Дисгармоничное развитие

В свою очередь, в данной подгруппе развития можно выделить отдель­ные типы, характеризующиеся противоположной направленностью феноме­нологических проявлений, дисфункцией уровней аффективной регуляции и, соответственно, принципиально различной структурой реагирования детей в различных ситуациях, при воздействиях окружающей среды. Характер аффективного реагирования детей и положен в основу определяющих, «от­личительных» понятий и обозначения выделяемых типов. Наиболее адек­ватной в терминологическом плане представляется собственно психологичес­кое (экстра- и интрапунитивные эмоциональные реакции) {В данном случае имеется в виду терминология, предложенная в рамках теории фрустрации С.Розенцвейгом, для выделения направленности реакций личности на окружение, внешнее препятствие (экстрапунитивная реакция) или на себя самого, с принятием вины и собственной ответственности (интрапунитивная реакция) (см. например, [3])}, а не традиционно психиатрическое выделение.

Приэкстрапунитивном типе дисгармоничного развития в первую очередь обращает на себя внимание достаточно выраженная специфика поведения ребенка: от нарочитой независимости до выраженной демонстративности, порой демонстративной негативистичности. В более раннем воз­расте (5-7 лет) можно говорить о начале формирования негативистических и протестных форм поведения, элементов демонстративности. Все эти про­явления значительно усугубляются на фоне утомления ребенка.

Дети этого типа, как правило, достаточно работоспособны, но пресыща­емы однотипной деятельностью, что часто и вызывает агрессивные и про-тестные (часто демонстративные) реакции. Речевая активность в этом слу­чае будет высокой, часто чрезмерной (но хорошо контролируемой ребенком). При этом общий уровень познавательного развития в целом достаточный. Поскольку среди этих детей чаще, чем в среднем по популяции, встречаются знаки левшества (варианты атипичного развития, атипичного профиля фун­кциональной ассиметрии), возможны специфические трудности в овладении школьными навыками (чтение, письмо, сложные счетные операции). В этих достаточно часто встречающихся случаях можно говорить о сочетании парциальной несформированности ВПФ и экстрапунитивного типа аффективного реагирования.

Регуляция собственной деятельности соответствует возрастным показа­телям, а особую специфику можно наблюдать в эмоционально-личностных проявлениях. У детей наблюдаются высокие притязания на успех, как пра­вило, завышенная самооценка. Они чрезвычайно требовательны к окружа­ющим (по типу «маленького монстра» в семье), могут сознательно демонстрировать поведенческие реакции, характерные для более младшего возра­ста, или, наоборот, требовать признания себя как лидера, даже не имея на то фактических оснований. Часто они бывают раздражительными, легко могут переходить от дисфории к эйфории.

В том случае, если имела место девиация из темпово задержанного развития в дисгармоничное (при неблагоприятных условиях развития — см. раздел 2.2.2., поскольку форма выражения себя и самоактуализация в этом случае идет за счет формирования именно неадекватного поведения по типу: «шута горохового», реже — «козла отпущения»), вероятно возникновение асоциальных форм поведения, как правило, группового характера.

В структуре базовых составляющих: произвольность психической актив­ности, как правило, бывает сформирована в соответствии с возрастом, од­нако чем младше ребенок, тем вероятнее встречаются варианты невыражен­ной несформированности регуляторных функций (в том числе и на уровне произвольной регуляции двигательной активности). При преобладании демонстративных черт характера, вне зависимости от возраста, выявляется достаточная сформированность произвольного звена ВПФ.

Пространственные представления при данном типе дисгармоничного развития в целом развиваются в соответствии с нормативной программой, и недостаточность в их развитии неспецифична для этого типа развития. Как уже упоминалось, чаще всего это наблюдается при наличии знаков атипичного развития.

Наибольшую специфику можно наблюдать при анализе строения аффек­тивной регуляции поведения — ее уровневой организации. В данном слу­чае в первую очередь обращает на себя внимание гиперфункция 3-го уров­ня (уровень эмоциональной экспансии) при своеобразии функционирования 4-го уровня аффективной регуляции (уровень эмоционального контроля), что выражается, с одной стороны, хорошей ориентацией в проявлениях эмоци­онального состояния других людей по отношению к себе, а с другой — отсутствием собственно эмоционального контроля и эмпатии по отношению к другим людям. При этом достаточно развит 1-й уровень (уровень полевых реакций) и можно говорить о невыраженной гиперфункции 2-го уровня (уровня стереотипов). Последнее проявляется в отсутствии потребностей в постоянстве окружения, поиске все новых социальных условий и «объектов» приложения своих эмоциональных экспансий.

В плане специальной психологической помощи таким детям необходима психокоррекционная / психотерапевтическая работа с целью гармонизации аффективной сферы (в данном случае можно говорить о предпочтении доста­точно «жестких» психотерапевтических техник), семейная психотерапия. В случаях присоединения знаков атипичного развития может быть показана двигательная нейропсихологическая коррекция. В тяжелых случаях дисгар­моничного развития этого типа необходимо привлечение врача-психиатра.

В случае адекватно подобранной коррекции, возможности адекватной «легализации» демонстративности ребенка в социально приемлемых формах и успешной работы с ближайшим окружением ребенка (в том числе и с педагогами) прогноз развития достаточно благоприятен.

Наиболее типичными диагнозами других специалистов для детей и подростков этого типа развития являются: «формирование личности по истери­ческому типу», «неврозоподобные реакции», «характерологические и пато-характерологические реакции» — для детского возраста, «психопатия воз­будимого типа», «патологическое формирование личности», «истерический невроз» — для подростковых возрастов (по МКБ-9), «расстройство поведе­ния — (F91), в частности, вызывающее оппозиционное расстройство» — (F91.3) (по МКБ-10) и т.п.

Ведущим специалистом в данном случае следует считать психолога или психотерапевта. При формах, значительно нарушающих социальную адап­тацию, — психиатра.

Интрапунитивный тип характеризуется принципиально противопо­ложными реакциями ребенка и, соответственно, чертами аффективно-лич­ностного развития.

Это дети, как правило, робкие и неуверенные в себе. Даже внешне они выделяются сутулостью, моторной и эмоциональной «зажатостью». Речевая активность, как правило, низкая. Дети достаточно трудно вступают в контакт, ищут взглядом поддержки, одобрения со стороны близких, а в их отсутствие — со стороны других взрослых. Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребенка могут значительно разниться в зависимости от ситуации, в которой предъявляются задания, и стиля общения взрослого с ним. В неблагоприятных случаях могут быть крайне замедленны, вплоть до полного ступора, «КПД» их деятельности может быть крайне низким. И наоборот: дети могут показывать достаточно высокие результативность и даже темп деятельности в ситуации одобрения и поддержки.

Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются случаи неустоявшейся латерализации или латентное левшество, что осложняет процесс овладе­ния школьной программой, еще более усугубляя неуверенность и тревож­ность ребенка.

Совершенно естественно, что при данном типе дисгармоничного разви­тия можно говорить о сверх- или суперконтроле (сверхкритичности) за своей деятельностью, то есть, как правило, о высоком развитии регуляторных функций. При этом, помимо высокой тревожности, неуверенности в своих силах, часто встречаются навязчивости, элементы ритуализации, инертность способов эмоционального взаимодействия. Вполне очевидно, что в данном варианте развития все эмоциональные реакции направлены как бы «вов­нутрь», даже в случаях психомоторного возбуждения, обусловленного диф­фузной тревогой, страхом.

К этому типу детей относятся все варианты психосоматического разви­тия, особенно очевидно это проявляется в том случае, когда происходит девиация из неравномерно задержанного типа развития (дисгармонический инфантилизм), когда причиной темповой задержки психического развития являлись соматическая ослабленность или заболевание ребенка.

Об особенностях формирования базовых составляющих при этом типе психического дизонтогенеза можно сказать следующее. По отношению к произвольной регуляции поведения, как уже было сказано, при данном варианте можно говорить о, по крайней мере, достаточном ее уровне (если мы говорим о произвольной регуляции собственной деятельности), в том числе когнитивного звена ВПФ; часто можно говорить о высоком уровне развития функции программирования и контроля собственной деятельнос­ти, что выражается в сверхкритичности, проявляющейся порой в навязчи­вых движениях, ритуалах, даже мыслях как защитных механизмах компен­сации сверхнапряжения. В то же время уровень произвольной регуляции эмоционального состояния часто бывает сформирован недостаточно, смыка­ясь в своих проявлениях со спецификой формирования структуры аффек­тивной регуляции поведения.

Сформированность пространственных представлений в целом соответству­ет возрастным показателям, более того, могут быть достаточно высоко раз­виты собственно квазипространственные (лингвистические) представления. В качестве иллюстрации можно предложить образ Пьеро из сказки А.Н. Толстого «Золотой ключик» как один из вариантов данного типа: поэт, меланхолик и интраверт! В случаях сочетания знаков атипичного развития и данного варианта дисгармонии пространственные представления будут сформированы недостаточно, что, в свою очередь, негативно скажется на возможности овладения школьной программой и еще более усугубит личностную дезадаптацию.

С точки зрения сформированности уровневой организации аффективной регуляции спецификой является достаточно выраженная гипофункция 3-го уровня аффективной регуляции при гипофункции 2-го и 4-го уровней. Хо­рошо понятно, что для таких детей сама мысль о необходимости «преодо­ления» страшна, но в ситуации коллективного поведения или ради блага другого человека (может быть, совсем и неблизкого) они в состоянии «пе­реломить» себя и за счет собственного аффективного истощения реализовать требуемое. В этом случае необходимая для решения поведенческих задач аффективная тонизация может компенсаторно проявиться в нарастании защитных механизмов 2-го уровня аффективной регуляции, что выразится в виде уже упомянутых компенсаторно формирующихся навязчивостях, ритуалах, стереотипных формах эмоционального реагирования. Компенса­торно это может выражаться также и в фантазиях на тему успеха, преодоления, риска, что в реальной ситуации не имеет места. В этом случае мож­но говорить о том, что такие исходно интрапунитивные эмоциональные реакции проявляются в виде неких «экстрапунитивноподобных» форм. Это необходимо учитывать психологу при анализе поведения ребенка. Можно также говорить об относительной недостаточности функционирования 1-го уровня, трудностях «полевой» оценки ситуации, что может проявляться в неадекватных формах реагирования в критических ситуациях.

Как и в предыдущем случае, основной формой работы с детьми является психокоррекционная / психотерапевтическая помощь. Помимо гармонизации системы аффективной регуляции, которая может проходить в виде ставшей уже классической системы О.С. Никольской, крайне успешной следует считать кататимно-имагинативную психотерапию по К. Лернеру [20, 23], а также другие виды психотерапевтической работы, направленные на создание ситуации успеха и принятия в широком смысле этого слова. Не менее важной является и психокоррекционная работа с родителями и ближайшим окружением ребенка. В случае сочетания такого типа развития с элементами атипии формирования межфункциональных взаимодействий (профиля функциональной ассиметрии) в первую очередь необходима мотор­ная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе с последующим формированием пространственных представлений в специально создаваемой ситуации закрепления успеха и достижений.

Наиболее типичными диагнозами являются: для детей — «формирова­ние личности по тормозимому типу», «неврозоподобные реакции», «невро­тическое развитие личности», отдельные расстройства привычек и влечений детского возраста; для подростков - «невроз навязчивых состояний», «пси­хопатия тормозимого типа», различные варианты психосоматического развития, включая «психогенную нервную анорексию», незлокачественные «дисморфофобии» (по МКБ-9), «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» - (F94), «смешанные расстройства поведения и эмоций» - (F-92) «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» - (РОЗ), «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» - (F98) (по МКБ-10).

Ведущим специалистом, как и в предыдущем случае, следует считать психолога или психотерапевта. При выраженных нарушениях, в первую очередь нарушающих социальную адаптацию, ведущим специалистом дол­жен стать психиатр.

Наиболее сложным и в то же время редким является выделяемый нами апатический тип дисгармонического развития. Феноменологически наибо­лее выраженные проявления этого типа развития наблюдаются в предпод-ростковом и подростковом периоде. В этом возрасте в первую очередь обра­щает на себя внимание вялость, безразличие, собственно апатичность, от­сутствие каких-либо жизненных интересов, опустошенность подростков. Для них характерно безразличие как к результатам собственной деятельности, так и к их оценке. Ребенок может быть одновременно пресыщаем и в то же время длительно, монотонно, «безэмоционально» и механически выполнять какие-либо задания.

Специфичным является отсутствие каких-либо интересов, в том числе, и сверхценных (что, собственно, и отличает этот тип развития от одного из вариантов искаженного развития). В некоторых случаях возможны прояв­ления негативистичных и протестных реакций, однако это «пассивный» негативизм.

В старшем дошкольном и младшем школьном возрастах этот тип раз­вития проявляется в более мягких и сглаженных формах, заключающихся в общем снижении психического тонуса, отсутствии специфических детских интересов и живости реагирования. Следует отличать данный вариант раз­вития от проявлений депрессивных (то есть интрапунитивных) знаков у ребенка, которые как правило маскируются обилием соматических рас­стройств, повышенной чувствительностью, нарушениями сна, пищеварения, появлением тревожности и т.п. [10].

Внимание! При «остром» возникновении подобной апатии, особенно в начале подросткового возраста, сочетающемся с появлением «философской интоксикации» или суицидальных мыслей, необходимо экстренное обраще­ние к психиатру для квалификации состояния и необходимого лечения.

Таким же сложным при этом типе дисгармонии является и анализ струк­туры базовых составляющих психического развития. Данный тип дисгармо­нического развития в дошкольном и младшем школьном возрастах имеет стертую, чрезвычайно «смазанную» симптоматику, а в выраженных формах он может проявляться лишь в предподростковом и подростковом возрастах, когда структура базовых составляющих в значительной степени интерори-зировалась и можно говорить лишь об «операционально-технологическом» уровне их функционирования. И в этой ситуации трудно говорить о какой-либо диагностике и анализе структуры таких базовых составляющих, как произвольность психической активности и сформированность пространствен­ных представлений, поскольку проблематично выявить их в процессе кон­сультирования. Достаточно очевидной особенностью, детерминирующей специфику всего состояния ребенка, является структура сформированности базовых аффективных регуляций.

На первый план скорее всего можно поставить значительную гипофун­кцию первого уровня при, по-видимому, гипофункции всех последующих иерархически «надстраивающихся» над ним уровней: 2-го, 3-го и 4-го, что и проявляется в феноменологическом плане в виде грубого снижения жиз­ненного тонуса за счет выраженной недостаточности всей системы аффек­тивной тонизации. На настоящем этапе окончательного решения вопроса о специфике структуры базовых составляющих при этом типе отклоняюще­гося развития нет.

Вопрос о возможной развивающей и коррекционной работе должен ре­шаться совместно с психиатром, как ведущим в этом случае специалистом. В то же время при невыраженных случаях апатичного типа дисгармоничес­кого развития и отсутствии противопоказаний к применению психологичес­кой коррекции со стороны врача может проводиться тонизация аффектив­ной сферы за счет постепенно нарастающей сенсорной стимуляции в соче­тании с психотерапевтической работой с ребенком и его семьей.

Прогноз развития зависит от «остроты» состояния, особенностей возник­новения, других факторов. Часто подобное состояние означает начало про­цессуального заболевания, прогноз которого выходит за пределы компетен­ции психолога. Как правило, в этом случае психиатром выставляется ди­агноз, характеризующий наличие или начало эндогенного заболевания.