Пневмоцистные пневмонии

Воспаление легких, вызванное Pneumocystis carinii (по современным представлениям имеет свойства более характерные для дрожжевых грибов, чем для простейших), несмотря на высокую инфицированность населения пневмоцистами (около 75 %), встречается редко и в основном у лиц, ослабленных какими-либо заболеваниями (лейкемия, лимфогранулематоз, злокачественные новообразования и др.) или проводимой терапией (лучевая терапия, иммунодепрессанты и пр.). В последние годы заболеваемость пневмоцистными пневмониями значительно увеличилась в связи с распространением ВИЧ-инфекции, что позволяет считать данное заболевания маркером СПИДа.

Пневмоцистная пневмония начинается постепенно, при этом различают три клинико-гистологические стадии болезни [Лыкова Е. А., 2001].

1. Отечная стадия длится 7 – 10 дней. Появляются сухой кашель и одышка (у 90 % больных) при физической нагрузке, затем в покое. Интоксикация умеренная, температура нормальная или субфебрильная, в легких – ослабленное дыхание.

2. Ателектатическая стадия длится до 4 недель. Характерна резкая одышка (до 30 – 50 дыханий в 1 мин), навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до фебрильной. При аускультации выслушивается жесткое и/или ослабленное дыхание (местами или над всей поверхностью легких), иногда – сухие хрипы. Нередко развивается цианоз, отмечается увеличение печени и селезенки (у 20 – 40 %), признаки общей интоксикации выражены умеренно. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Эмфизематозная стадия (ее продолжительность вариабельна) характеризуется некоторым улучшением состояния больных, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Четкая стадийность пневмонии более характерна для младенцев, тогда как при СПИД-ассоциированной пневмонии границы между стадиями стерты. У взрослых заболевание может протекать очень быстро – за 7 – 10 дней. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, затем выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев выявляются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени («ватное легкое»), В общем анализе крови выявляется гипохромная анемия, лейкоцитоз от 10 – 15 до 50 х 109/л, эозинофилия. Специфическую диагностику проводят на основании обнаружения возбудителя или по показателям гуморального иммунитета. Метод основан на прямом исследовании мазков из биоматериала респираторного тракта: мокроты, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и, по специальным показаниям, биоптатов легочной ткани. При окрашивании мазков по Романовскому – Гимзе выявляются все формы пневмоцист, но анализ требует высокой квалификации специалиста. ПЦР-диагностика отделяемого респираторного тракта показала хорошие результаты в сравнении с другими методами. Высокочувствительные и специфичные серологические исследования (РНИФ, ИФА), незаменимые при эпидемиологических исследованиях и в оценке течения латентных инфекций, способны служить диагностическим методом пневмоцистной пневмонии при исследованиях в парных сыворотках.

Некоторое диагностическое значение имеет улучшение состояния больного под влиянием терапии (триметамприм, дапсон, пентамидин и т.д.). У больных ВИЧ-инфекцией ответ на терапию наступает более медленно (через 6 – 13 дней), чем при других иммунодефицитных состояниях.

Гистоплазмоз

Наиболее частым проявлением гистоплазмоза является поражение легких. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать в виде различных по тяжести клинических форм. При легких формах самочувствие больных остается хорошим, лихорадка продолжается в течение 3 – 4 дней, рентгенологические изменения проявляются в виде мелкоочаговой инфильтрации преимущественно в нижних отделах легких. Тяжелые формы острого легочного гистоплазмоза характеризуются внезапным началом, высокой лихорадкой (40 – 41 °C) с большими суточными размахами. Потрясающие ознобы сменяются профузным потоотделением. Больных беспокоят сильная головная боль, слабость, боли в мышцах и костях, боли в груди, кашель. У части из них отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Длительность лихорадки 4 – 6 недель. В периоде реконвалесценции длительно отмечаются субфебрилитет, астенизация, потливость, снижение трудоспособности. Эти явления сохраняются до одного года. Рентгенологически при остром гистоплазмозе в легких выявляют крупно– и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или же на их месте остаются очаги фиброза и кальцинаты. Иногда болезнь переходит в хроническую форму, которая течет длительное время в виде периодических обострений и ремиссий. В таких случаях рентгенологически в легких выявляют каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Дифференциальная диагностика легочного гистоплазмоза от других пневмоний представляет большие трудности, особенно в районах не эндемичных для данного заболевания. Наиболее распространен гистоплазмоз в регионах, расположенных от 45° к северу до 30° к югу от экватора. Помимо эпидемиологических данных, диагностическое значение имеют длительное течение болезни, множественность очагов в легких с тенденцией к их кальцинации и распаду. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки глотки и из крови. Применяют также серологические исследования (РСК с гистоплазмозным антигеном и др.), а также внутрикожную пробу с гистоплазмином.

Криптоспороидоз

Это сравнительно недавно описанное заболевание протекает обычно в виде энтероколита, но у некоторых ослабленных больных, преимущественно при СПИДе, может развиться своеобразная паразитарная пневмония, сходная по проявлениям с пневмоцистной и рассматриваемая как отдельная форма криптоспороидоза. Клиника криптоспороидозной пневмонии изучена еще недостаточно. Характерны постепенное развитие и длительное течение, процесс двусторонний, температура тела повышается до 38 – 39 °C и выше. Диагноз основывается на обнаружении возбудителя в биоптате ткани легкого с использованием специальной окраски.