Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента

В западных странах проблеме тестирования на наличие вируса иммунодефицита уже много лет. Первоначально отношение к такому обследованию было в основном отрицательным, поскольку преобладали соображения страха, стигматизации, да и качество анализов было низким. За ошибки в диагностике нередко платилась жестокая цена: известны случаи суицидов на основе ошибочных выводов. Сейчас точность анализов значительно повысилась, и, кроме того, в большинстве стран преобладают анонимные формы обследований.

В нашей стране ситуация также претерпевала со временем значительные изменения. Результатами ранее упомянутого отношение к ВИЧ-инфицированным в советский период, а также иллюзии о том, что СПИД можно сдержать запретительными мерами, стало то, что в СССР была утверждена обязательная регистрация заболеваний СПИДом с момента выявления первого случая заболевания. На начальном этапе политика борьбы со СПИДом в СССР почти целиком сводилась к обязательному скринингу. Так, в Указе Президиума Вер­ховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения ви­русом СПИД» от 1987 г. говорилось о том, что как граждане СССР, так и находящиеся на его территории иностранцы могут быть в обя­зательном порядке привлечены к медицинскому освидетельст­вованию на предмет заражения вирусом СПИД. Согласно Ука­зу, заведомое подвергание другого лица опасности заражения СПИДом каралось лишением свободы на срок до 5 лет.

Когда центры, проводящие тестирование на СПИД, пере­давали сведения в районные санэпидстанции, их действия не противоречили действовавшему в то время «Закону РСФСР оздравоохранении» (1971 г.), поскольку статья 19 гласила: «Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случа­ях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения». Исключить в случаях такой практики распространение информации фактически невозможно.

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболева­емости с помощью быстродействующих тестов. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяции. Серологи­ческий тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. В массовой практике тестирования и скри­нинга чаще всего используются методы иммуноферментного анализа, которые, однако, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Тем не менее, во многих стра­нах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужа­щих и резервистов). В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. к обязатель­ной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк. В целом в США существует множество законоположений об обязательном тестировании на ВИЧ, что отлича­ет эту страну от остальных.

В Японии Министерство труда только в 1994 г. рекомендо­вало работодателям отказаться от требования обязательного те­стирования при приеме на работу. Тем не менее, обязательное тестирование должны проходить работники, направляемые компаниями на работу в страны, законодательство которых тре­бует от иностранцев наличия сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этих случаях наличие положительного результата тестирования означает, что такой работник не будет послан за рубеж, однако руководство кампании обязано гарантировать ему сохранение рабочего места внутри страны.

Важнейшее моральное обязатель­ство врача, содержащееся в «Женевской декларации» Всемир­ной медицинской ассоциации (ВМА), гласит: «Я не позволюсоображе­ниям пола или возраста, болезниили недееспособности, веро­исповедания, этнической, национальной или расовой принад­лежности, политической идеологии, сексуальной ориентацииили социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом». Имея дело с ВИЧ-инфицированными или больными СПИДом, врачу при­ходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но и с правовыми нормами. Запрет на какую-либо дискриминацию является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различны­ми международными организациями, членом которых является и наша страна..

Грубейшим нарушениемпрофессиональной медицинской этики является разглашениедиагноза. Имеется огромное множество примеров, когда тако­го рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или боль­ным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть ра­ботники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом.

С учетом сложившейся ситуации, в ст.7 принятого в 1991 г. Закона СССР «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обя­занностей стали известны сведения о проведении медицинско­го освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне». Однако в ст.61 действующих сегодня «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» помимо определения объекта врачебной тайны и требований конфиденциальности указаны ситуации, допускающие распространение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента. Одной из таких ситуаций, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний». Тут вновь находят подтверждение как отмеченные нами выше недостаточность и противоречивость правовых норм, так и неизбежность принятия врачом самостоятельных компромиссных решений, с выбором между личными интересами паци­ента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой.

Если вернуться к тестированию на ВИЧ, то нужно отметить, что вероятная ошибка дает положительный, а не отрицательный результат. В случае положитель­ного результата тестирования донорская кровь обязательно подлежит уничтожению. Что же касается самого донора, то ему проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты тестирования прежде всего зависят от того, что ин­кубационный период для ВИЧ-инфекции составляет 1-3 меся­ца (в среднем - 6 недель). В течение этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен), чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой «невидимый период» (или, как его еще называют, «скрытый период цирку­ляции вируса») может достигать трех лет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе те­стирование может быть добровольными обязательным. При доб­ровольном анонимном тестированиипациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиден­циальном тестированиисведения о личности пациента отража­ются в его медицинских документах, однако пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации.

Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождать­ся консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента подчас становится лучшей психотерапией. В зависимости от индиви­дуальных психологических характеристик каждого пациента его целесообразно проинформировать о том, что в медицин­ской литературе неоднократно сообщалось о случаях, когда регулярная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером в течение многих лет не приводила к заражению; что такое ложноположительные результаты тестирования; что положитель­ный результат еще не означает заболевания СПИДом; что ме­дицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ-позитивов» более 10 лет, и т.д. Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообще­ние пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе. Пациенты оконча­тельно информируются о результатах тестирования только по­сле подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, по­добных тому, который произошел в Риге в 1991 г., когда супруги, уз­нав о положительном результате тестирования одного из них, покончили жизнь самоубийством, а посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружили. В целом многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не только нару­шает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а потому ее использование должно быть достаточно ограниченным. ВОЗ так­же не поддерживает практику обязательного тестирования.

В нашей стране первоначально в изданных Минздравом СССР «Правилах медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД» говорилось, что освидетельствова­нию подлежат: доноры (крови и других тканей); советские граждане, вернувшиеся из зарубежных командировок продол­жительностью более одного месяца; иностранцы, прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев из стран, где распространен СПИД; лица из «групп риска» (постоянные реципиенты до­норской крови, наркоманы, гомосексуалисты и проститутки); лица, «имевшие контакты с больными или вирусоносителями». Факти­чески уже с 1986 г. в стране проводился скрининг донорской крови на ВИЧ, широко была распространена также практика врачебных эпидрасследований, кото­рая некоторое время играла у нас ведущую роль в выявлении распространения ВИЧ-инфекции. Норма, допускавшая применение при­нудительных мер к гражданам, уклоняющимся от обязательно­го тестирования, непосредственно органами здравоохранения или милиции без участия представителей прокуратуры или су­да, существовала длительное время. Вряд ли запугивание населения уголовной ответственнос­тью за «заведомое поставление другого лица в опасность зара­жения» имело какой-то смысл, кроме самоудовлетворения чиновников от медицины, стремившихся создать у представи­телей высших органов власти впечатление о том, что ими принимаются эффективные меры борьбы со СПИДом. Более реальные меры такой борьбы были приняты самими врачами-эпидемиологами, клиницистами. Так, по их инициа­тиве в феврале 1987 г. по Всесоюзному радио было сообщено об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, прини­мая до тысячи человек в месяц.

Начатый в 1986 г. в нашей стране обязательный скрининг на ВИЧ больших контингентов населения постоянно расши­рялся. Более того, вопреки принятым Минздравом СССР нор­мам, кое-где на основе решений, принимавшихся на местном уровне, вводилось обязательное тестирование на ВИЧ всех па­циентов, поступающих в стационары (особенно хирургичес­кие). В итоге в период с 1987 по 1992 г. было проведено свыше 95 млн. тестов на ВИЧ. Какова же была эффективность столь масштабной практики? При плановых обследованиях около 29 млн. доноров зараженных выявлено не было; из более чем 27 млн. протестированных беременных женщин было выявлено 30 зараженных; из 2 млн. больных венерическими заболевани­ями - 58 зараженных; из почти 2 млн. заключенных - 3 заражен­ных и т.д. Анонимное обследование охватило лишь около трехсот тысяч чело­век, но позволило выявить 13 ВИЧ-инфицированных.

Если вспомнить, что один тест обходится бюджету здраво­охранения в один доллар, то возникают серьезные сомнения в целесообразности затрат таких значительных средств на прове­дение столь малоэффективных мероприятий. Хорошо извест­но, что в большинстве других стран стратегия борьбы со СПИ­Дом иная: соответствующее просвещение населения, програм­мы обучения отдельных социальных групп безопасным формам поведения, всемерное побуждение лиц, имеющих причины беспокоиться по поводу своего здоровья, пройти добровольное тестирование на ВИЧ и т.п. кроме того, по-видимому значительно более целесообразно обязательное тестирования на ВИЧ для опреде­ленных групп населения (так называемых групп риска).

Отдельного обсуждения заслуживает широко применяю­щийся в нашей стране так называемый «метод эпидемиологического расследования».Эпидрасследование - это выявление источника зараже­ния в каждом случае инфекции, по возможности, восстановле­ние всей «цепочки» передачи инфекции и одновременно пред­принимаемые меры по профилактике распространения инфек­ции. В нашей стране с помощью метода эпидрасследования в период с 1987 по 1989 г. было выявлено до 70% всех ВИЧ-ин­фицированных. Именно благодаря использованию этого мето­да была доказана внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции на юге России. В короткий период были обследованы все, кто мог иметь хоть какое-то отношение к распространению инфекции; на­коплен большой уникальный научный материал - практически от всех инфицированных были получены сыворотки и лимфо­циты, причем у многих пациентов пробы брались неоднократ­но, что важно для изучения изменчивости вируса. В странах, где тестирование на ВИЧ проводится на добровольной основе, подобное расследование было бы просто невоз­можно. Можно констатировать, что в данном случае отечест­венные медики успешно решили острейшую проблему общест­венного здравоохранения - очаг инфекции был локализован и погашен за 10 месяцев - и выполнили весьма важную програм­му научных исследований.

В начале 90-х годов многие специалисты-медики и пред­ставители общественных движений (уже тогда в нашей стране стали формироваться общественные организации, оказывающие ВИЧ-инфицированным психологическую и социальную поддержку) осознали ограниченность стратегии, в основе кото­рой лежит обязательное обследование (в основном - тестирова­ние) огромных масс населения. Принципу добровольности тестирования стали уделять все большее внимание, и не только потому, что «так принято в цивилизованных странах», но и в силу привлекательности самого принципа как для пациентов, так и для врачей.

В результате в принятом в 1995 г. Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» требование обязательного тестирования на СПИД «партнеров», то есть лиц, в отношении которых у меди­ков могли возникать подозрения на инфицированность, было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ-инфицированных в учреждениях здравоо­хранения. Согласно этому Закону, медицинское освидетельст­вование на предмет ВИЧ-инфицированности проводится доб­ровольно, а по желанию обследуемого - и анонимно. Обяза­тельному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего - медики).

 

СПИД как ятрогения

По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две послед­ние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа «не на­вреди». С позиций биомедицинской этики, для врача или медсес­тры все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации при оказании им медицинской помощи. В сознании большинства людей этиологический фактор незаметно транс­формируется в фактор морального осуждения, в результате че­го пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив, - зара­зившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мне­нием как невинные жертвы.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции мо­жет произойти от больного к больному, от больного - к медра­ботнику и от медработника - к больному. По степени концент­рации вируса из биологических жидкостей на первом месте на­ходится кровь. В некоторых странах 25-50% зараженных получи­ли ВИЧ при переливании крови. В России, по данным на 1995 г., этот путь инфицирования имел место в 1% всех случаев зараже­ния ВИЧ. Опасность передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов была доказана в США еще в 1982 г., а с 1983 г. здесь уже стали применять методы стерилизации компонентов и препаратов крови, при которой ВИЧ и все другие вирусы поги­бали. С 1985 г. в некоторых странах начали проводить скрининг донорской крови на ВИЧ, что резко снизило опасность переда­чи ВИЧ-инфекции при переливании крови. В нашей стране та­кой скрининг донорской крови проводится с 1986 г.

В то же время ясно, что освидетельствование доноров кро­ви (и других тканей и органов) методом выявления антител к ВИЧ не может дать 100%-ной гарантии незараженности крови - в силу существования «скрытого периода циркуляции виру­са». Обследование более 100 тыс. доноров на ВИЧ, проведенное в Гематологическом научном центре РАМН, по­казало, что 1% донорских образцов дает в иммуноферментном анализе первичную положительную реакцию, повторный же анализ этим методом сократил число положительных реакций в 5 раз (до 0,2%). Риск можно было бы практически свести к нулю, если бы тестирование доноров на ВИЧ проводили спустя 2-3 месяца после забора крови, которую до этого момента со­храняли бы в законсервированном виде. Однако такой подход сопряжен с дополнительными финансовыми затратами и в на­шей стране не используется.

Некоторое снижение риска передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании двух последних ис­точников заготовки крови отсутствует фактор личной ответст­венности человека, выступающего в роли донора. В самом де­ле, донор, сдающий кровь на основе добровольного осознанного согласия, сам оценивает, случалось ли с ним что-либо, несу­щее в себе опасность инфицирования ВИЧ. Моральным дол­гом медработников донорской службы является консультиро­вание доноров с целью актуализации фактора личной ответственности.

Наиболее известен случай массового (около 1000 человек) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции в середине 80-х годов. В первой половине 80-х годов, когда во многих других странах уже началось распространение ВИЧ-инфекции (прежде всего в маргинальных социальных группах), во Франции четвертая часть всей донор­ской крови собиралась в тюрьмах. Первой причиной столь мас­штабной ятрогении эксперты впоследствии признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квали­фикация медиков здесь были значительно ниже, чем в обыч­ных клиниках.

Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 года правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Это было откровенно протекционистское решение, имевшее целью не допустить на французский рынок тест-системы американской фирмы «Эббот», так как разработка французского теста в зна­менитом Институте им.Л.Пастера близилась к завершению. Не­посредственный виновник «кровяного дела» - директор Наци­онального центра по переливанию крови доктор М. Гаретта ци­нично заявил: «Это будет стоить жизни 5-10 здоровым людям». Даже с эпидемиологической точки зрения здесь была допущена грубейшая ошибка: после введения в августе 1985 г. обязатель­ного тестирования донорской крови на ВИЧ исследования по­казали, что зараженность крови, собираемой в тюрьмах, в 69 раз выше той, что заготавливается в обычных клиниках. Разгоревшийся во Франции скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер (например, из зарубежных закупок крови в Греции в 1985 г. более 50% прихо­дилось на Францию). В ноябре 1992 г. решением суда за прояв­ленную «преступную халатность» М.Гаретта был приговорен к 4 годам тюремного заключения. Были осуждены еще несколь­ко директоров банков крови. Общественность, и прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых оказались все причастные к «кровяному делу» высшие государственные чиновники, вплоть до тогдашнего премьер-министра Л. Фабиуса.

На 1985 г. в Японии 52% ВИЧ-инфицированных (из об­щего числа 3,5 тыс.) были заражены при переливании крови. Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось в Румынии, где пострадало более 3 тысяч детей.

Широкий резонанс в мире вызвала упоминавшаяся нами выше вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268-ми человек (более 250 из которых были дети) на юге России. Когда в кон­це 1988 г. из г. Элисты поступила информация о двух только что выявленных случаях серопозитивности (у маленького ребенка и женщины), стандартный ход эпидрасследования не смог об­наружить поначалу путей заражения этих пациентов. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, ког­да выяснилось, что у ВИЧ-инфицированной женщины за не­сколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпидрасследования находился зараженный ребенок, родители которого, однако, были здоровы. Проверка еще 18-ти детей, проходивших лечение в том же отделении на протяже­нии последних месяцев, выявила еще троих ВИЧ-инфициро­ванных. Гипотеза о внутрибольничном заражении ВИЧ-ин­фекцией в элистинской больнице подтвердилась.

Цепная реакция внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции приобретала все большие масштабы - некото­рых инфицированных детей (когда еще неизвестно было об их заражении) стали направлять и переводить в больницы бли­жайших к Элисте городов - Ростова-на-Дону, Волгограда, Ста­врополя и др.

Благодаря эпидрасследованию, проведенному московски­ми специалистами-эпидемиологами во главе с В.В. Покров­ским, был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ-паци­ентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных кате­теров (перед использованием их у пациентов) одним и тем же раствором гепарина. Версия внутрибольничного заражения ВИЧ в Элисте и других городах юга России была затем под­тверждена вирусологами М.Гараевым и М.Бобковым, пока­завшими, что у всех детей в названных внутрибольничных оча­гах ВИЧ-инфекции обнаруживался один серотип ВИЧ-«G».

Уроки элистинской трагедии многочисленны. Наиболь­ший положительный результат - за прошедшие годы больше случаев внутрибольничного заражения ВИЧ через нестериль­ные инструменты не было. Серьезным предупреждением всем практикующим врачам стал вывод ученых о том, что косвенным фактором риска ятрогенного заражения пациентов ВИЧ явля­ется слишком большая парентеральная нагрузка на больных, в том числе детей, в наших стационарах (например, в одной из больниц для введения всех назначенных препаратов 1 ребенку в течение 10 дней потребовалось 242 шприца). Еще раз пришлось убедиться, что СПИД вызывает панические настроения, некон­тролируемые разумом страхи и у самих врачей: в печати сооб­щалось, что коллеги боялись здороваться за руку с врачами из Элисты. Едва ли не самым запомнившимся за все последние десятилетия уроком пренебрежительного отношения к правилу конфиденциальности стали грубые нарушения врачебной тай­ны не только местными врачами, но и московскими специали­стами на первых этапах работы и очагах инфекции.

Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармлива­нии от зараженной матери ребенку и от зараженного ребенка кормящей матери (сопутствующим фактором риска, явилось одновременное наличие трещин соска у женщины и изъязвле­ний во рту у ребенка). Отсюда последовала рекомендация о це­лесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситу­ациях. В 1992 г. совещание экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, рас­смотрев этот вопрос, подтвердило реальность такого пути пере­дачи вируса в отдельных случаях, отметив также, что ограниченное число детей, вскармливаемых грудью инфицированных матерей, не заражается через молоко.

В США широко обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном из наиболее известных случаев пациентка, зараженная своим сто­матологом ятрогенным путем, по решению суда получила компенсацию в 1 млн. долларов. Интересна и другая деталь: врач-стоматолог, узнавший о том, что в течение длительного време­ни он являлся источником возможного инфицирования для своих пациентов, разослал последним более 590 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших такое тестирование пациентов четверо оказались инфицированны­ми, а у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.

В нашей стране, в соответствии с принятым в 1995 г. Фе­деральным законом «О профилактике заболевания, вызывае­мого вирусом иммунодефицита человека», инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующее возможное уголов­ное наказание: если таким путем заражен 1 человек, то винов­ный медработник может быть лишен свободы на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет. Как видим, кроме моральных санкций вполне возможны правовые, поскольку ответственный законодатель также пытается противостоять распространению инфекции.









Дата добавления: 2016-12-08; просмотров: 542; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2021 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.015 сек.