Язвенная болезнь желудка

• При типичной форме возникает характерная клиническая картина заболевания (боли, появляющиеся после еды и не беспокоящие ночью) с наличием сезонности обострений (весной и осенью).
• Атипичное течение наблюдается при так называемых « немых» язвах, при которых характерная клиника и болевой синдром отсутствуют.

По количеству язв в желудке выделяют формы:

• одиночные;
• множественные.

По месту расположения язв:

• в области кривизны желудка;
• на передней, задней стенке желудка и др.

По глубине поражения стенки кишечника различают следующие формы:

• поверхностные (незначительный дефект стенки);
• глубокие (глубокое поражение стенки).

По состоянию самой язвы:

• стадия активного обострения (типичная клиническая картина, болевой синдром, тошнота рвота и др.);
• образование рубца (после заживления язвенного дефекта образуется рубец);
• ремиссия (временное отсутствие симптомов заболевания).

В зависимости от причины возникновения заболевания выделяют:

• “ стрессовые язвы” (на фоне сильного эмоционального напряжения, стрессов);
• “ шоковые” язвы (после серьезных травм, сильных ожогов и др.);
• “ стероидные” язвы (на фоне приема гормональных препаратов).

Этиология:

• Инфицирование микроорганизмом Helicobacter pylori (считается ведущей причиной развития гастрита — воспаления желудка — и при длительном течении может приводить к язвенной болезни желудка).
• Генетическая предрасположенность (наследственность).
• Снижение иммунитета.
• Повышенная кислотность желудочного сока.
• Гастрит (воспаление желудка).
• Еда всухомятку, употребление полуфабрикатов, газированных напитков, пряностей и приправ, копченой, жареной, соленой, острой, слишком холодной или горячей пищи.
• Стрессы, нервные перенапряжения (« стрессовые» язвы).
• Сильные ожоги, травмы, кровопотери (« шоковые» язвы). Прием некоторых лекарственных препаратов: гормональных препаратов (« стероидные» язвы), нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и др.).
• Чрезмерный прием алкоголя.

Диагностика:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились жалобы, связано ли появление болей с приемом пищи, есть ли сезонность обострений (осенью и весной), с чем пациент связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит (воспаление желудка), дуоденит (воспаление 12-перстной кишки)).
• Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то в семье похожие жалобы).
• Общий анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.).
• Общий анализ мочи.
• Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
• Исследование кислотности желудочного сока.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального аппарата (эндоскопа). Во время процедуры осматривают слизистую оболочку желудка и 12-перстную кишку, выявляют наличие язв, их количество и расположение, а также берут кусочек слизистой оболочки на исследование (биопсию) клеток желудка для выявления его заболеваний.
• Диагностика — выявление Helicobacter pylori:
• цитологическое исследование (определение микроорганизма при исследовании кусочка слизистой желудка, полученной при биопсии);
• уреазный дыхательный тест (определение степени инфицированности Hpylori в выдыхаемом воздухе);
• иммунологическое исследование (определение наличия и титра (концентрации) антител (специфические белки)) и др.
• Возможна также консультация терапевта.

Лечение язвенной болезни желудка:

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи). Рекомендуется есть вареную, на пару, полужидкую пищу, питаться часто, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Следует избегать чрезмерного приема алкоголя.
• Прием:
• антацидов (препаратов, снижающих кислотность желудочного сока);
• антисекреторных препаратов (снижающих выработку желудочного сока);
• антибактериальных препаратов (для устранения микроорганизма Helicobacter pylori). Обычно назначают комбинацию из 3 или 4 антибактериальных препаратов.

• Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений, а также при частых рецидивах (обострение заболевания), при образовании грубых рубцов в желудке после заживления язв — при длительном их заживлении.

Осложнения и последствия:

• Кровотечения из желудка. Наблюдается:
• рвота « цвета кофейной гущи»;
• темный, дегтеобразный кал;
• потеря сознания при выраженной кровопотере.

• Перфорация язвы (разрыв стенки желудка в области язвенного дефекта). При перфорации возникают:
• сильные, нестерпимые боли (« кинжальные»);
• тошнота, рвота;
• напряжение мышц живота (« доскообразный» живот).

• Возникновение перитонита (воспаление брюшины): при перфорации (разрыв стенки кишки в области язвенного дефекта) происходит выход желудочного содержимого в брюшную полость.
• Пенетрация (распространение воспалительного процесса из желудка в соседние органы — печень, поджелудочную железу и др.).
• Образование опухоли в желудке (малигнизация).

Профилактика язвенной болезни желудка:

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
• Лечение заболеваний желудка (например, гастрита (воспаление желудка)).

• Боль. Она возникает в верхней части живота или около пупка, иногда точно указать место боли не удается (« болит весь живот»). Затем боль перемещается в правую часть живота. Такая миграция боли считается весьма специфическим признаком заболевания. Боль при аппендиците, как правило, тупая, постоянная, умеренная, усиливается при смене положения тела, движении и кашле. При прогрессировании заболевания боль вообще может стихнуть. Причина этого – гибель нервного аппарата аппендикса, что может быть крайне опасно, так как исчезнувшие болевые ощущения воспринимаются человеком как мнимое благополучие. Это чревато развитием таких осложнений, как перитонит (воспаление брюшины) и кишечная непроходимость (нарушение проходимости кишечного содержимого).
• Синдром диспепсических расстройств:
• периодически возникающая тошнота;
• однократная рвота;
• сухость во рту;
• потеря аппетита;
• периодический или однократный жидкий стул.

• Повышение температуры тела до 38-39° С.
• Нестабильность артериального давления (подъемы и падения).
• Учащенные сердцебиение (до 100 ударов в минуту) и ритм дыхания (до 40 дыхательных движений в минуту).

При хроническом аппендиците симптомы носят неспецифический характер (слабо выражены). Наблюдается постоянная умеренная боль в животе (нередко без четкого расположения), которая усиливается при нагрузке. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, как правило, отсутствуют.

Симптомы раздражения брюшины:

· болезненность в правой подвздошной области при пальпации. Болезненность при внезапном ослаблении давления при пальпации в правом нижнем квадранте трудно устанавливать у детей. Более простой и аккуратный метод определения степени раздражения брюшины попросить пациента пройтись или подпрыгнуть.

· повышенная болезненность в точке МакБурнея^[17] (McBurneу`s point, точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

· напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

· болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

· симптом Аарона (Aaron) — боль, чувство распирания в эпигастрии или прекардиальной области при надавливании в точке Макбурнея^[18] ;

· симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

· симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

· симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

· симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

· симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

· симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

· симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

· симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

· симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

· симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

· симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

· триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

· симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

· симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

· симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

· симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

· симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

· симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

· симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

· симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

· симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

· симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;

· симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

· симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

· симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

· симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает её в таком положении. Врач быстро разгибает её и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

· симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

· симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;

· симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

· симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

· симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

· симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

· симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

· симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

· симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;^[19]

· симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

· симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

· симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

· симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

· симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

· симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пети (Petit).

Формы:

Выделяют 4 формы аппендицита.

• Катаральный – инфильтрация (проникновение) лейкоцитами (белыми кровяными клетками, специфическими клетками воспаления) в слизистую оболочку аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
• Флегмонозный – проникающая инфильтрация лейкоцитами всех слоев аппендикса.
• Гангренозный – некроз (омертвение) стенки аппендикса, обширная инфильтрация лейкоцитами, возникновение перитонита (воспаления брюшины).
• Перфоративный – разрыв стенок аппендикса с образованием перфорации (отверстия в стенке аппендикса) и перитонита.

Также выделяют:

• острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка с ярко выраженными симптомами и проявлениями;
• хронический аппендицит – форма заболевания, характеризующаяся изменениями в червеобразном отростке, которые возникли после перенесенного острого аппендицита, и невыраженной (чаще) или отсутствующей симптоматикой.

Этиология:

• Неспецифическое (возникшее без видимой причины) изменение иммунной системы, приводящее к повышению восприимчивости стенки червеобразного отростка (аппендикса), к инфекциям и внешним раздражителям.
• Закупорка просвета червеобразного отростка
• « Каловые камни» (плотные, твердые каловые массы).
• Паразитарные (глистные) заболевания, которые способствуют механическому повреждению тканей червеобразного отростка, присоединению бактериальной инфекции и развитию аппендицита.
• Аскаридоз – паразитарное заболевание, вызываемое аскаридами (небольшими веретенообразными червями).
• Энтеробиоз – паразитарное заболевание, вызываемое острицами (тонкими белыми червями).
• Описторхоз – паразитарное заболевание, вызываемое описторхизами (плоскими червями).
• Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое лямблиями (простейшими).
• Опухоли кишечника, почек, мочевого пузыря, инородные предметы (например, крупные косточки). Роль шелухи от семян подсолнуха или тыквы в возникновении острого аппендицита сильно преувеличена и является маловероятной гипотезой.

В результате образования такой « пробки» внутри червеобразного отростка происходит активное размножение микроорганизмов. Растяжение аппендикса вызывает недостаточность кровообращения и следом воспаление, приводящее к раздражению нервных клеток, что вызывает резкую боль. При затяжном процессе (несвоевременном обращении к врачу, позднем начале лечения) происходит нагноение аппендикса.

• Некоторые инфекционные заболевания:
• туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое Micobacterium tuberculosis, характеризующееся поражением легочной ткани, а также кишечника, почек и костей);
• брюшной тиф (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Salmonella typhi);
• иерсиниоз (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia).
• Васкулиты (воспаление стенок кровеносных сосудов, приводящее к аппендициту).

Диагностика:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились жалобы, боли, какими они были и где, была ли рвота, повышение температуры, изменение болей).
• Анализ анамнеза жизни (перенесенные заболевания, детские инфекции, операции).
• Семейный анамнез (были ли у родителей и/или близких родственников заболевания желудочно-кишечного тракта).
• Общий осмотр. Определение температуры тела, пальпация (прощупывание) живота, осмотр кожи и слизистых оболочек, определение некоторых специфических симптомов (определяться может лишь один или несколько симптомов).
• Симптом Кохера – перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную (низ живота справа).
• Симптом Менделя – болезненность в правой подвдошной области при поколачивании пальцем по передней брюшной стенке.
• Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвдошную область.
• Симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок.

• Лабораторные данные.
• Клинический анализ крови – с его помощью может быть диагностирована воспалительная реакция, повышение лейкоцитов (специализированных клеток иммунитета).
• Биохимический анализ крови (позволяет выявить возможные нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы).
• Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта).
• Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
• Общий анализ мочи для для контроля состояния мочевыделительной системы.
• Диагностика паразитарных (глистных) заболеваний, которые способствуют механическому повреждению тканей, присоединению бактериальной инфекции и развитию синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
• Аскаридоз — паразитарное заболевание, вызываемое аскаридами (небольшими веретенообразными червями).
• Энтеробиоз — паразитарное заболевание, вызываемое острицами (тонкими белыми червями).
• Описторхоз — паразитарное заболевание, вызываемое описторхизами (плоскими червями).
• Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое лямблиями (простейшими).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Проводится осмотр печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Главная задача исследования – исключить наличие заболеваний: острого холецистита (воспаления желчного пузыря), острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы).
• Ультразвуковое исследование червеобразного отростка: оценивают изменение червеобразного отростка, его расположение.
• Рентгенография органов брюшной полости (является малоинформативной и применяется лишь при подозрении на заболевания кишечника, воспаление брюшины).
• Электрокардиограмма (ЭКГ) – обязательное дополнительное исследование, так как источником боли в редких случаях может быть инфаркт миокарда (острое нарушение кровообращения сердечной мышцы, приводящее к ее повреждению).

Лечение аппендицита:

Лечение острого аппендицита только хирургическое.