кашель, временное исчезновение голоса, слепота, глухота и т. д.), психомоторных припадков с суженным сознанием и патохарактерологических протестных реакций (уходы, грубость, отказ от посещения школы, агрессия, аутоагрессия и т. п.). Наиболее ярко истерические черты характера проявляются в пубертатном возрасте, когда поведенческие нарушения, уход в болезнь, псевдология и мифотворчество особенно выражены из-за краха надежд на признание и престижное положение.

В качестве иллюстрации рано проявившихся истерических особенностей характера приводим следующее наблюдение.

Эля, 6 лет.

От беременности с токсикозом первой половины; роды — в срок, стремительные. Закричала сразу, сосала активно. раннее развитие своевременное. Росла крикливой, беспокойной, требовательной, капризной. Не умела играть одна, постоянно требовала присутствия взрослых. Много говорила, задавала много вопросов. Тянулась к детям, но стремилась командовать, ссорилась, а иногда и дралась с детьми. Ей нравилась красивая, яркая одежда, бижутерия. Потребовала проколоть уши и купить сережки. Любимым занятием была примерка платьев, туфель на высоких каблуках и драгоценностей матери. Не выходила на улицу без сумочки, без прически с несколькими заколками-бабочками, и огромными, яркими бантами, без шляпки. Любила выступать дома перед гостями: читала стихи, пела песенки, танцевала, нарядившись в мамино платье. При этом нисколько не смущалась, выглядела театрально, жеманно, вычурно, иногда нелепо и смешно. С родными была капризна, требовательна, при невыполнении своих желаний громко плакала, кричала, каталась по полу, угрожала убежать, умереть. При неприятных для себя ситуациях — провинностях, нежелании подчиняться требованиям родителей — жаловалась на головные боли, боли в животе, ногах, руках. В детском саду (с 4,5 лет) сразу же появились значительные трудности: требовала постоянного присутствия воспитателя, поощрения, восхищения ею. Стремилась быть в центре внимания, самой лучшей, но для этого почти не прилагала усилий. Занималась небрежно, нехотя, часто давала бездумные ответы. Стремилась Любила выступать на утренниках; причем, обижалась, рыдала, кричала, манерно заламывая руки, если ей не давали главной роли. Если Когда хвалили других детей, сердилась, пыталась доказать, что она тоже преуспела в выполнении этого задания. К детям относилась высокомерно, часто пыталась их унизить. Дома рассказывала разные, не соответствующие действительности истории о плохом поведении детей и своих необыкновенных успехах. Часто жаловалась на боли в различных частях тела, стала еще более капризной. Нередко по утрам перед посещением детского сада отмечалась рвота.

В данном случае у девочки дошкольного возраста с чертами характера истерического круга отмечаются первые признаки дизадаптации, нуждающиеся и в педагогической, и в лечебно-психологической коррекции.

Возбудимая (эксплозивная) психопатия.Психопатии возбудимого типа свойственна необычайно сильная взрывчатая аффективная возбудимость. В детском возрасте возбудимая психопатия выражается в капризности, легкости озлобления, неадекватном крике, обидчивости, а нередко в жестокости и угрюмости. Дети и подростки с патологическими личностными особенностями возбудимого круга склонны к дисфориям, претендуют на лидерство в общении со сверстниками, любят командовать, устанавливать свои порядки, конфликтны и из-за этого чрезвычайно трудны в семье и коллективе. У психопатов возбудимого типа отмечаются приступы гнева, ярости, чрезвычайно сильные аффективные разряды по самым незначительным поводам, которые иногда сопровождаются выраженным двигательным возбуждением и аффективно суженным сознанием. В этих состояниях, особенно в момент алкогольного опьянения, возбудимые психопаты склонны к необдуманным и порой опасным поступкам и действиям. Среди возбудимых психопатов очень часто встречаются лица активные, но не всегда способные к длительной, целенаправленной деятельности, неуступчивые, жестокие, нередко с садистическими наклонностями, расторможением влечений, их извращением и сексуальными эксцессами.

В детском возрасте черты возбудимости проявляются в быстром возникновении озлобления, активного протеста с агрессивным поведением, драчливости, требовательности и капризности. В школьные годы реакции активного протеста (драки, уходы, стремление делать назло) становятся особенно выраженными, служа поводом для разнообразных школьных взысканий. Очень часто черты возбудимости имеют не только конституциональное происхождение, но и во многом обусловлены и резидуально-органическим поражением ЦНС. Школьная дизадаптация при этом обусловленаявляется следствием не только трудностейями поведения, но и невысокимих интеллектуальнымих способностямией, истощаемостьюи, чрезмерной утомляемостиью, неусидчивостиью и непоследовательностиью деятельности. В подростковом возрасте возбудимые психопаты, быстро усваивающие отрицательный социальный опыт и нередко проявляющие черты педагогической запущенности, демонстрируют уже асоциальное и противоправное поведение. Здесь наряду с повышенной аффективной возбудимостью выступают гротескные формы подросткового криза в виде реакций оппозиции, эмансипации, группирования, имитации асоциального поведения взрослых.

Эпилептоидная психопатия,как об этом свидетельствует сам термин, имеет большое сходство стипичными изменениями личности при эпилепсии. Она характеризуется вязкостью, тугоподвижностью психических процессов, инертностью, застреваемостью в эмоциональности, а иногда и в мышлении, выступающими в сочетании с периодически возникающими периодами дисфории, а также более продолжительными, чем при возбудимой психопатии, аффективными разрядами со злобностью, брутальностью и агрессивностью. В то же время у эпилептоидных психопатов нередко отмечаются слащавость, утрированная нежность и привязанность к близким в сочетании с жестокостью, садистическим стремлением причинить боль окружающим и подчинить их себе.

Уже в первые годы жизни такие дети обращают на себя внимание хмурым выражением лица, преобладанием недовольного настроения, раздражительности и капризности, непереносимостью любого дискомфорта, бурными и длительными аффективными вспышками. Они проявляют стремление мучить животных, отбирать у детей игрушки, присваивать себе в игре роли отрицательных персонажей, командовать детьми и даже взрослыми. Их фантазии, как правило, имеют деструктивную, садистическую окраску. В младшем школьном возрасте усиливаются эгоцентризм, агрессивность, жестокость, учащаются и удлиняются вспышки гнева с разрушительными тенденциями. Нередко, однако, дети школьного возраста проявляют гиперсоциальность с мелочным педантизмом, скрупулезностью в выполнении заданий, чрезмерную аккуратность, что часто заслоняет собой собственно учебный процесс. Они прямолинейны, негибки, конфликтны, застревают на аффективно значимых переживаниях, часто недоброжелательны, подозрительны, мелочны и придирчивы. Большинству эпилептоидов все же свойственны черты гиперсоциальности — аккуратность, исполнительность, практичность, приспособленность в быту, настойчивость в достижении целей, что, естественно, способствует достаточно высокой социальной адаптации подростков. В то же время такие подростки остаются трудными и в школе, и в семье из-за эгоистичности, мелочной придирчивости, мстительности, периодов недовольно-злобного настроения и вспышек ярости.

Психопатия неустойчивого круга.Основными свойствами «“неустойчивых”» («безудержных», «безвольных») являются слабость волевой деятельности, безволие, повышенная подчиняемость, податливость влиянию окружающих, внушаемость, непостоянство, беззащитность перед внешними влияниями, неспособность к целенаправленной деятельности. Психопаты неустойчивого типа легко меняют места учебы и работы, решения и планы, часто не доводя ни одного дела до конца и живя одним днем. Они живут с постоянной жаждой все новых впечатлений, знакомств и развлечений, сиюминутных удовольствий, являющихся основным мотивом поступков. «“Неустойчивые”» дети и подростки отличаются неусидчивостью, нецеленаправленностью, разбросанностью; не задумываясь о последствиях, легко включаются в любые проделки и авантюры. Как правило, психопаты неустойчивого типа плохо учатся, несмотря на хорошие способности. Они поверхностны, не имеют стойких эмоциональных привязанностей, даже к близким родственникам и приятелям.

В дошкольном возрасте дети с чертами неустойчивости отличаются непоседливостью, непослушанием, легкостью усвоения отрицательных форм поведения, подражанием поведению других детей, трудностью усвоения дисциплинарных норм, простодушием, говорливостью, чрезмерной общительностью и доверчивостью. Они часто озорничают исподтишка, проявляют неустойчивость настроения, отсутствие волевойых задержек регуляции?. Уже в старшем дошкольном возрасте при подготовке к школе обнаруживается стойкое нежелание учиться. Они любым путем отлынивают от занятий, требуя неусыпного контроля со стороны родителей и педагогов. Отсутствие чувств долга, поверхностность интересов, неспособность к длительной целенаправленной работе приводят к прогулам, обманам, знакомству с асоциальными группами детей и подростков, раннему курению, алкоголизации, мелким правонарушениям. При отсутствии неправильномго воспитанияи уже в начальных классах развивается школьная дизадаптация, приводящая к отказу от посещения школы. Проявления формирующейся психопатии неустойчивого круга становятся особенно заметными начиная с младшего школьного или препубертатного возраста, когда нарушения поведения нередко приобретают стойкий противоправный характер (кражи, угоны автомобилей, участие в групповых преступлениях, где они полностью подчиняются старшим и более сильным подросткам). В подростковом и юношеском возрастах «неустойчивые» часто бросают школу, убегают из дома, и предоставленные самим себе, ведут беспорядочный образ жизни, перенимая, как правило, отрицательные формы поведения, алкоголизируются, употребляют наркотики, рано вступают на криминальный путь. При адекватном надзоре происходит созревание эмоционально-волевого ядра личности, появляются позитивные социальные интересы, и иногда к юношескому возрасту сглаживаются черты неустойчивости, что значительно улучшает социальную адаптацию «“неустойчивых»” и социальный прогноз.

Группа эмоционально тупых личностей.Основной особенностью, объединяющей эту группу психопатических личностей, является недоразвитие высших нравственных чувств. «Эмоционально тупые» бездушны, бессердечны, лишены чувства стыда, сострадания, раскаяния, совести, чести. С раннего возраста их отличает отсутствие духовных интересов, распущенность, эгоистичность, лживость, жестокость. Они издеваются над младшими и беспомощными, мучают животных, враждебны даже к родителям. В школе бранятся, дерутся, рано начинают воровать, убегать из дома, бродяжничать. Они эмоционально глухи, не сочувствуют, не сопереживают, равнодушны и к похвале, и к наказаниям, никого не любят. Эмоционально тупые личности рано вступают на криминальный путь и пополняют ряды «врагов общества» (по терминологии старых авторов).

Несмотря на то, что формирование психопатии происходит, как считает подавляющее большинство психиатров, не ранее 18 лет, нередко черты будущей психопатии со всей очевидностью проглядывают, начиная с раннего дошкольного и даже грудничкового возраста ребенка. На первом году жизни вполне возможно проявление шизоидных черт («шизотипический диатез»). На втором-третьем году жизни становятся заметными более или менее выраженные черты возбудимости, что проявляется в бурной реакции на любой дискомфорт, ярких аффективных вспышках, склонности к дракам, агрессивности, жестокости, активном непослушании, непонимании запретов. Психастенические особенности сказываются в робости, стеснительности, чувствительности, нежности, чрезмерной привязанности к матери и зависимости от нее, общей боязливости и склонности к быстрому формированию конкретных навязчивых страхов, особенно за жизнь и здоровье близких, а также других идеаторных навязчивостей с ритуалами защиты. Так же рано у ребенка становятся очевидными истерические черты: капризность, требовательность со стремлением во что бы то ни стало добиться исполнения своего каприза, нетерпеливость, приступы крика, визга при отказе выполнить их требование и даже элементы “истерической дуги” с падением на спину, выгибанием, напряжением мышц спины и шеи. Не исключено также раннее появление демонстративности, стремления быть в центре внимания, иметь зрителей, склонность к внешним эффектам.

Перечисленные черты, появившиеся в раннем возрасте, еще нельзя расценить как психопатию. Они отражают только основную тенденцию развития дисгармонической личности, но под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды могут актуализироваться и закрепляться, превращаясь в стабильные, тотальные уродства характера.

Профилактика и реабилитационная помощь при социальной дизадаптации, связанной с личностными аномалиями у детей и подростков.Компенсация личностных аномалий предполагает комплекс целенаправленных социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Для социальной адаптации психопатических личностей самыми важными корригирующими факторами являются оздоровление среды, изоляция ребенка или подростка с личностной аномалией от лиц с асоциальными наклонностями, вступившими на криминальный путь, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками или имеющими половые извращения.

Не менее важна психотерапевтическая работа с родственниками, цель которой заключается в улучшении внутрисемейных отношений, поскольку нарушенные семейные отношения значительно утяжеляют патохарактерологическое развитие и приводят, особенно в подростковом возрасте, к тяжелым декомпенсациям. Для родителей и специалистов, занимающихся вопросами адаптации подростка с психопатическими чертами характера, главная задача заключается в поисках той сферы знаний, умений, учебной и трудовой деятельности, которая привлекает подростка и может раскрыть и реализовать его способности. При этом необходим подбор коллектива, лишенного противоречащих личностной структуре подростка установок, асоциальных тенденций и в то же время демонстрирующего профессионализм, терпимость, способного поощрять и стимулировать подростка. Важнейшей задачей является помощь в адаптации и закреплении подростка в таком коллективе, длительная и ненавязчивая эмоциональная поддержка взрослых.

Большая роль в системе лечебно-коррекционных мероприятий подростков с аномальными личностными особенностями принадлежит психотерапии. Проводимая психотерапевтическая работа должна быть индивидуальной и соответствовать особенностям личностных аномалий. Главные цели психотерапии — компенсация характерологических девиаций и активация социально-трудовых стремлений подростка. Психастеникам и сенситивным шизоидам показаны разъяснительные беседы, для того чтобы помочь им разобраться в собственных сомнениях, рассеять подозрения в своей несостоятельности, никчемности, недоброжелательности окружающих, вселить уверенность в своих силах и возможностях. Для психопатических личностей возбудимого круга, неустойчивых личностей, личностей, склонных к расстройствам влечений, целесообразна императивно-суггестивная, иногда даже директивная манера психотерапии, направленная на преодоление мешающего адаптации неправильного поведения, формирование умениея владеть собой, сдерживать эмоциональные порывы, не принимать скоропалительных решений.

Медикаментозная терапия показана при психопатиях в основном в случаях возникновения острых и затяжных реакций, а также при выраженных личностных аномалиях со склонностью к частым декомпенсациям. При медикаментозном лечении психопатий чаще всего используются транквилизаторы и нейролептики — так называемые корректоры поведения. В некоторых случаях адекватно назначение антидепрессантов и ноотропных препаратов. Нельзя забывать, что назначение психотропных препаратов при психопатиях всегда требует известной доли осторожности в связи из-за с возможностьюи появления зависимости. В связи с этим для лечения декомпенсаций у психопатических личностей никогда не используются наркотики, стимуляторы, снотворные барбитурового ряда (типа люминала, барбамила), корректоры нейролептического лечения (циклодол и т. п.), нередко обусловливающие наркоманию.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. П. Б. Ганнушкин. Избранные труды. - М.: Медицина. - 1964.

2. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин. Юношеские психопатии и алкоголизм. – М.: Медицина. - 1980.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина. - 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медгиз. – 1983.

5. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. - М.: Медгиз. - 1955.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Ганнушкин П. Б.. Избранные труды. М.: Медицина, 1964.

2. В. А. Гурьева В. А., В. Я. Гиндикин В. Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. – М.: Медицина,. — 1980.

3. А. Е. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина. —, 1985.

4.Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медгиз,. – 1983.

5. Г. Е. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. — М.: Медгиз. —, 1955.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е изд. – М., —СПб., — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург —– Самара — Новосибирск —– Киев — Харьков — Минск.: Питер,. — 2004.

ВОПРОСЫ: