Назовите, пожалуйста, основные отличительные свойства психопатии.

Какие факторы участвуют в формировании психопатической личности?

Какие меры надо предпринять в случае, описанном в этой лекции (Эля), для коррекции истерических черт характера и профилактики школьной дизадаптации?

Лекция XVIII.

Неврозы у детей и подростков.

Проблемы определения и диагностики неврозов. Невротические реакции. Невротические расстройства. Ипохондрический невроз. Истерический невроз. Астенический невроз (неврастения). Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Системные неврозы. Невротические расстройства у детей раннего возраста. Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при невротических расстройствах в дошкольном и школьном возрасте.

Клиническая иллюстрация.

Самое удивительное заключается в том, что один из наиболее распространенных диагнозов — невроз (невротическое расстройство, по современной классификации) — не имеет на сегодняшний день общепризнанного и достоверного определения. Тем не менее, в учебных целях нам придется дать какое-торабочее определение дать. Невротическое расстройство (невроз) — психическое заболевание, возникающее как затяжная патологическая реакция личности на значимый для нее психотравмирующий фактор, проявляющееся психопатологической симптоматикой, не достигающей психотического уровня, при сохранении критического отношения личности к собственному состоянию как болезненному, не свойственному ей в норме. Каждое из положений данного определения может служить поводом для дискуссии клиницистов, и эти дискуссии продолжаются уже 100 лет и, наверное, будут продолжаться еще столько же. Но мы исходим из практического опыта и сложившихся на сегодня представлений. Таким образом, для того, чтобы диагностировать невроз (далее будем для краткости говорить так), мы должны выявить длительную (очевидно, не менее месяца) реакцию на психотравмирующее воздействие, которое значимо, с точки зрения больного или по нашему представлению, именно для данной личности в данной ситуации (к примеру, для ребенка-истерика травмой будет рождение сестры, которое лишит его особого внимания со стороны матери; для психастеника – постоянное давление со стороны учителя, подчеркивающего несостоятельность ребенка; для астеничного — желание родителей, чтобы их ребенок успевал и дополнительно учить иностранные языки, и ставить рекорды в бассейне, и получать отличные отметки в престижной гимназии, и т. п.). Важно, что невроз развивается у личностей, имеющих определенную психическую слабость: личностную – — акцентуацию, психопатию; органическую; недостаточность развития – — инфантилизм, задержку психического развития (в противном случае, к примеру, неврозами болели ли бы все дети, у которых папы-пьяницы постоянно скандалят и бьют своих жен; к счастью, это не так). При этом патология не должна полностью овладевать личностью, как это бывает при психозе, и не должна достигать глубоких регистров (без бреда, галлюцинаций (см. ниже), аффективных расстройств психотического уровня, слабоумия). Наконец, больной должен понимать или хотя бы чувствовать, что его состояние болезненно, необычно для его нормы, хотеть избавиться от него, вырабатывать собственные способы компенсации и защиты.

Если все эти положения проблематичны для общей психиатрии, то для детской – - в квадрате. Действительно, в силу несформированности самосознания и недостаточности самоотчета у ребенка нам далеко не всегда удается установить, является ли патологическое состояние ребенка именно реакцией, действительно ли есть психотравмирующий фактор или действительно ли травматичен предполагаемый нами. Невроз у ребенка может быть настолько выражен (в силу слабости компенсаторных механизмов и силы переживания травмы), что патологическая симптоматика полностью овладевает им, практически вытесняя прочие психологические процессы; при этом разнообразные обманы восприятия (иллюзорные и галлюцинаторные (см.выше)), страхи, сопровождаемые выраженным аффектом боязливости, патологическим защитным поведением, приближают состояние больного к психотическому. Наконец, естественно, трудно ожидать от ребенка (и чем он младше, тем труднее) действительно критического отношения к своему состоянию, осознания его как болезненного, рациональной психологической переработки болезненных переживаний.

Таким образом, диагностика невроза у детей базируется, в первую очередь, на специфическом характере психопатологических симптомов, относимых к классу невротических (астенических, истерических, навязчивых, фобических и т. п.), на более или менее достоверном выявлении реальных индивидуально действенных психотравмирующих воздействий, на соответствии тех или иных психических слабостей индивидуальности картине невротических расстройств. Кроме того, для детей особенно (по сравнению со взрослыми) характерно сопровождение невротических психопатологических расстройств функциональной соматовегетативной симптоматикой.

Трудно говорить и о распространенности невротических расстройств в детской популяции, т. к. различные исследователи подходят к их оценке с различными, трудно сопоставимыми критериями. Во всяком случае, как свидетельствует наш опыт, в действительности эти расстройства с достоверностью можно диагностировать не столь часто; в большинстве случаев за этим диагнозом скрывается нераспознанная аффективная патология (при которой невротическая симптоматика является вторичной, фасадной), начальные этапы шизофренического процесса и др. Нужно учитывать, что компенсаторные возможности здоровой детской психики чрезвычайно велики; детям, в силу особенностей их реагирования, не свойственно “застревать” на негативных переживаниях, они легко и быстро переключаются; для детей гораздо менее значим уровень их социальной адаптации и, соответственно, они гораздо менее болезненно реагируют на свою недостаточность.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Речь идет о патологических состояниях, которые носят кратковременный характер (обычно до 1-2 месяцев) и удля которых удается выявить были вызваны определенныймй психотравмирующиймй фактором, значимый значимымй для ребенка. Наиболее типичной является реакция на помещение в дошкольное детское учреждение. В зависимости от особенностей исходной индивидуальности эти реакции могут проявляться тревожно-депрессивными расстройствами (ребенок становится плаксив, всем недоволен, вечерами беспокоен, суетлив, плохо засыпает, начинает разговаривать во сне, отказывается от еды, худеет, по утрам жалуется на боли в животе, обнаруживает необоснованные подъемы температуры и т. п.), появлением навязчивостей (чаще всего навязчивых мелких движений, расцениваемых как тики), истероформными проявлениями, в т.ом ч.исле аффективно-респираторными приступами (еще не вводилисьсм. ниже), моносимптомными невротическими состояниями (энурезом, энкопрезом, заиканием) и др. Дети с шизоидной структурой нередко дают невротическую реакцию на смену привычного коллектива, к примеру, переход в другую школу: у них появляются многообразные страхи, усиливается отгороженность, они быстрее устают от интеллектуальных нагрузок. Невротические реакции вызываются семейным неблагополучием, в частности разводом родителей, уходом одного из них из семьи, смертью кого-то из близких и др.

Здесь мы лишь должны подчеркнуть, что не существует абсолютно патогенных психотравмирующих факторов, т. е. таких, которые должны обязательно вызывають невротическое реагирование всегда и у всех детей. Поэтому, к примеру, убежденность многих психологов, что уход отца из семьи обязательно непременно является причиной расстройств у ребенка, которые выглядят невротическими, далеко не всегда соответствует клинической реальности (мы, к примеру, сталкивались со случаями, когда дети младшего школьного возраста сами требовали, чтобы мать развелась с садистом-мужем, их отцом).

Отличительным свойством невротической реакции является ее редуцирование по мере адаптации ребенка к ситуации, либо исчезновение при устранении психотравмирующего фактора. В противном случае невротическая реакция становится предболезнью – состоянием, из которого развиваются собственно невротические расстройства (невроз).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. Клиническая картина невротических расстройств у детей отличается своеобразием ввиду незавершенности и рудиментарности симптоматики, значительной выраженности соматовегетативных и двигательных нарушений, а также меньшей, чем у взрослых, степени личностной переработки психотравмирующих переживаний и самих невротических симптомов. Очерченные формы «“общих (типичных) неврозов”» в связи с этим могут быть диагностированы лишь с 8–12 лет. До этого возраста у детей преобладают т.ак называемые. «“моносимптомные”» невротические расстройства (соответствующие системным неврозам или так называемым неврозам органов у взрослых). К ним относят невротический энурез и энкопрез, невротические тики и заикание и др. Среди «“общих”» неврозов у детей выделяют ипохондрический невроз, истерический невроз, астенический невроз (неврастению), невроз навязчивых состояний, истерический невроз, ипохондрический невроз, невроз страха. (Порядок следования должен соответствовать нижеследующему описанию)

Ипохондрический невроз. Очерченные формы этого заболевания у несовершеннолетних редки и встречаются обычно не ранее препубертатного и пубертатного возрастаов. Появление длительных ипохондрических переживаний у детей преимущественно свидетельствует о начале эндогенного заболевания (аффективного или, чаще, шизофренического). Невротическая ипохондрия имеет четкую связь с особыми психотравмирующими обстоятельствами типа болезни или смерти близких, прохождения медицинских обследований или с физическим недомоганием самого ребенка/подростка, требующим повторных медицинских исследований. У других больных — это испуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия (например, приступ сердечной аритмии, головокружение, обморок) или каким-либо психотравмирующим обстоятельством (например, чья-то внезапная смерть, собственная перенесенная хирургическая операция), который вызвал опасение по поводу собственного здоровья. Нередко этому предшествует ситуация, вызвавшая фиксацию внимания подростка на его здоровье (сведения, почерпнутые в средствах массовой информации, обсуждение проблем здоровья среди сверстников, активные медицинские обследования с «пугающими» высказываниями врачей и т. п.). Важное предрасполагающее значение имеют соматическая ослабленность, тревожно-мнительные черты характера и сам пубертатный возраст, когда возникает комплекс новых соматических ощущений.

На этапе невротических реакций происходит заострение черт тревожной мнительности с возникновением преходящих опасений и сверхценных страхов по поводу здоровья, а также кратковременных вегетативных расстройств (сердцебиения, полуобморочные состояния и т.д.). В дальнейшем эти нарушения принимают стойкий характер, и у больных развертывается клиника астеноипохондрического синдрома — состояния, сочетающего в себе симптомы астенического синдрома и разнообразных признаков ипохондриче­ских расстройств. У детей часто встречаются повышенное или утрированное внимание к своему здоровью, склонность к не­обоснованным страхам и опасениям сверхценного или навязчивого характера по поводу возможности возникновения того или иного заболевания, разнообразные неприятные ощущения. Характерен депрессивный и тревожно-депрессивный сдвиг настроения, а также значительная выраженность соматовегетативных расстройств: колебания артериального давления, потливость, отсутствие аппетита, тошнота, нарушения стула и др. В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т. п., быстро приобретающие навязчивый характер (включая с наличиием критики в спокойном периоде и ее утратуой при усилении навязчивости) и всякий раз вновь появляющиеся в ситуации или обстановке аналогичной той, в которой они впервые возникли (например, в кинотеатре при затемнении зала, в метро, в толпе). Однако круг навязчивых страхов заболеть может расширяться: навязчивые опасения по поводу одного заболевания могут сменяться опасениями по поводу другого. Ипохондрический невроз у подростков имеет тенденцию к длительному многолетнему течению и может переходить в невротическое развитие личности.

Истерический невроз. В возникновении истерического невроза важная роль принадлежит подостро или хронически действующей психотравмирующей ситуации, обычно связанной с противоречием между желаемым и реально достижимым или возможным. Предрасполагающими факторами являются наличие истероидных характерологических черт и психического инфантилизма, а также неадекватное воспитание по типу «“кумира семьи”». Дети, у которых диагностируются истерические проявления, обычно отличаются эмоциональной лабильностью, склонностью к капризам и упрямству, стремлением быть в центре внимания. У них часты реакции протеста, особенно пассивного, которые не основаны на сверхценных переживаниях (ущемленного самолюбия, страха и т. п.), а представляют собой истерически закрепившееся средство ухода из трудной ситуации (например, суицидальные попытки с элементами демонстративности). Выраженная демонстративность поведения является характерной чертой развернутого истерического синдрома. У детей она может проявляться в феноменах пуэрилизма (гротескной детскости речи и поведения) и псевдодеменции (нарочитой демонстративной глупости). В психогенезе невроза большое значение имеет механизм «“условной желательности”» болезненных расстройств, который играет роль патологической защиты индивидуума от трудных для него ситуаций (речь идет о том, что для ребенка его «“болезнь”» становится своего рода защитой от травматичных внешних факторов; в этом случае не приходится ждать осознания болезненности своего состояния и стремления выйти из него; наоборот, больной стремится закрепить ситуацию, в которой он окружен большим вниманием, избавлен от нежелательных нагрузок и т. п.).

Невротические истерические реакции, будучи начальным этапом невроза, могут возникать уже в периоде раннего детства, являясь непосредственным ответом на то или иное психотравмирующее воздействие: наказание, отказ в выполнении просьбы, разлуку с матерью и т. п. Эти реакции вначале ограничиваются отдельными симптомами и проявляются в виде особых нарушений моторной сферы («аффективная двигательная буря» в ответ на запрещения), соматовегетативной (аффективно-респираторный приступ, привычная рвота, нарушения глотания, задержка мочеиспускания и др.), речевой (психогенный мутизм – отсутствие речи – тотальное или только в определенных ситуациях, чаще всего в детском саду или в школе), а также в виде различных поведенческих реакций протеста. При наличии соответствующих внешних причин и внутренних условий в дальнейшем происходит фиксация симптоматики, ее переход на этап развернутого истерического невроза. В отличие от истинных реакций протеста, которые основаны на сверхценных желаниях, истерические протестные реакции возникают по механизму их «“условной желательности”» и являются средством освобождения ребенка от трудной ситуации.

Характерная особенность динамики истерической симптоматики — ее значительное смягчение или полное исчезновение при исполнении требований ребенка (например, освобождение от посещения детсада или школы, покупка требуемой игрушки и т. д.) и, соответственно, «углубление”» расстройств при отказе выполнить предъявляемые требования. При Рразвернутыхе истерическиех расстройствах (особенно с аффективноэмоционально-моторным двигательным компонентом) они (что?) часто протекают в виде приступов различной длительности, которые могут сопровождаться сужением сознания. Среди изолированных соматовегетативных истерических нарушений у детей встречаются головные боли, боли в животе, привычная рвота, нарушение глотания, приступы удушья, напоминающие астматические, задержка мочеиспускания, запоры. Наиболее распространенное истерическое расстройство у детей раннего до­школьного возраста — приступ «“двигательной бури»”, возникающий на высоте отрицательного аффекта. Он выражается в резком двигательном возбуждении: ребенок может упасть и биться об пол, выгибать спину дугой, кричать и рыдать до тех пор, пока его желание не будет выполнено. Другие формы моторных истерических проявлений, характерные для взрослых (неустойчивая походка, истерические параличи конечностей, потеря голоса), у детей встречаются не часто. У детей рРедкими у детей также являются сенсорные истерические нарушения — гипер- и гипестезии (непереносимость громких звуков, яркого света, неудобной одежды, прикосновений или, напротив, снижение реакции на них, в том числе на болевые раздражители), истерическая слепота, глухота и др. Своеобразную Своеобразная и довольно распространеннаяую форму форма детских истерических расстройств представляют собой — аффективно-респираторные приступы, наблюдаемые преимущественно до 3–4-летнего возраста.

У детей младшего школьного, реже дошкольного, возраста отмечается особая форма истерических речевых расстройств — психогенный мутизм (молчание). Обычно он носит элективный (избирательный) характер и чаще возникает у детей с речевой и интеллектуальной недостаточностью в условиях повышенных для них требований к речевой и интеллектуальной деятельности. Такие дети перестают разговаривать при начале школьного обучения, помещении в детский сад и в других подобных ситуациях, сохраняя в то же время навыки речевого общения в привычной обстановке.

Оформленные проявления истерического невроза с полиморфной симптоматикой и другими проявлениями невротических расстройств, как правило, наблюдаются только у подростков. При этом может наблюдаться затяжное течение с переходом в истерический вариант развития личности.

Астенический невроз (неврастения). В происхождении неврастении главная роль принадлежит длительным и хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтами в семье и школе, а также фактору неадекватного воспитания, когда к ребенку предъявляют чрезмерные требования при излишних ограничениях. Основные “внутренние” факторы предрасположенности к возникновению неврастении: соматическая ослабленность и резидуальная органическая недостаточность. Имеет значение также перегрузка ребенка различными занятиями, чаще интеллектуальными. В развернутой форме неврастения встречается только у детей школьного возраста и подростков. В более младшем возрасте отмечаются лишь более или менее выраженные психогенные астенические реакции.

При длительном сохранении внешних психотравмирующих воздействий, наличии «“внутренних»” условий и несовершенстве психологических защит невротические реакции астенического типа могут переходить в развернутый синдром. Он характеризуется повышенной утомляемостью и истощаемостью., Нна этом фоне чего у детей легко возникают раздражительность, аффективная лабильность со сниженным – — подавленным или раздражительно-недовольным — оттенком настроения, гиперестезия, трудности концентрации активного внимания, неспособность к длительному физическому и умственному напряжению. В структуру неврастении обычно входят более или менее выраженные нарушения вегетативных функций: лабильность вазомоторных реакций (вплоть до обмороков), головные боли (спонтанные или при переутомлении и эмоциональном напряжении), потливость, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, расстройства сна.

Существует также гиперстенический вариант астенического синдрома, который у детей проявляется в виде двигательным двигательного беспокойствома или расторможенностьюи, сопровождаясь капризностью, повышенной возбудимостью и выраженной раздражительностью, вплоть до аффективных вспышек с агрессией. Характерны расстройства сна. Наличие непосредственной психотравмирующей или истощающей ситуации позволяет отличить невротический гиперстенический вариант астенического синдрома от психопатических и психопатоподобных расстройств. В дальнейшем гиперстенический вариант может переходить в описанный выше собственно астенический синдром, представляя как бы его начальную, первую фазу. Чаще же у одного ребенка проявляются те или иные признаки как гиперстенического, так и собственно астенического вариантов неврастении, когда утомление с вялостью, плаксивостью, сменяется раздражительностью, расторможенностью, всеобщим недовольством с агрессией и т. д.

В детском возрасте имеется тенденция к затяжному течению неврастении с формированием стойкого невротического состояния. Наряду с собственно астеническими, часто имеют место и другие невротические проявления: страхи, ипохондрические опасения, тревога, депрессивные и субдепрессивные эпизоды и др.

В ряде случаев этапу собственно неврастении может предшествовать этап так называемых моносимптомных невротических реакций (невротические страхи, мутизм, тики, энурез, энкопрез и др.), которые возникают еще в дошкольном возрасте. Спустя 1–3 года клиническая картина меняется, и на первый план в ней выступают непосредственно астенические расстройства, которые длятся 3–5 лет.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Обсессия —– навязчивость; компульсия —– насильственность. У детей школьного возраста в возникновении этого невроза основную роль играют длительно действующие психотравмирующие ситуации, связанные с конфликтом между желанием и чувством долга, а также эмоциональным напряжением из-за сознания повышенной ответственности, внушенной взрослыми; у более младших детей или при наличии инфантилизма невроз навязчивых состояний может возникать под влиянием острых психотравм, сопровождаемых испугом. Большое значение имеют также специфические черты характера (тревожность, мнительность, повышенно-боязливое отношение ко всему новому и незнакомому), гиперпротективный тип воспитания с чрезмерной требовательностью и/или тревожным отношением родителей к ребенку.

Основу невроза составляют обсессии (навязчивости) и стереотипное компульсивное (непреодолимое, насильственное) поведение, которые могут встречаться раздельно или в различных сочетаниях. Компульсивное (ритуальное) поведение может казаться внешне нелепым, но за ним всегда скрываются тревога, зачастую неосознаваемая, и попытки защититься от нее. Навязчивости могут встречаться начиная с 3–4 лет (например, мальчик 3,5 лет во время прогулок с группой детского сада подбирает спички и складывает их обгоревшими концами в одну сторону — «чтобы мама вечером пришла»).

Психогенные навязчивые реакции могут наблюдаться уже в раннем и дошкольном возрасте в виде навязчивых фобий, движений и действий. Развернутый невроз формируется обычно к 8–10‑летнему возрасту и имеет две разновидности: невроз навязчивых страхов (фобиче­ский невроз) и невроз навязчивых мыслей и действий (обсессивный невроз). Симптоматика развернутых форм обеих разновидностей невроза навязчивых состояний у детей выражается соответственно в синдромах навязчивых страхов и действий. Идеаторные (мыслительные) навязчивости у детей и подростков встречаются редко. Невроз навязчивых состояний относится к числу затяжных и склонных к рецидивирующему течению форм, трудно поддающихся лечению.

Идеаторные навязчивости: непроизвольное повторение одних и тех же мыслей, представлений, чаще нейтральных по содержанию (счет, фразы, воспоминания, мелодии и т. п.). У детей они, как правило, элементарны, однообразны. Для подросткового возраста характерно “навязчивое мудрствование”, “умственная жвачка”, когда больного неотвязно преследуют различные абстрактные размышления.

Контрастные навязчивости: разнообразные по содержанию навязчивые мысли и желания контрастного характера (хульные, ругательные мысли, представления о желательности гибели родителей, о желании совершить в обществе неприличный поступок, агрессию, суицидальное действие и т. п.). Эмоционально тяжело переживаются ребенком, вызывают тревогу, подавленность, вплоть до суицидальных тен­денций. В изолированном виде встречаются редко.

Навязчивые движения и привычные действия. Характеризуются сочетанием в клинической картине разнообразных движений и элементарных действий. Нередко одновременно обнаруживаются тики в виде усиленного мор­гания, шмыгания носом, гримасничанья и др., а также патологические привычные действия (сосание пальца, грызение ногтей, яктации — однообразные раскачивания ).

Навязчивые действия.Характеризуются выраженным преобладанием навязчивых действий ритуального характера, нередко при одновременном расширении и углублении лежащих в их основе первичных навязчивостей. Преобладают истинные ритуалы, имеющие значение символической защиты. Содержание их носит все более отвлеченный, символический, а иногда магический характер. В дальнейшем они производят впечатление самостоятельного расстройства, будто бы не имеющего связи с первичными обсессиями, которые распознаются далеко не всегда. В этих случаях отношение больных к навязчивостям в целом носит формальный характер. Попытки воспрепятствовать выполнению ритуалов встречают активное сопротивление больного.

Навязчивые представления.Характеризуются преобладанием в клинической картине навязчивых представлений тягостного, неприятного для пациентов содержания. Особенно типичны опасения несчастья с близкими; возможны фантастические опасения, опасения совершения больным невольного преступления и т. д. На короткий промежуток времени представления достигают степени овладевающих. В эти периоды больных охватывает тревога, ужас перед возможностью того, что их представления могут оказаться реальностью. Критическое отношение к ним временами утрачивается. Как правило, навязчивые представления сочетаются с другими симптомами навязчивостей (опасениями, сомнениями).

Навязчивые страхи (фобический синдром).Характеризуется возникновением одного или нескольких навязчивых страхов. Содержание их многообразно. У взрослых они нередко сводятся к представлениям об угрозе биологическому существованию, психическому здоровью, социальному статусу. Фобии нередко возникают в виде пароксизмального (внезапно наступающего?) аффекта страха, а затем протекают в смягченном виде. Чаще всего, особенно при фобической тревоге больные сознают, что степень угрозы ими преувеличивается. Однако критическое отношение к этим переживаниям частичное. ЗнаниеПонимание, что другие не рассматривают данную ситуацию как опасную, не избавляет пациента от новой атаки страха. В связи с опасением перед возобновлением страха больные избегают таких ситуаций (защитные действия). Иногда ограничивающее влияние фобий совершенно привязывает больных к дому, и они покидают его только в сопровождении близких. Отсутствие возможности экстренной помощи или немедленного выхода являются одним из ключевых моментов многих фобий. Тяжесть фобиче­ской тревоги и выраженность ее преодоления могут варьировать в широком диапазоне.

У детей преобладают витальные страхи (та или иная форма страха гибели), причем в изолированном виде фобии практически не встречаются, сочетаясь обычно с другой обсессивной или аффективной симптоматикой. Наиболее характерны для детей страх темноты, одиночества, нередки страхи поездки в лифте, страхи собак, насекомых, змей и т. п. Следует отличать патологические страхи от т. н. физиологических, свойственных в норме большинству детей в кризовые возрастные периоды (3-4 лет, 6-7 лет).

Навязчивые состояния.Общее название различных сложных обсессивных синдромов. Характеризуется навязчивыми чувствами, представлениями, воспоминаниями, побуждениями и действиями. Содержание их многообразно, однако в основе синдрома лежит неуверенность в себе, собственной личностной полноценности и навязчивая идея угрозы личной безопасности. Стремление вытеснить и подавить эти мучительные мысли и побуждения сопровождается общим беспокойством, напряжением, а в выраженных случаях — переживанием раздвоенности и тяжелой внутренней борьбы. Поведение при этом производит впечатление выраженной нерешительности и медлительности либо характеризуется повторяющимися проверками со стремлением удостовериться каждый раз, что опасная ситуация не развилась, а иногда — стереотипными действиями и поступками, имеющими значение символической защиты и заклинаний (обсессивные ритуалы). Характерно осознание чуждости навязчивых состояний. Эпизодически возникают подспудные опасения психического расстройства, обычно скрываемые пациентом.

Невроз страха (фобический невроз). В происхождении играют роль как шоковые и субшоковые психогении, вызывающие острый испуг, так и длительные психотравмирующие воздействия типа длительного долговременного отделения от родителей, их тяжелой болезни и т. п. К предрасполагающим факторам относят повышенную впечатлительность и внушаемость, тревожную мнительность, гиперпротективное воспитание с тревожными опасениями за ребенка.

Клиническая картина развернутого невроза определяется синдромом сверхценных страхов, содержание которых связано с психотравмирующей ситуацией и возрастом больного; тревожными расстройствами, нередко двигательным беспокойством и нарушениями восприятия (сенестопатии, иллюзии, иногда галлюцинации). Характерна приступообразность симптоматики, когда страхи продолжаются от 10–15 минут до нескольких часов. После окончания приступа может появляться частично критичное отношение к страхам, но отсутствуют характерные для навязчивых страхов сознание их чуждости и активное стремление к преодолению.

По характеру динамики различают 2 типа: к р а т к о в р е м е н н ы й и з а т я ж н о й. Кратковременный более типичен для детей младшего возраста. Продолжительность — до 3–4 недель. Страхи имеют неизменное содержание. В межприступном периоде состояние меняется мало. В последующем наступает полное выздоровление. Затяжной тип встречается у более старших детей. Длится от 3–4 месяцев до 2–3‑х лет. При нем В этом случае отмечается более сложная картина приступов (расширение тематики страхов, появление соматовегетативных расстройств) и межприступных состояний, в которых наблюдаются выраженные общеневротические симптомы: эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, расстройства сна, аппетита, ипохондрические опасения. При затяжном типе течения характере заболевания?типе возможен как волнообразно-рецидивирующий, так и непрерывный тип характер течения, который при отсутствии необходимой помощи может переходить в невротическое развитие личности.

Социофобия. В последние годы выделяют как самостоятельную форму фобического невроза социофобию – страх общения, нахождения в обществе. Дети, чаще подростки, после соответствующей психотравмы, боятся оказаться в невыгодной для себя ситуации, вызвать насмешки, неприязнь окружающих своими высказываниями, поступками, внешним видом. Они начинают избегать появления в общественных местах, на людях, перестают ходить в школу, вращаться в привычной компании. Зачастую социофобия бывает вторичной – — у страдающих заиканием, у часто непроизвольно краснеющих, у страдающих энурезом (боятся ехать в летний лагерь и т. п.) и др.

Тревожно-депрессивное невротическое расстройствовыделяется в современной классификации как самостоятельная форма. Его ?е отличие в том, что на первый план в клинической картине выходят расстройства настроения (тревога и подавленность), на фоне которых могут проявляться и самые различные прочие невротические симптомы (астенические, фобические, обсессивные и т. п.).

Системные неврозы. В детском возрасте, особенно младшем, элементарные соматовегетативные и двигательные нарушения психогенного происхождения значительно преобладают над эмоциональными реакциями. Такие расстройства могут выступать в клинической картине неврозов как доминирующие или относительно изолированные симптомы, в связи с чем эти неврозы условно называют моносимптомными, т.о е.сть такими, при которых в клинической картине определяется нарушение деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональных систем (например, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д.). Выделение системных неврозов имеет важное практическое значение как ввиду частоты их возникновения в детском возрасте, так и в связи с тем, что каждая из моносимптомных форм неврозов требует особых лечебных и реабилитационных мероприятий. К наиболее частым системным неврозам у детей относят невротическое заикание, невротические тики, невротическией энурез и энкопрез.

Логоневроз (невротическое заикание). Под заиканием понимают нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Это нарушение возникает чаще всего в 4–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и интенсивное формирование мышления; возможно появление заикания и в 2–3 года — на этапе становления речи. В этиологии заикания играют роль как острые и подострые психические травмы (испуг, помещение в детское дошкольное учреждение), так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье и т. п.). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и наследственная отягощенность патологией речи, в частности, заиканием. К провоцирующим факторам относят чрезмерную требовательность родителей к речи детей, двуязычие в семье, перегрузки информацией и т. п. Избирательное нарушение речедвигательной функции при заикании объясняют наличием врожденной или приобретенной функциональной недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты речи; в патогенезе заикания, возникшего в раннем детстве, имеет место механизм патологической фиксации механических запинок и задержек речи, свойственный детям в период ее становления (в 2–4 года).

В начальном периоде заикания отмечаются тонические судороги дыхательно-вокальной мускулатуры с постепенным присоединением судорог в артикуляционном мышечном аппарате. Часто отмечают скрытое повышение тонуса вокальных мышц, нарушение речевого дыхания, дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей при речи. Через несколько месяцев или 1–2 года после начала заикания дети начинают давать психогенную реакцию на свой дефект: не любят говорить при посторонних, отказываются выступать публично. В школьном возрасте возникает логофобия (страх ре­чи), из-за чего заикание усиливается еще больше. Выраженная логофобия приводит к отказу от устных ответов в школе. Логоневроз может быть незаметным в привычной обстановке, но резко усиливаться при общении с незнакомыми людьми и в любых условиях эмоционального напряжения. Часто наблюдается сочетание логоневроза с другими невротическими расстройствами: эмоциональной неустойчивостью, расстройствами сна, страхами, тиками, энурезом, которые могут предшествовать возникновению заикания.

В 15–17 лет отмечается усиление заикания и усложнение невротического состояния из-за обострения личностной реакции больного на заикание. У подростков с характерологическими акцентуациями тормозимого типа и/или у соматически ослабленных может возникать невротическое формирование личности с пониженным фоном настроения и патологическим изменением характера астенического или псевдошизоидного плана. Однако сам симптом заикания имеет тенденцию к сглаживанию или даже исчезновению в постпубертате. Это связано в основном с возрастным созреванием или компенсацией системы речедвигательных механизмов.

Логоневроз дифференцируют с неврозоподобным заиканием, которое возникает в рамках резидуально-органических состояний на фоне более или менее выраженного психоорганического синдрома. Оно чаще развивается исподволь, обычно на фоне задержки речевого развития и с самого начала характеризуется преобладанием клонико-тонического компонента. Ему сопутствуют тикообразные гиперкинезы, рассеянная неврологическая симптоматика, изменения по органическому типу на ЭЭГ; реакция личности на речевой дефект вплоть до пубертатного возраста почти не выражена.

Невротические тики. К этому виду расстройств относят психопатологически недифференцированные тики, возникающие обычно по механизму фиксации после действия психогении (психогении ? психотравмирующего фактора) какого-либо защитного действия, первоначально имевшего условно целесообразный характер. В симптоматическом плане — это разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения: мигание, наморщивание лба, раздувание ноздрей, подергивания головой, плечами, различные движения конечностей, а также покашливание, “хмыканье”, “хрюкающие” звуки (т. н. респираторные тики). В части случаев тики могут приобретать навязчивый характер и относиться к проявлениям невроза навязчивых состояний, но у детей, особенно в младшем возрасте, невротические тики не сопровождаются навязчивым стремлением к повторению фиксированных движений. Этиологическими факторами тиков являются как острые, так и длительные психотравмирующие ситуации — нередко в совокупности с местным раздражением (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т. д.), что вызывает защитную рефлекторную двигательную реакцию. Тики обычно возникают как непосредственная или несколько отставленная по времени от действия психогении невротическая реакция. В форме того или иного локализованного тика она может продолжаться 3–4 недели. При фиксировании невротической реакции появляется тенденция к возникновению тиков другой локализации и присоединению других невротических расстройств: эмоциональной лабильности, плаксивости, нарушений сна, астенических симптомов. Ребенок усилием воли может подавлять тики, они не наблюдаются во сне. Дальнейшее течение заболевания часто носит рецидивирующий характер, однако в 2/3случаев с возрастом тики исчезают или значительно смягчаются. В части случаев состояние больных не меняется или даже ухудшается. В школьном возрасте возможен также переход психопатологически недифференцированных тиков в навязчивые. Невротические тики довольно часто сочетаются с невротическим заиканием и энурезом.

Неорганический энкопрез. Непроизвольное выделение кала, преимущественно в бодрствующем состоянии. Встречается в 10 раз реже, чем энурез (около 1% детской популяции), и чаще наблюдается у мальчиков 7–9 лет. В кругу причин отмечаются хронические психотравмирующие ситуации в семье, явная и скрытая эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку в отношении его опрятности, внешнего вида и т. п. Предрасполагающие условия — невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Патогенез энкопреза изучен недостаточно. Для его начала типично исчезновение у ребенка в дневное время позыва к дефекации и появление небольшого количества испражнений на белье; обильные испражнения бывают редко. Первое время дети могут сами не замечать наличия испражнений, и об этом им говорят посторонние, ощущая неприятный запах. В дальнейшем одни дети начинают стыдиться, стараются спрятать испачканное белье, становятся подчеркнуто аккуратными и чистоплотными во всех других отношенияхвсем остальном, другие, наоборот, не воспринимают энкопрез как что-то нежелательное. Неорганический энкопрез может приобретать стойкий упорный характер с различной частотой эпизодов. У ребенка с данным расстройством обычно выявляются общеневротические симптомы, нередки сочетания с энурезом.

Неорганический энурез. В строгом смысле слова под энурезом понимают недержание мочи во время сна. Диагностика возможна с возраста 2,5 лет. Энурез — одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. Он встречается у 12–15% мальчиков и у 7% девочек дошкольного возраста. У школьников частота энуреза падает до 4%, к концу пубертата он наблюдается редко. В происхождении энуреза значение придается неспецифическим психотравмирующим воздействиям наряду с влиянием таких предрасполагающих факторов, как невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности, семейная отягощенность по энурезу. Энурез делится на “первичный” и “вторичный” в зависимости от времени возникновения. При первичном энурезе недержание мочи наблюдается с раннего возраста без промежуточного периода сформированности навыков опрятности; вторичный энурез появляется после периода наличия этого навыка хотя бы в течение года. В последние десятилетия был получен ряд данных ЭЭГ-исследований, указывающих на особую роль механизмов сна в патогенезе энуреза. Согласно этим данным, ночное недержание мочи возникает у детей преимущественно в момент перехода от медленной фазы сна к быстрой, вследствие чего энурез предлагается рассматривать как один из патологических компенсаторных механизмов системы сон-бодрствование.

Существует выраженная зависимость частоты ночного мочеиспускания при неорганическом энурезе от ситуации и обстановки, в которой находится ребенок. Временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации нередко способствует уменьшению или даже исчезновению энуреза. С 6–8 лет многие дети начинают болезненно переживать свой недостаток, у них появляется заниженная самооценка, обостряются тревожность, робость, впечатлительность, затрудняется засыпание. Энурез обычно не бывает единственным невротическим нарушением, зачастую он сочетается с астеническими проявлениями, тиками, страхами и т. п.

Выделяются два варианта течения неорганического энуреза. При первом он Он может возникаетнуть остро, после психотравмы (к примеру, впервые после первой разлуки с матерью), нередко по выходе из аффективно-шоковой реакции. В начале клиническая картина выражается в моносимптоматических реакциях, когда ночное недержание мочи наблюдается 1 раз в 1–2 недели. Спустя 1–3 месяца может наступить выздоровление. Однако при наличии предрасположенности к невротическому реагированию энурез может учащаться до 2–3‑х раз в неделю и на этом фоне возникает развернутая клиника общеневротических расстройств и нарушений поведения. Заболевание носит волнообразно-рецидивирующий характер, причем во время обострений энурез может отмечаться один или более раз каждую ночь. При втором варианте заболевание начинается постепенно под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Еще за несколько месяцев до появления энуреза развиваются различные полиморфные невротические расстройства: нарушения сна, аппетита, страхи, тики. Затем под влиянием какой-либо дополнительной, может быть, и незначительной, психогении возникает сам энурез, сначала редкий — 1–2 раза в месяц, затем — до 4–6 раз в неделю. Клиническая картина обрастает вторичной невротической, психопатоподобной и реактивной депрессивной симптоматикой.

Энурез как типичная протестная реакция возникает у дошкольников в дневные часы, преимущественно непосредственно в психотравмирующей ситуации (в детском учреждении при нежелании его посещать, в присутствии нежелательного лица и т. п.) и обычно на фоне других форм протестного поведения. Недержание мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет) бывает как ночью, так и днем, при этом выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных параклинических исследований.

Редкий случай неорганических энкопреза и энуреза в старшем подростковом возрасте приведен ниже как иллюстрация системного невроза.

Георгий, 17 лет

Наследственность: Дед по линии отца всегда отличался ««крутым»» характером, был властным, резким, жестким человеком, в последние годы перед смертью злоупотреблял алкоголем, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.

Бабушка по линии отца — эмоциональная, заботливая, целеустремленная, с детства страдала энурезом и заикалась, всегда была многоречивой, с приподнятым настроением.

Отец – 49 лет, образование среднее специальное, спокойный, уравновешенный, заботливый, в последнее время иногда бывает вспыльчивым.

Дед по линии матери – всегда был коммуникабельным, уравновешенным, доброжелательным; страдает бронхиальной астмой.

Бабушка по линии матери – страдает гипертонией, всегда была склонна к фантазированию; тревожная, мнительная, очень эмоциональная, «сильно переживает за всех».

Мать – 47 лет, образование высшее, работает переводчиком на фирме. Эмоциональная, тревожная, боязливая, компаниям предпочитает уединение. Во время беседы часто плачет, обвиняет себя в заболевании сына, интересуется прогнозом, боится, что из-за болезни сын «будет страдать бесплодием». При личном контакте выявлено, что мать подростка склонна к подавлению, гиперпротекции, обнаруживает ригидность, авторитарность, не поддается разубеждению.

Проживают втроем – мать, отец и наш подросток. Отношения в семье теплые, спокойные. Мальчик больше привязан к матери, достаточно откровенен с ней. Мать говорит, что ей «очень повезло с сыном», характеризует его ласковым, внимательным, любящим, сопереживающим, а также ранимым, чувствительным. С отцом отношения также доверительные, спокойные. Сам подросток характеризует отца как понимающего, внимательного, оказывающего поддержку, готового в любой момент прийти на помощь. Отец активно интересуется жизнью мальчика, помогает ему; «когда устает на работе, может вспылить, но быстро отходит».

Подросток Ребенок от II беременности, 2-х родов (первая беременность закончилась медабортом). Беременность поздняя, в 30 лет, протекала с легким токсикозом первой половины. Роды в срок, без патологии. Родился с весом 3.150 г, ростом – 51 см. Закричал сразу. Из роддома выписаны на 5-е сутки. В первые несколько месяцев часто плакал, в дальнейшем рос спокойным, хорошо ел и спал. Психомоторное развитие с некоторым опережением: встал в 6 мес., пошел – в 8,5 мес., первые слова — к году, фразовая речь – к двум годам. В детском возрасте перенес: краснуху в 11 лет, иерсиниоз(редкое бактериальное заболевание) в 13 лет, частые ОРВИ, ангины, бронхиты. С раннего возраста от любых соков возникала аллергическая сыпь. В 1 год перенес тяжелое ОРВИ с кишечным синдромом (был частый пенистый жидкий стул, рвота) и ложным крупом, по поводу которого был стационирован в детскую больницу. В стационар мальчика доставила мать с бригадой скорой помощи. В машине на руках у матери мальчик уснул и поступил в стационар спящим, матери в госпитализации вместе с сыном было отказано. После пребывания в стационаре мальчик изменился в поведении: стал нервозным, боязливым, возбудимым, перестал проситься на горшок. Мать отмечает, что «забрала из больницы совершенно другого ребенка». В течение последующего года засыпал только на руках у матери, при попытке переложить его в кроватку просыпался, начинал плакать и «цеплялся» за мать. Во сне часто кричал (не просыпаясь), мать подходила к нему, гладила его по голове, утешала, и мальчик успокаивался. Тогда же отмечались сноговорения. Наблюдался невропатологом по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, принимал успокоительные микстуры, пипольфен. После болезни стал плохо ходить, «заваливался» в правую сторону, подозревали гемипарез, консультирован невропатологом — данных за гемипарез не обнаружено. С детства на фоне высокой температуры возникали рвоты с судорогами (в течение нескольких минут возникало мышечное напряжение, «замирал», сознания при этом не терял, непроизвольных мочеиспускания и дефекации не отмечалось). Рвота при высокой температуре отмечается до настоящего времени. С 2,5 лет страдает энурезом, который носил раньше постоянный характер, наблюдался и в ночное, и в дневное время. Со слов матери и подростка, в последние два года энуреза может не быть 1-3 месяца, но в дальнейшем, как правило, после эмоционального или физического перенапряжения энурез отмечается до 3 раз в неделю, преимущественно ночью. В связи с этим консультирован психиатром впервые в 4-летнем возрасте., даны рекомендации (формулы внушения, тренировка сфинктера), но положительного эффекта при соблюдении этих правил не отмечалось.

Детский сад посещал с 3 лет, ходил «с обреченностью», без особого интереса. Однако, достаточно легко адаптировался в коллективе, общался со сверстниками. Рос «очень серьезным», вдумчивым, тревожным. С детства отмечался страх темноты, одиночества, страх высоты, который не исчез до настоящего времени. Временами становился чрезмерно подвижным, непоседливым, «бегал и скакал по квартире». В 6 лет, когда находился в гостях у бабушки, стал прыгать на диване, размахивать руками и во время «своей игры» задел большие часы, висящие на стене, которые упали и ударили мальчика по спине и голове. Обращались за помощью в травмопункт. Данных за сотрясение головного мозга не было, однако сам мальчик помнит, что на короткое время потерял сознание, в дальнейшем отмечались тошнота и головокружение. С 6 лет (после травмы) стали отмечаться приступы «дурноты» – возникает сильная головная боль и тошнота, во время таких эпизодов становится раздражительным, избегает шума, просит «отставить его в покое», говорит «сквозь зубы», может резко ответить и даже нагрубить. Стал восприимчивым к перепадам атмосферного давления, плохо переносит поездки в транспорте. Тогда же стал отмечаться энкопрез, ежедневно, с полным опорожнением кишечника. Со слов матери, мальчик якобы не замечал этого, поэтому ему приходилось указывать на то, что от него «плохо пахнет», просить сменить белье. Сам ребенок относился к происходящему некритично, улыбался, говорил, что «ничего не произошло», но в дальнейшем выполнял просьбы матери. По поводу энуреза и энкопреза неоднократно обращались к педиатрам, невропатологам, проходили курс лечения в стационарах, обращались за помощью в Центр китайской медицины, без положительного эффекта. Получал (без эффекта) ноотропные препараты, нейролептики, антидепрессанты, витамины и мочегонные средства.

В школу пошел с 7 лет. До 5 класса учился хорошо, уверенно держался с одноклассниками, был веселым, говорливым, коммуникабельным, с завышенной самооценкой. В 5 классе перешел в параллельный класс. Здесь со сверстниками отношения не сложились, т. к. они подсмеивались над тем, что у мальчика во время уроков возникали энурез и энкопрез. С 5 класса стали отмечаться колебания настроения, которые носили ситуационный характер. Часто возникали кратковременные эпизоды (1-2 дня) пониженного настроения, когда школу посещал без желания («потому что так надо»), на уроках был рассеян, невнимателен, погружен в свои переживания. Стал замыкаться, с родными был малооткровенен, отмалчивался, «зачитывался» книгами в стиле «фэнтази». Старался самостоятельно справиться с проблемой, урегулировать отношения со сверстниками, шел первым на примирение. Иногда подростку удавалось на время наладить отношения с одноклассниками, тогда «настроение становилось хорошим», но когда с их стороны снова повторялись насмешки, «настроение портилось». Становился ранимым, обидчивым, боялся, что его снова могут обидеть, старался этого не допускать. Кроме того, со слов подростка, одна учительница не отпускала его с уроков в туалет, мальчику приходилось сдерживать позывы на дефекацию, что не всегда удавалось, и периодически отмечались явления энкопреза с полным опорожнением кишечника. Успеваемость снижалась, начал прогуливать школу, из-за прогулов получал много «2». С одноклассниками часто конфликтовал, дрался. Сам мальчик говорит, что «терпел обиды до последнего», и только когда «терпению приходил конец», вступал в драку. Так продолжалось до конца 6 класса. Родителям о своих проблемах старался не сообщать, однако, когда они стали замечать, что с сыном «что-то происходит», рассказал, что его «периодически плохое настроение» и плохая успеваемость связаны с непониманием со стороны одноклассников и преподавателей, постоянными издевками. В этой школе окончил 6 классов, с 7 по 9 классы обучался в другой школе в связи с возникшими трудностями в коллективе. Там также «терпел» обиды и насмешки со стороны сверстников. Однако в классе познакомился с 2 двумя мальчиками, с которыми сложились приятельские отношения, поэтому «было не так тяжело». С учителями отношения были неоднозначными – полагал, что они к нему предвзято относятся, занижают оценки, особенно директор, потому что «родители не дали ей взятку». Со слов родителей – мальчик учился хорошо только по тем предметам, которые были ему интересны (литература, русский язык, английский и особенно информатика), точные науки давались хуже. Продолжал читать фантастику, перечитал все имеющиеся в домашней библиотеке книги этого направления. За 3 месяца до окончания 9 класса «без особой на то причины» резко снизилось настроение, был подавлен, «ничего не мог делать», жаловался матери на плохое самочувствие, часто анализировал свою жизнь, пытался разобраться «почему именно у него проблемы с одноклассниками», не мог воспринимать информацию, говорил, что «ничего не понимает». После окончания 9 класса поступил на платный факультет техникума по специализации «информатика». В техникуме первые полгода успевал удовлетворительно, с некоторыми ребятами имел поверхностные приятельские отношения. В возрасте16 лет стал испытывать «резкий упадок сил», «леность», не хотел ничего делать, отмечался плохой сон. Стал прогуливать занятия. В течение месяца не появлялся в техникуме, говоря родителям, что едет на учебу, возвращался домой и играл на компьютере. За неуспеваемость (связанную с прогулами) был отчислен. С 10 класса обучается в школе надомного обучения, где учится в настоящее время в 11 классе. Успевает хорошо. Ладит со сверстниками. Появились друзья, с которыми достаточно откровенен, делится некоторыми переживаниями личного характера.

В подростковое отделение направлен на военную экспертизу районным ОВК.

При осмотре: Бледен, астенизирован. Инфантилен. В контакт вступает охотно, беседует оживленно, говорлив, активно жестикулирует, эмоциональные реакции яркие, адекватные ситуации. Отвечает подробно, обстоятельно, часто приводит в пример какую-либо ситуацию из жизни, несколько приукрашивает высказывания. В разных беседах по-разному описывает свое состояние. Внушаем. Зачастую присваивает приписывает себе те ощущения, которых не было. Жалуется на интенсивные головные боли в височной и затылочной области сдавливающего характера с частотой 1-2 раза в неделю, головокружения, повышенную утомляемость. В последние два года отмечает, что стал раздражительным, вспыльчивым, «особенно, когда болит голова». Доволен своей успеваемостью, но в начале занятий «никак не раскачаться», а в конце становится сонным и малопродуктивным. Достаточно продуктивным может быть только один час, потом нужно переключиться на что-то «умственное» – фильм или книжку, но переход от этих занятий к учебе всегда связан с трудностями переключения. Кроме трудностей переключения, отмечает неусидчивость, сложности концентрации внимания. Охотно, подробно рассказывает о болезненных ощущениях в ногах, связанных не только с плоскостопием, но и с повышенной чувствительностью больших мыщелков, которой его «наградила бабушка». Если задевает их чем-нибудь, то испытывает сильную точечную боль, усталость ног при беге, что не дает ему возможности кататься на коньках и заниматься скалолазанием – — через 3 секунды начинают сильно болеть ноги. Между тем ему сказали врачи, что бегать ему запрещено в связи с повышенным внутричерепным давлением. Практически не двигается грудной отдел позвоночника, что связано с падением на него больших часов в детском возрасте. Считает, что у него «выбит 5-й позвонок»; сам посчитал и нащупал, что этот позвонок смещен относительно других позвонков. Думает, что был затронут спинной мозг, в нем что-то защемило, и теперь от этого болит поясница и чрезмерно подвижными стали плечевые суставы. Показывает на себе «смещенный» позвонок и демонстрирует повышенную подвижность плечевых суставов. Эти мысли пришли к нему, когда сам увидел рентгеновские снимки позвоночника. Конечно, одной из его проблем остаются энурез и энкопрез. О них хотя и говорит откровенно, без всякого смущения, но не делает на них основного акцента. С энурезом он почти справился, он возникает ночью только при больших эмоциональных перегрузках, в основном при смене коллектива, и тогда он спит слишком глубоко – «невозможно разбудить». Для того чтобы избежать энкопреза, приходится соблюдать особый режим утреннего опорожнения кишечника, и все же бывает, что не может успеть. Раньше вообще не мог удержать акта дефекации и совсем не чувствовал позыва. Специальной диеты никогда не соблюдал и не соблюдает. Наоборот, старается побольше есть, чтобы «набрать массу тела». Он был всегда «слишком легким человеком». Его можно было толкнуть и уронить, он не мог сопротивляться никакой агрессии, поэтому и драться не хотел, для него всегда было легче убежать. Рассказал, что в последние два года изменился по характеру: стал более уверенным в себе, общительным, легче стало контактировать со сверстниками, связывает это с благоприятной и доброжелательной обстановкой в школе, где обучается с 10 класса. До 9 класса был «забитым», боязливым, тревожным, необщительным. Связывает это с тем, что «очень комплексовал по поводу своих проблем». Имеет друзей старше своего возраста. Отмечает, что ему с ними интересней, чем со сверстниками, «есть о чем поговорить».

В отделении адаптировался легко, охотно общается с подростками, контакты носят поверхностный характер. Держится с ребятами раскованно, но на расстоянии. В беседе с врачом достаточно откровенен, не держит дистанции. Речь засорена словами-паразитами и сленговыми выражениями, иногда позволяет себе употребление нецензурных выражений. Неусидчив, нервозен, постоянно что-то теребит в руках – блокнот, плеер, ручку. Критика к состоянию снижена. На беседу приходит в плеере, разговаривает, не снимая наушников. В отделении постоянно слушает плеер. Придает большое значение музыке в его жизни, говорит, что с ее помощью он «поднимает» себе настроение и без плеера некомфортно чувствует себя некомфортно без плеера. С утра жалуется на головную боль, слабость, вялость. Во второй половине дня становится более активным и подвижным, к вечеру начинает жаловаться на скуку – «настроение никакое», тяготится обстановкой стационара. Говорит, что когда в его жизни возникают конфликтные ситуации, старается урегулировать их мирным путем, а если не получается, то «лучше убежать и не вступать в драку», потому что боится драться. В первое время энуреза не отмечалось, и подросток рассказал, что не может заснуть, потому «караулит свой энурез», т. к. стесняется проснуться «мокрым», «будет стыдно перед ребятами». В дальнейшем отмечался ночной энурез (однократно) и один раз дневной энкопрез.

Заключение по данным ЭЭГ: В ЭЭГ на фоне некоторого снижения тонуса функциональной активности коры головного мозга (в первую очередь лобных долей) выявляются признаки достаточно выраженной ирритации подкорковых и диэнцефальных структур. Изменения по органическому типу не выражены, эпилептической активности не зарегистрировано.

Заключение психолога: в исследовании обнаруживаются признаки органического симптомокомплекса в виде некоторой неравномерности умственных достижений, связанной с эпизодической утерей целенаправленности мыслительной деятельности, снижение продуктивности и качества выполнения заданий в условиях регламентированной деятельности, а также трудности распределения внимания и сужение его объема у подростка с чертами лабильности, недостаточным контролем над аффективной сферой с тенденцией к протестным реакциям, а также акцентированностью тревожно-сенситивных черт и признаками инфантильности личностных проявлений.

В данном случае такие симптомы, как энурез, энкопрез, страхи, имеют типичный невротический характер. Можно предположить, что эти расстройства, возникшие на фоне резидуально-органической недостаточности, являются глубокими невротическими защитами, по-видимому, от домашних проблем, прежде всего от чрезмерной опеки и контроля матери. В течение последних 2 лет ситуационно обусловленные аффективные расстройства сменились сезонными аффективными колебаниями, по-видимому, в рамках декомпенсации патологических черт характера (мозаичного круга) в пубертатном возрасте. Проявления метафизической интоксикации и ипохондрическая фиксация также представляют собой типичные подростковые расстройства.

Вероятно, в данном случае целесообразна массивная психотерапии, включающая как индивидуальное, так и семейное психотерапевтическое воздействие. К сожалению, семейная психотерапия во многом затруднена в связи с личностными особенностями матери, которая вряд ли пойдет на это. Возможно, психотерапевтическое лечение со временем может быть дополнено медикаментозной терапией. Сейчас мы не можем настаивать на ней: невротические расстройства в данном случае не поддаются медикаментозному лечению, а аффективная патология не дизадаптирует мальчика. Между тем вводить медикаментозное лечение следует, по нашему мнению, лишь только в тех случаях, когда психические расстройства приводят к дизадаптации.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Чаще всего они вызываются разлукой с матерью, переездом на новую квартиру, испугом, рождением сиблинга (брата, сестры), особыми методами воспитания, закаливания и т. д. У детей раннего возраста с шизотипическими явлениями в качестве психотравмирующих факторов могут оказываться и совершенно неожиданные, индивидуально значимые вещи и ситуации (переодевание матери, новая игрушка, незнакомое слово и т. д.). Для раннего детского возраста наиболее характерны соматовегетативные, двигательные, эмоциональные и поведенческие психогенные нарушения. К числу наиболее частых соматовегетативных расстройств младенчества и первых лет жизни относятся: нарушения пищевого поведения, снижение веса, анорексия, нарушения функций отдельных органов и систем (расстройства дыхания, кожи, преходящие неврологические симптомы, кишечные колики). В рамках двигательной сферы психогенные нарушения чаще всего могут быть представлены тиками, яктацией (однообразными раскачиваниями), двигательной расторможенностью, заиканием, элективным и тотальным мутизмом. Эмоциональные психогенные нарушения в раннем детстве проявляются в виде разнообразных страхов. Фобические психогенные расстройства могут быть представлены в форме как невротических, так и психотических реакций, например, страхи в виде ночных кошмаров с сужением сознания и амнезией переживаний, двигательным возбуждением; в младенчестве — это ночные реакции паники и младенческие крики. Другим типом эмоциональных психогенных расстройств в первые годы жизни являются депрессивные состояния в виде депрессивной “реакции горя”, соматизированной депрессии (с частыми ОРЗ, кожным диатезом, со снижением веса и т. п.) и депривационной депрессии с двигательными стереотипиями или субступором.

Психогенные реакции. Наблюдаются в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи, а также в виде патохарактерологических поведенческих реакций протеста, отказа и др. Нарушения поведения в форме психогенной задержки психического развития проявляются в недостаточности знаний, умений и навыков, имеют обратимый характер и компенсируются при изменении ситуации.

«Синдром сиротства» —ппонятие современной социальной педиатрии, принимаемое не всеми исследователями. Развивается у детей-сирот в ответ на обусловленную утратой родителей ситуацию депривации и проявляется в виде многообразных депрессивных реакций, нарушений развития навыков общения, речи, моторики (особенно тонкой). Варианты этого синдрома также наблюдаются у детей, проживающих в семьях, где имеет место ситуация «маскированного сиротства» в связи с чрезмерной занятостью и частыми командировками родителей, воспитанием детей в условиях детского учреждения, эмоциональной холодностью, авторитарностью и жестокостью в общении с ребенком и т. п. Последний вариант проявлений «“маскированного сиротства”» включает в себя и выделяемый особо «“синдром избиваемого ребенка»”.

Синдром «“избиваемого ребенка”».Клиника этого синдрома зависит от возраста ребенка и проявляется эмоциональными, двигательными, психосоматическими и поведенческими нарушениями в форме активных и пассивных реакций протеста, поедания несъедобного (пика), агрессивности и разрушительных игр, позднее — склонности к побегам, тяги к огню и поджогам, двигательной импульсивности, эмоциональной и личностной неустойчивости, инфантилизма.

Аффективно-шоковые реакции. У детей раннего возраста психореактивные состояния в виде аффективно-шоковых реакций развиваются довольно часто вследствие особой ранимости и сенситивности, характерных для этого периода онтогенеза, и возрастной повышенной готовности к защитным оборонительным реакциям. Они могут возникать по незначительному поводу (резкий раздражающий звук, громкий шум, болезненные медицинские манипуляции, темнота и т. д.). Катастрофические же события не всегда вызывают выраженные реакции. Психореактивные состояния в ответ на стресс в раннем детском возрасте отличаются бурным развитием