Инвазивное мониторирование

Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определённым показаниям и при наличии соответствующих техни­ческих возможностей.

Катетеризация артерии показана при необходимости непрерыв­ного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодина­микой, особенно при ВАКП, и/или необходимости частых лабора­торных исследований артериальной крови.

Катетеризация центральной вены позволяет вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рО₂ крови в ВПВ или ПП. Однако при интерпретации результатов определения ЦВД следует учитывать, что этот показатель у больных с ОСН очень слабо связан с давлени­ем в ЛП и давлением наполнения ЛЖ. На ЦВД оказывает влияние наличие трикуспидальной регургитации, а также искусственная вентиляция лёгких в режиме ПДКВ.

КЛА с помощью плавающето катетера помогает дифференци­ровать кардиогенные и некардиогенные причины ОСН у больных с сочетанной патологией сердца и лёгких. Метод используется для измерения ДЗЛА, СВ и других гемодинамических параметров, что помогает выбрать тактику ведения больного при тяжёлых диффузных заболеваниях лёгких или нестабильной гемодинамике, сохраняю­щейся после первоначальных лечебных мероприятий, и позволяет определить рО₂ смешанной венозной крови из ЛА.

Вместе с тем ДЗЛА неточно отражает конечное диастолическое давление в ЛЖ у больных с митральным стенозом, аортальной регургитацией, патологией сосудов лёгких, взаимозависимостью желудочков сердца, высоким давлением в дыхательных путях, избыточной жёсткостью ЛЖ. Тяжёлая трикуспидальная регургитация, часто диагностируемая при ОСН, может привести к переоценке или недооценке величины СВ, определённого с помощью метода термодилюции. Наличие тяжёлой митральной регургитации может приводить к ошибкам в определении SvO₂ в крови из ЛА.

КЛА рекомендуется гемодинамически нестабильным больным, не отвечающим на стандартное лечение, а также при сочетании застоя и гипоперфузии. В этих случаях введение катетера необходимо, чтобы обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца и контролировать введение вазоактивных и инотропных средств (табл. 3). Чтобы уменьшить риск осложнений, КЛА следует назначать только при явной необходимости и удалять катетер сразу, как только она отпадёт: например, после оптимизации доз диуре­тиков и вазодилататоров. Сама по себе КЛА не вредна – опаснее неадекватная интерпретация результатов измерений. КЛА приводит к более быстрому восстановлению баланса жидкости в первые сутки лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ОСН

Общие подходы

Диета.Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот. Мониторирование метаболического статуса может осуществляться по концентрации альбумина в крови и балансу азо­тистых производных.

Таблица 3.Общие терапевтические подходы к лечению ОСН при использовании инвазивного мониторирования

Примечание.При ОСН снижение СИ < 2,2 л/(мин·м²), низкое ДЗЛА < 14 мм рт. ст., высокое ДЗЛА > 18-20 мм рт. ст.

Содержание электролитов в крови.Следует поддерживать нормаль­ное содержание калия и магния в крови.

СД.Необходимо поддерживать нормогликемию с помощью инсу­лина короткого действия, дозы которого подбирают на основании повторного определения уровня глюкозы в крови.

Почечная недостаточность.Целесообразно тщательно мониторировать функцию почек. Её сохранение является важной целью лечения.

Инфекция.Следует проводить тщательный поиск инфекции и под­держивать целостность кожных покровов. Показано микробиологи­ческое исследование биологических жидкостей. При необходимости должна быть назначена адекватная антибиотикотерапия.