Нормально расположенная плацента.

А) Зависящие от состояния материнского организма:

1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:

· аборты

· выскабливания стенок полости матки

· эндометрит

· внутриматочные контрацептивы и др.

2. Рубцы на матке после кесарева сечения

- на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий

3. Пороки развития матки

4. Половой инфантилизм

- при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки

6. Опухоли матки

7. Патология шейки матки:

· эндоцервикоз

· эндоцервицит

· истмикоцервикальная недостаточность

8. Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:

- сердечно-сосудистая патология

- хронические инфекции

- хронические интоксикации

Б) Зависящие от состояния плодного яйца:

1. Недостаточная трофобластическая активность

2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.

В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.

Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.

Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.

При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.

Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины - это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

4) Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное – кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери - при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

а- бледность

б- холодная и влажная кожа

в- тахикардия

г- падение АД

д- нарушение сознания

е- тахипноэ.

8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты

- при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.

9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты

10) Величина кровопотери зависит от срока беременности

- чем больше срок, тем больше кровопотеря

11) Кровотечение носит рецидивирующий характер - кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.

12) Развивается острая гипоксия плода.

Диагностика предлежания плаценты.

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:

1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза

2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты

3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки

4. В момент кровотечения матка:

· симметрична,

· безболезненна

· находится в нормотонусе

5. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром

6. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь

7. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода

8. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода

9. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.

Это обусловлено:

· Недоношенностью

· Гипоксией

· Неправильным положением плода

· Пороками развития и др.

При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.

1. Исследование в зеркалах - проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.

Подобные кровотечения могут давать:

- сочетание беременности и рака шейки матки

- разрыв варикозно расширенных вен шейки матки

- полипы и эрозии шейки матки

2. Влагалищное исследование - производится только при крайней необходимости:

А) непосредственно перед родоразрешением

Б) только в условиях развернутой операционной, так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.

3. УЗИ

- это основной метод подтверждения диагноза,

- с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.

Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:

1) величина кровопотери

2) состояние беременной

3) форма предлежания

4) срок беременности

5) состояние плода

6) состояние родовых путей.

Первые три фактора являются определяющими.

1. Величина кровопотери.

1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.

2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) - родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

2. Форма предлежания плаценты.

1) При полном предлежании:

- это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения

- больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.

2) При неполном предлежании плаценты:

- допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)

- предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:

1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии

2. нормальная родовая деятельность

3. соответствие размеров таза и головки плода

4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:

· переношенность

· крупный плод

· разрывы шейки матки в анамнезе

5. наличие развернутой операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:

- операция ручного отделения плаценты

- длительная инфузия утеротоников.

Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:

1) кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии

2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:

- тазовое предлежание плода

- крупный плод

- анатомически узкий таз

- острая гипоксия плода

- возрастная первородящая

- женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.