Несомненно, каждый из типов дефицитарности требует отдельного исследования и, соответственно, отдельной книги.

2.5. Поврежденное развитие

Наиболее сложной для типологизации группой отклоняющегося разви­тия является те варианты, в которых в качестве основного классификаци­онного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии [13, 19] к поврежденному мы относим варианты отклоняющегося развития, возник­шие при патологическом повреждающем воздействии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформированадо момен­та повреждения и, таким образом, развитие имеет период условно норма­тивного. Точно так же в большинстве случаев можно выделить (по крайней мере в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Традиционно считает­ся, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после 2-3-х лет. При этом понятно, что фактор возраста, при котором возникло поражение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению, и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее повреждение данной системы [19]. Таким образом, могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально ди­агностические признакиповреждения илинедостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом для высших психических функций, имеющих достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении характерно стойкое недоразвитие (что сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки), а формирующиеся относительно рано функции, имеющие «короткий» период развития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергают­ся повреждению, порой даже с элементами распада, что феноменологичес­ки сближает проявления поврежденного развития с грубыми формами парциальной несформированности преимущественно регуляторного и смешан­ного типа.

На наш взгляд, исходя из специфики содержания диагностической и коррекционной работы, исторически сложившихся типов классификаций, а также всей логики предшествующего анализа, в «качестве определяющего, ведущего признака следует считать признак объема повреждения.

Кроме того, специфика поврежденного развития будет определяться:

— локализацией повреждения как одного из наиболее значимых факторов;

— временем (возрастом) повреждения;

— периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

— наличием в связи с этим общемозговых реакций;

— особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

— локально поврежденное развитие;

— диффузно поврежденное развитие.

Имеет смысл еще раз акцентировать внимание на том, что, если повреждение произошло в возрасте, когда еще не сформированы высшие уровни базовых психических составляющих, дополнительно к феноменам повреждения присоединится и недостаточная сформированность базовых предпосы­лок (составляющих) психического развития ребенка, усугубляющая процесс компенсации и адаптации в целом. Формирование базовых предпосылок психического развития при таком варианте развития на начальных этапах подразумевается как условно нор­мативное. То есть можно предполагать, что наиболее ранние этапы станов­ления базовых составляющих еще в качестве предпосылок подчинялись закону гетерохронии, а более поздно формирующиеся, то есть высшие уровни каждой из базовых составляющих, оказываются достаточно грубо несфор­мированными (недоразвитыми).

Можно говорить о грубой несформированности, произвольной регуляции психической активности, начиная с произвольной регуляции двигательной активности, и в особенности «верхних» уровней (регуляции ВПФ и эмоци­ональной регуляции).

Анализируя аффективную составляющую, можно увидеть грубую недо­статочность иерархического влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работу на себя» (то есть дисфункцию, деформацию смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты рас-торможенности влечений.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состо­яние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной актив­ности, целенаправленности, темп и работоспособность в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).

Такое обилие параметров, определяющих характер поврежденного разви­тия, определяет значительную сложность и неоднозначность выделения спе­цифических для данной группы показателей развития. Однако мы попыта­лись в соответствии с выделенными нами критериями развития представить варианты поврежденного развития в виде сводной таблицы (Приложение 3).

Следует отметить, что прилокально поврежденном развитии объем так называемых «общемозговых проявлений», как правило, будет меньшим, и вследствие этого общий прогноз развития ребенка при адекватном лече­нии будет более благоприятным. Показатели критичности, адекватности и обучаемости не являются специфичными для данного типа отклоняющего­ся развития в том случае, если это не есть локальное повреждение передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае мо­жет выявляться специфика этих характеристик.

Точно так же и специфика формирования когнитивной сферы в первую очередь будет определяться локализацией поражения, компенсаторными возможностями ребенка в целом. Характерной особенностью для этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологичес­кой картины познавательной деятельности.

В эмоционально-личностном плане можно наблюдать самый широкий спектр проявлений: от вариантов условно-нормативного развития до бруталь­ных форм личностных изменений.

Говоря о последовательности каких либо психологических развивающе-коррекционных мероприятий, следует хорошо понимать, что они чаще все­го могут быть начаты только в случае снятия остроты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе (в первую очередь когнитивная), симптоматическая развивающая и коррекционная работа, фор­мирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа учителя-дефектолога, лого­педа, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с роди­телями и семьей в целом. При инвалидизирующих поврежденных вариантах развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимуще­ственное внимание.

При неблагоприятных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвоевременной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий, по данным параклинических исследований (в первую очередь, ЭЭГ - электроэнцефалографического исследования), очаговую эпилептическую активность, будет по своему состоянию «девиировать» в группу «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда последствиями. В подобных случаях ставится, как правило, неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания нервной системы и/или органов чувств.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Вторым по значению является учитель-дефектолог соответствующего профиля.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характер­ными длядиффузно поврежденного типа развития, являются в первую очередь изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявле­ний находится в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов.

Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резком снижении темпа психической деятельности, его нерав­номерности, как и неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции ока­зываются выражение поврежденными, что проявляется не только в трудно­стях регуляции собственной психической активности как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностях программирова­ния и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных, мало компенсированных повреждений значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания с точки зрения развития когнитивных функций наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и в тяжелых случаях рас­пад отдельных уже сформированных ВПФ, вплоть до органической деменции, в сочетании с грубым недоразвитием еще не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребенка инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой — о эмоцио­нальной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колеба­ний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подро­стковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может воз­никнуть формирование дисгармонических черт личности и при неблаго­приятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

С точки зрения специфики «профиля» базовых составляющих психичес­кого развития следует отметить, что чем позже возникло повреждение, тем более сформированными на момент повреждения оказываются «высшие уровни», тем больше они способствуют реабилитации состояния ребенка в качестве операционально-технических составляющих ВПФ. По-видимому, наиболее «устойчивыми» к повреждающему воздействию оказываются про­странственные представления как одна из базовых составляющих, а стра­дают в большей степени произвольная регуляция психической активности и, вероятно как следствие, уровневая аффективная регуляция. Однако этот вопрос требует дополнительных исследований.

Аналогично предыдущему типу развития в первую очередь необходима адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как было показано выше, приоритет психологической коррекционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции, программирующих и контрольных функций. Однако в неярко выраженных случаях порой достаточно выполнять режимные мероприятия, заключающи­еся в снижении объемов учебных и прочих нагрузок, учете особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватном отношении к эмоциональным перепадам. В этом случае чрезвычайно возрастает роль психолога не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта, осуществляющего взаимопонимание и взаимодействие родителей и педагогов, способствующего пониманию теми и другими специ­фики состояния ребенка.

Прогноз дальнейшего развития ребенка в большинстве случаев в целом менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но чрезвы­чайно разнообразен и зависит от огромного числа факторов, в том числе и компенсаторных возможностей ребенка. Поэтому возможна как практичес­ки полная компенсация повреждения, так и «выход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию в наиболее тяжелых случаях.

На феноменологические проявления, прогноз и т.п. в первую очередь влияет как интенсивность повреждающего воздействия, его длительность, адекватность (а иногда и просто возможность) лечебных мероприятий, так и собственные компенсаторные возможности ребенка.

Огромную роль, естественно, играет и социальная ситуация развития, как один из определяющих факторов компенсации. В качестве примера можно привести отсутствие адекватных лечебных мероприятий при несоот­ветствии медицинского оборудования или врачебной квалификации состоя­нию ребенка в нужный момент, а также и при попустительстве родителей, недооценке ими возможных последствий. Как правило, в этих случаях ста­вится соответствующий неврологический диагноз.

В связи с разнообразием тяжести состояния и прогноза развития ребенка, как в неврологическом, так и в психолого-педагогическом плане ведущим специалистом остается медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог чаще всего является вспомогательным специ­алистом, способствующим адаптации ребенка и семьи в целом.

Раздел 3.