Желудка и двенадцатиперстной кишки

(Н.В.Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки;

1.1. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; определение АД;

1.1.2. Ректальное обследование;

1.1.3. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.4. Общий ан. мочи;

1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.6. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты: (К, Са, Ка, С1 и другие);

1.1.7. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции;

1.1.8. В сомнительных случаях:

- ввести в зонд не менее 500 мл воздуха в желудок и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости;

- лапароскопияили лапароцентез с проведением йодной пробы на крахмал;

- эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;

- при невозможности выполнить лапароскопиюв трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия.

1.2. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки через сутки после операции, перед выпискойиз стационара и по показаниям:

1.2.1. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ:

1.2.2. Общий ан. мочи.

1.3. Дополнительные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.3.1. ЭКГ;

1.3.2. Определение глюкозы крови;

1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

1.3.4. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки;

2.1. Общие положения:

2.1.1. Наличие перфоративнойгастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным показанием к операции.

2.1.2. Единственным противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние больного.

2.2. Предоперационная подготовка:

2.2.1. Перед операцией вводится зонд в желудок и эвакуируется содержимое без промывания желудка;

2.2.3. При тяжелом состоянии больного совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия не более2 часовот поступле­ния в стационар. По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена;

2.2.4. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика:за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в или в/м, цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в или в/м, цефепим 2 г в/в или в/м);

2.2.5. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

2.2.5.1 Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;

- дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром;

2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3. Операция выполняется под общим обезболиванием.

2.4. Доступ - срединная лапаротомия.

2.5. Применяют три основныхвида оперативных вмешательств:

-ушивание или иссечениеперфоративной язвы;

-резекция желудка;

-ваготомиис дренирующими желудок операциями и без них.

2.6. При ушивании язвы желудка обязательновыполнение биопсии из краев язвы.

2.7. Обязательный элемент операции - тщательная санация и дренирование брюшной полости.

2.8. При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:

-электорокоагуляцию(предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпельили генератор для электролигирования сосудов;

-сшивающие аппаратыдля наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

2.9. По показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания.

2.10. Послеоперационное ведение больных

2.10.1. Антибактериальная терапия:

а)эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами(амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IV поколений(цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов., цефоперазон 1-4 г/сут в/м или в/в через 12 часов, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 р/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в или в/м че­рез 12 часов) с метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны(офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы:имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.10.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие).

2.10.3. Коррекция метаболических нару­шений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10%р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма и другие).

2.10.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки;

- перидуральная анестезия и другие методы.

2.10.5. Зондовое питание:первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем - лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

2.10.6. Симптоматическое лечениепо показаниям.

2.11. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори.Оптимальная схема:

2.11.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь -фамотидинв/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.11.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии - омепразол20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;

2.11.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии:

1 этап- 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

1). Омепразол 20 мг 2 раза в день 2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; 3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.

2 этап- с 8 дня и до выписки из стационара:

1) Омепразол 20 мг утром

2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других

3 этап - продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

- в фармакологическую подгруппу «А02А. Антацидные средства» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Соединения, содержа­щие гидроокись алюминия и магния;

- в фармакологическую подгруппу «А02В. Противоязвенные средства и средства, применяемые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)» вошли препараты со следующими Международными непатентованными на­именованиями: Ранитидин, Фамотидин, Омепразол;

- в фармакологическую подгруппу «J01F. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Азитромицин, Эритромицин, Кларитромицин,Линкомицин, Клиндамицин;

- в фармакологическую подгруппу «J01С. Бета-лактамные антибиотики - пенициллины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин,Ампициллин, Бензатин бензилпенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота, Ампициллин/ сульбактам]

2.11.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

2.11.5. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.

3.Средняя длительность пребывания больных прободной язвой желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре:

При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 12-14 дней.

4.Исход заболевания;

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным.

4.2.2. инвалидность.

4.2.3. летальный исход.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2