ГЛАВА 12 КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ОДНА ИЗ СОСТАВЛЯЮЩИХ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

ШКОЛА ПАЦИЕНТОВ - ПУТЬ

К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Прочитав эту главу, Вы узнаете:

• о понятиях качества жизни и качества медицинской помощи;

• об основных аспектах качества жизни и качества медицинской помощи;

• о методологии обеспечения и управления качеством медицинской помощи в соответствии с международными стандартами (МС)

ИСО серии 9000:2000;

• о системе качества в ЛПУ;

• о школах для пациентов;

• о роли и задачах медицинского персонала в обеспечении качества медицинской помощи.

Понятия и термины:

• медицинская помощь - направленная на оздоровление и лечение пациентов деятельность, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на неё право в соответствии с действующим законодательством. Медицинская помощь включает в себя определённую совокупность медицинских услуг;

• процесс оказания медицинской помощи - деятельность, основанная на МС ИСО 9000 для разработки систем качества в медицине и подразумевающая необходимость проведения широкого комплекса мероприятий на уровне государства в целях обеспечения качества, профилактики, диагностики и лечения;

• качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии;

• система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, необходимых для достижения качества;

• медицинская услуга - результат действий лиц и учреждений, оказывающих медицинскую помощь для удовлетворения потребностей потребителя. Медицинская услуга - идентифицированный элемент медицинской помощи;

• ориентированная на пациента медицинская помощь -подходк оказанию медицинской помощи, полностью учитывающий позицию пациента. Это система медицинской помощи, в которой пациент является объектом воздействия всех её элементов;

• права пациентов - набор прав, привилегий людей, обращающихся за медицинскими услугами и пользующихся этими услугами. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную и своевременную доступную медицинскую помощь, информированность, безопасность, профилактику ипр.;

• здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических нарушений (Устав ВОЗ, 1946);

• состояние здоровья - характеристика состояния уровня здоровья или нездоровья индивида, отдельных групп или населения в целом, оценённого на основе изучения специальных показателей;

• профилактика - комплекс целевых действий, направленных на снижение вероятности возникновения заболеваний или несчастных случаев, либо следствий, связанных с подобными ситуациями. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику.

• диагноз - установление наличия заболевания или состояния по его симптомам, синдромам, признакам, результатам лабораторных исследований или другим данным в соответствии с принятой классификацией болезней;

• диагностика - процесс выявления симптомов, синдромов и заболевания путём проведения обследования пациента;

• лечение - процесс, разработанный с целью добиться желаемого состояния здоровья для пациента. При лечении используются различные медицинские технологии;

• реабилитация - процесс, направленный на восстановление или улучшение функционального состояния пациента.

12.1. ПОНЯТИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ)

Известный современный русский философ и экономист А.И. Субетто отмечал: «Качество - достоинство нации». Человечество на пороге третьего тысячелетия определило для себя путь эволюционного развития качества жизни. Качество жизни - понятие, важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью всех институтов общества является благополучие человека. Благополучие человека - гуманная и благородная цель, реализация которой возможна, если, с одной стороны, структуры общества действительно прикладывают некие усилия для её достижения, а с другой - есть чёткие и строгие критерии оценки и измерения эффективности этих усилий.

Качеству жизни на планете Земля была посвящена знаменитая международная конференция Организации Объединённых Наций (ООН) в Рио-де-Жанейро в 1999 г., на которой перед мировым сообществом был поставлен вопрос о необходимости международного сотрудничества для обеспечения современного качества жизни.

Показатели качества жизни в разных странах систематически отслеживает ООН.

Начиная с 1990 г. специально организованное в ООН подразделение «Программа развития ООН» ежегодно готовит доклады о развитии человеческого потенциала, отражающие положение в 174 странах мира. По этим материалам оценивают качество жизни населения отдельных стран и населения мира в целом. Всего для анализа и оценки качества жизни используют около 400 показателей. Ежегодная публикация таких докладов позволяет дать комплексную оценку качества жизни населения стран с вычислением индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП) и определением международного рейтинга качества жизни для каждой страны.

В 1997 г. показатель ИРЧП в России составил 0,747 (в Канаде - 0,932, в США - 0,924). Наша страна по ИРПЧ заняла в 1997 г. 71-е место в мире [1].

К 2005 г. значение ИРЧП в России повысилось до 0,793 благодаря возросшей продолжительности жизни, достигнутому уровню образования и более высокому реальному валовому внутреннему продукту на душу населения.

Ведущие учёные в области качества жизни считают: чтобы достичь успехов на ключевом направлении развития, России необходимо, во-первых, признать, что качество жизни - главный приоритет социальной, экономической и научно-технической политики государства; во-вторых, включить показатели качества жизни в стратегические программы и планы развития России в виде главных ориентиров социально-экономического развития страны; в-третьих, создать эффективные механизмы формирования качества жизни населения и социально-экономического развития России и её регионов.

Человечество всё больше осознаёт, что только качество жизни может в наибольшей степени выражать целевые устремления мирового сообщества, ибо человечество стоит на пороге перехода в новый век - век качества в противоположность уходящему веку производительности [2]. Пророчески звучат в этой связи слова известного русского философа И.А. Ильина, утверждавшего ещё в 1928 г., что возродится и расцветёт Россия «лишь после того, как русские люди поймут, что спасение нужно искать в качестве».

Россия в осознании необходимости перехода к новой цивилизованной парадигме продвинулась довольно далеко. Исследованием проблем качества занимаются многие учёные, видя в лозунге «Качество жизни - для всех!» самый реальный вариант всем понятной и доступной национальной идеи для России.

Достаточно заглянуть в труды таких учёных, как Б.В. Бойцов, Ю.И. Боканов, А.В. Гличёв, Ю.В. Крянев, Н.Н. Лукьянченко, Н.В. Михайлова, М.Б. Плущевский, А.И. Субетто, А.П. Федлев и многих других, чтобы осознать глубину, разносторонность и многогранность понимания категории качества жизни. Серьёзную научную и организационную работу в области качества жизни ведут в Госстандарте России и его институтах, фирме «Квалитет».

Тему качества жизни всё чаще поднимают на страницах средств массовой информации, на российских и международных форумах. Качество жизни и одна из его составляющих - качество медицинской помощи - стали темой международного форума, проходившего в Москве 8-10 ноября 2006 г. Проводимые в его рамках выставки, круглые столы вызвали широкий общественный интерес.

Это говорит о нашей самодостаточности, интеллектуальной готовности к вступлению на путь развития, провозглашенный мировым сообществом.

Россия, несмотря на ситуационно обусловленную болезнь роста, духовно подготовлена и интеллектуально открыта для перехода в «цивилизацию качества».

Понятие «качества жизни» учёные трактуют по-разному в зависимости от цели, которую ставят авторы многочисленных трудов на эту тему.

Первый президент Академии проблем качества А.В. Гличёв считает, что качество жизни зависит от:

• состояния материальной среды (качества товаров и услуг);

• состояния природной среды (сохранения, рационального использования и воспроизводства природной среды);

• состояния здоровья граждан и их активного долголетия;

• морально-психологического климата в обществе;

• образования и культуры граждан.

Очевидно, что эти 5 составляющих взаимосвязаны, но укрепляют связь между ними в первую очередь состояние природной среды, здоровья, образования и культуры граждан.

Действительно, пока философы, социологи, экономисты, учё- ные-естествоиспытатели и писатели-фантасты спорят о том, что такое качество жизни, и предлагают своё видение будущего, на Земле подрастают новые поколения людей, призванные жить, трудиться и обустраивать планету в третьем тысячелетии. И не надо быть пророком, чтобы утверждать: будущее станет таким, каким они его выстроят. Ясно, что судьба каждой страны зависит от того, как она подготовит свою молодежь к взрослой жизни, чему научит, какие нравственные принципы сумеет внушить, как сумеет сохранить их здоровье.

Первостепенную роль в этом играют и система образования, и система здравоохранения.

Далее мы остановимся на качестве жизни в медицине. Термин «качество жизни, связанное со здоровьем» получил широкое распространение в современной медицине [3]. Определение понятия «качества жизни» логично и структурно связано с дефиницией здоровья, данной ВОЗ: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания»[4]. Понятие «качество жизни» в медицине многомерно. Это целостная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанная на его субъективном восприятии.

Следует выделить три основные составляющие концепции качества жизни, связанного со здоровьем.

Многомерность.О качестве жизни можно судить, основываясь на полученной информации об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и экономической. Качество жизни, связанное со здоровьем, зависит от множества факторов, не связанных и связанных с заболеванием, что позволяет дифференцированно оценивать влияние болезни и лечения на состояние больного.

Изменяемость во времени.Качество жизни изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

Участие пациента в оценке своего состояния.Эта составляющая концепции качества жизни особенно важна. Сделанная самим пациентом оценка качества жизни будет ценным и надёжным показателем его общего состояния.

В настоящее время исследование качества жизни проводят практически во всех областях медицины. Оценивать качество жизни должен пациент, поскольку результаты многочисленных исследований показывают, что сделанная пациентом оценка часто не совпадает с оценкой, данной медицинским персоналом.

Итак, качество жизни - прежде всего медико-психологическое понятие, затрагивающее также аспекты социально-экономической сферы: духовные, культурные и другие жизненные ценности человека, а также уровень цивилизованности и индустриального развития общества (рис. 12-1). Качество жизни включает в себя совокупность природных и социальных условий, обеспечивающих (или не обеспечивающих) комплекс здоровья человека, т.е. соответствие

Рис. 12-1.Системообразующий фактор качества жизни и его основные составляющие

жизненных параметров потребностям и социально-психологическим установкам личности, неразрывно связанное с продолжительностью жизни и состоянием здоровья конкретной группы населения.

Как считают И.Б. Ушаков и П.С. Турзин [5], базовый фактор качества жизни - здоровье, прежде всего профессиональное, как способность организма человека сохранять компенсаторные и защитные свойства, обеспечивающие его высокую работоспособность в процессе трудовой деятельности, индивидуальное, репродуктивное, семейное, общественное здоровье. Качество жизни характеризуют следующие основные составляющие: заболеваемость (смертность), потребление (в связи с геоэкологией), эколого-гигиенические и эргономические условия на рабочем месте и в быту, уровень риска жизни, медико-санитарное состояние, состояние потомства (семьи), информационное обеспечение и др. Потребление и здоровье - социально-экономические индикаторы; продолжительность жизни и потомство - медико-биологические; риск и информационное обеспечение - социально-биологические; условия на рабочем месте и в быту - эколого-гигиенические и эргономические показатели качества жизни. По мнению ряда исследователей, на здоровье человека наибольшее влияние оказывает образ и условия жизни и деятельности, в 2 раза меньшее влияние оказывает наследственность, ещё в меньшей степени здоровье зависит от системы здравоохранения.

На человека также оказывает влияние внутренняя (на рабочем месте или в домашних условиях) и внешняя (биосфера) среда. Иначе говоря, на организм человека непосредственно влияет комплекс физических, химических, биологических, психологических и прочих факторов на производстве, в квартире, на природе. Воздействие одних может привести к незначительным неблагоприятным последствиям для человека, других - вызвать профессиональные заболевания, аллергию, повлиять на производительность труда и социальный комфорт. Необходимо подчеркнуть, что человек ощущает воздействие далеко не всех неблагоприятных факторов, однако оно может приводить к определённым изменениям состояния здоровья и выраженным эмоциональным реакциям человека.

Ряд отечественных и зарубежных исследователей отмечают, например, что разрушительное антропогенное влияние на атмосферу всё увеличивается, а его размеры уже сопоставимы с размерами катастрофических природных явлений. Из наиболее глобальных экологических последствий деятельности человека можно назвать увеличение содержания углекислого газа и различных аэрозолей, уменьшение концентрации кислорода и озона в атмосфере, потепление климата, усиление сейсмической и вулканической деятельности, учащение засух и наводнений и как следствие таких нарушений экологического баланса - кислотные дожди, парниковый эффект и различные природные катаклизмы, приобретающие всё более массовый характер. Причина всех этих явлений - запуски ракет, полёты реактивных самолетов, ядерные взрывы, загрязнение продуктами технологического производства (хлоринами, фреонами и т.д.), последствия функционирования атомных и тепловых электростанций, тепловыделение мегаполисов, освоение Севера, загрязнение морей и океанов нефтепродуктами и многое другое. Человек испытывает отрицательное воздействие различных антропогенных факторов (превышение концентрации вредных веществ и уровня шума, загрязнение атмосферы, водоёмов, превышение уровня электромагнитных излучений и др.). Ситуация усугубляется тем, что одно экологическое изменение может инициировать цепную реакцию, приводящую к возникновению новых изменений. К примеру, вследствие образования так называемых озонных дыр увеличивается мощность проникающего сквозь атмосферу космического излучения и магнитных бурь.

Организм человека эволюционно не подготовлен к воздействию новых ионизирующих и неионизирующих излучений, а также принципиально новых по своей структуре вредных веществ. Кроме того, возможна кумуляция воздействий антропогенных естественных (природных) факторов. Выработка адаптивных реакций организма ограничена возможностями человека, что приводит к метаморфозе в структуре заболеваемости и появлению стрессовых реакций, различных видов аллергии, а также ранее не известных так называемых экологических болезней.

В последнее время в медицине разработана методология исследования качества жизни, открывающая уникальные возможности измерения ключевых составляющих здоровья человека: физического, психологического и социального функционирования, описанная А.А. Новиком и Т.И. Ионовой в «Руководстве по исследованию качества жизни в медицине» [6].

12.2. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ И МЕТОДОЛОГИЯ ЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ)

Самая главная ценность любого государства - здоровье человека. Большинство людей считают здоровье основным показателем качества жизни.

В последние годы показатели здоровья населения России продолжают ухудшаться, несмотря на интенсивное развитие мировой и отечественной медицинской науки. Выросли смертность и инвалидизация, в том числе детей и лиц трудоспособного возраста. Здравоохранение как государственный институт не акцентирует внимание на главном объекте медицины - пациенте - потребителе медицинской помощи.

Медицинская помощь- деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально под-

готовленными работниками, имеющими на неё право в соответствии с действующим законодательством.

Качество медицинской помощи- совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

К основным характеристикам (показателям) качества медицинской помощи можно отнести:

• адекватность;

• доступность;

• преемственность и непрерывность;

• действенность;

• результативность;

• эффективность;

• безопасность;

• своевременность;

• способность удовлетворять ожидания и потребности;

• стабильность процесса и результата;

• постоянное совершенствование и улучшение.

Обеспечение качества медицинской помощи - один из главных элементов совершенствования обслуживания населения и эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Эффективная работа учреждений здравоохранения зависит от:

• качества медицинских услуг и их организации;

• качества аппаратуры, инструментария;

• качества лекарственных препаратов;

• качества информационного обеспечения;

• оптимизации документирования медицинской помощи.

Более наглядно основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи, представлены на рис. 12-2 (Михайлова Н.В., 2004).

В условиях затянувшегося экономического кризиса наше здравоохранение запоздало с поиском методов и средств, способных улучшить в России медико-демографическую ситуацию и здоровье населения, поднять их до соответствующего уровня в развитых зарубежных странах.

Улучшения медико-демографической ситуации и здоровья населения в нашей стране можно добиться посредством скорейшего

Рис. 12-2.Основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи

внедрения современных методологий организации медицинской помощи, основанных на МС ИСО 9000:2000 «Системы менеджмента качества».

Цель стандарта - удовлетворение потребностей и ожиданий потребителя (пациента) и всех заинтересованных сторон. В управлении качеством стандарт декларирует принцип - подход как к процессу. Рекомендации стандарта направлены на обеспечение продуктивной работы ЛПУ путём одновременного эффективного управления многочисленными взаимосвязанными процессами. Все

процессы и виды деятельности ЛПУ подлежат оценке, анализу и улучшению, что гарантирует постоянное совершенствование системы управления качеством, всех сфер деятельности и как следствие сокращение неоправданных потерь.

В основу стандарта МС ИСО 9000:2000 положено 8 принципов менеджмента качества:

• Ориентация на потребителя (в медицине - на пациента).

• Роль руководителя как лидера.

• Вовлечение всего персонала.

• Подход к управлению качеством как к процессу.

• Системный подход к менеджменту.

• Постоянное улучшение.

• Подход к принятию решений на основе анализа фактов, информации.

• Взаимовыгодные отношения с поставщиками.

Стандарты ИСО серии 9000 редакции 2000 г. основаны на концепции ТОМ (Total Quality Management - всеобщее управление на основе качества) как наиболее прогрессивной и эффективной концепции управления качеством.

TQM основана на современных концепциях теории и практики в области качества. С помощью двух схем можно упрощённо объяснить смысл TQM.

На первой схеме (рис. 12-3) поясняется смысл, заложенный в буквы T, Q, M.

Рис. 12-3.TQM

Рис. 12-4.Основополагающие принципы TQM

На второй схеме (рис. 12-4) представлены три основополагающих принципа TQM, на которые следует обратить внимание при внедрении системы качества

В центре рис. 12-4 представлен так называемый PDCA - цикл Э. Деминга, состоящий из 4 фаз: P (plan) - планируй - D (do) - делай - C (Check) - проверяй - A (Act) - действуй. Прежде чем приступить к конкретному действию или процессу по этой схеме, необходим анализ существующего положения на любом производстве, в частности в ЛПУ (рис. 12-5).

12.3. СИСТЕМА КАЧЕСТВА ЛПУ (ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Применение стандарта для обеспечения качества медицинской помощи включает 6 этапов.

• Обучение медицинского персонала (администрации, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) и других специалистов ЛПУ вопросам обеспечения качества медицинской

Рис. 12-5.Цикл Э. Деминга

помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000 по разработанным дифференцированным программам с учётом специфики профессиональной деятельности.

• Анализ стартового состояния действующей в ЛПУ системы качества по разработанной методике.

• Разработка документации по системе качества в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000 с учётом всех аспектов медицинских технологий.

• Подготовка группы внутреннего аудита для оценки и анализа системы качества ЛПУ с целью её поддержания и улучшения.

• Внедрение разработанной документации.

• Сертификация системы качества.

Рис. 12-6.Иерархия документов системы качества ЛПУ

Для обеспечения качества медицинских услуг любого ЛПУ необходимо разработать документацию на систему качества в соответствии с требованиями стандартов ИСО, соблюдая требования к иерархии документов системы качества (рис. 12-6). Процессу разработки документации должна предшествовать подготовка специалистов ЛПУ по вопросам обеспечения качества, так как разрабатываемая документация должна описывать регламент всех выполняемых процедур, исходя из имеющихся реальных возможностей ЛПУ и накопленного опыта. Иерархия документов системы качества (см. рис. 12-6) предусматривает три уровня документации.

Документация системы качества лечебно-профилактического подразделения должна строго и профессионально регламентировать все виды деятельности ЛПУ. Документы, описывающие систему качества, имеют свою иерархию и ориентированы на определённый круг задействованных специалистов - от администрации до младшего медицинского персонала.

Каждый документ имеет свой регламент с целью обеспечения качества. Это всегда минимизирует риск, что особенно важно для медицины.

1-й уровень. Политика в области качества(основные направления и цели ЛПУ в области качества, официально сформулированные высшим руководством) и руководство по качеству(документ, описывающий систему менеджмента качества ЛПУ). Руководство по качеству разрабатывается в соответствии с руководящими указаниями по разработке руководств по качеству. Руководство по качеству может быть общим для всего ЛПУ, при этом не исключена целесообразность существования дифференцированных руководств по качеству с учётом специфики отделений, например стоматологического, отделения функциональной диагностики и т.п. К руководству по качеству прилагаются организационная структура ЛПУ и матрица ответственности администрации. Пользователи документации 1-го уровня - администрация ЛПУ, потребители медицинских услуг, третья сторона (органы по сертификации, страховые компании).

2-й уровень. Методологические инструкции и другие документы по обеспечению качества, регламентирующие функциональную деятельность подразделений.Этот вид документации предусматривает алгоритмы работ с необходимой степенью детализации, которые расшифровывают последовательность действий с отражением ответственностей и всех требований (в виде ссылок на документы и/или конкретных указаний) для выполнения требуемых действий. Пользователи документации 2-го уровня - специалисты структурных подразделений ЛПУ.

3-й уровень. Алгоритмы конкретных процедур и медицинских услуг (простых, сложных и комплексных).Предусмотрено несколько видов алгоритмов в зависимости от специфики процедур и медицинских услуг. Алгоритм расшифровывает технологический процесс процедуры и/или услуги, строго соблюдая последовательность действий, указывает ответственности и условия, необходимые для выполнения всех предусмотренных действий, в том числе разрабатывается алгоритм взаимодействия с пациентом. В нём предусмотрены обучение пациента или его родственников (в педиатрии и в тех случаях, когда пациент неадекватен), информированное согласие пациента, схема приёма препаратов и проведения процедур, пове-

дение и образ жизни пациента, дневник пациента, этика общения с пациентом и/или его родственниками, права пациента. При описании этих действий следует строго соблюдать требования медицинских технологий и ссылаться на необходимые документы, инструкции, положения, формуляры. Практика показала, что такой подход резко снижает риски при оказании медицинской помощи.

При описании конкретных процедур можно рекомендовать пользоваться следующими принципами.

• Если в процедуре участвуют несколько специалистов и /или подразделений, её можно представить в виде определённого алгоритма. Таким образом, весь процесс оказания медицинской услуги будет изображён с нужной степенью детализации, указанием ответственности задействованных лиц и подразделений, а также инструкций, обязательных для выполнения. Степень детализации определяется сложностью процедуры (процесса) и квалификацией персонала.

• Если процедуру выполняет один человек, порядок её выполнения и необходимые комментарии конкретизируют в методологических рекомендациях (табл. 12-1).

Пользователи документации 3-го уровня - врачи, средний и младший медицинский персонал, специалисты вспомогательных подразделений. Каждый уровень документации дополняют разработкой конкретных должностных инструкций для работающего персонала с указанием прав, обязанностей, ответственности.

Ниже в иерархическом порядке приведены основополагающие документы системы качества для ЛПУ:

• федеральные законы;

• постановления Правительств Российской Федерации;

• государственные стандарты (ГОСТ);

• международные стандарты (ИСО);

• отраслевые стандарты (ОСТ);

• межгосударственные стандарты (МГОСТ);

• медико-экономические стандарты (МЭС);

• протоколы ведения больных;

• руководящие документы (РД);

• отраслевые методические указания (ОМУ);

• методические указания (МУ);

• методические инструкции (МИ);

Таблица 12-1.Методологические рекомендации по сестринскому уходу при риске развития пролежней у лежачего пациента в стационаре

Примечание. Пациент лежит на специальном матраце и/или кровати. *Выбор положений и последовательность их чередования могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

• рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития России;

• приказы Министерства здравоохранения и социального развития России;

• прочие нормативные документы.

Предлагаемая методология имеет ряд преимуществ.

• Возрастает продуктивность работы каждого сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и ЛПУ в целом.

• Минимизируется риск.

• Большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т.п.) сформулированы правильно с первого раза, соответственно уменьшается количество повторных обследований и сокращаются время и средства, затрачиваемые на одного пациента.

• Улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками, степень доверия возрастает.

• Осуществляются объективная оценка и анализ работы различных подразделений и ЛПУ в целом, взаимоотношений со страховыми компаниями, состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации, эффективности применяемых препаратов, методов диагностики, лечения и реабилитации.

• Постоянно улучшается действующая система качества.

• Повышается эффективность медицинской помощи.

Благодаря такому подходу будут удовлетворены потребности всех заинтересованных сторон: пациента, врача, семьи, страховой компании, общества, государства.

Таким образом, система качества - это сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, необходимых для достижения качества.

Процесс оказания медицинской помощи - деятельность, основанная на МС ИСО 9000 для разработки систем качества в медицине и подразумевающая необходимость проведения широкого комплекса мероприятий на уровне государства в целях обеспечения качества профилактики, диагностики и лечения, так как в настоящее время в ряде случаев медицинская помощь не соответствует современным требованиям.

В соответствии с принятыми постановлениями [9, 10] все ЛПУ должны оказывать своевременную адекватную медицинскую помощь. Но при этом ЛПУ поставлены в такие условия, что оказываемый объём медицинской помощи зависит от фактического финансирования.

Известно, что исключения из правил и нестандартные ситуации - очень частое явление в медицине (в отличие от других сфер деятельности), так как процесс оказания медицинской помощи предельно конкретен для каждого пациента, а индивидуальные особенности человеческого организма многообразны и непрогнозируемы. В этих условиях при отсутствии системы качества резко возрастает степень риска как для пациента, так и для медицинского персонала. И даже когда система оказания медицинской помощи на первый взгляд отлажена неплохо, она не гарантирует пациенту оказания своевременной адекватной медицинской помощи. Максимально возможная минимизация риска при оказании медицинской помощи - проблема, которую современное здравоохранение обязано решить. Для этого в каждом ЛПУ должны быть чёткие регламенты работы различных структур, гарантирующие соблюдение всех показателей качества медицинской помощи, приведённых выше.

Единственно правильный подход к решению этой проблемы - внедрение международных стандартов ИСО 9000. Сертификация по ИСО 9000 является гарантией и подтверждением, что система управления лечебно-профилактическим процессом находится на должном уровне, исключает ошибки при обычных ситуациях и предельно минимизирует риски в нестандартных случаях.

Система качества гарантирует чёткость и безошибочность реализации медицинских технологий в тех случаях, когда ЛПУ имеет ясную политику в области качества, обученный персонал, чёткие стандартные документированные процедуры и утверждённую систему персональной ответственности (матрицу ответственности по всему маршруту оказываемых медицинских услуг). Это позволяет гарантировать, что будет сделано всё необходимое для оказания своевременной адекватной медицинской помощи пациенту и обеспечения лечебно-профилактического процесса в рамках возможностей конкретного лечебного учреждения.

Современная методология управления качеством, в том числе методология международных стандартов ИСО 9000, основана на двух положениях: концепции постоянного усовершенствования Э. Деминга (рис. 12-7) и цепной реакции Э. Деминга (рис. 12-8).

Рис. 12-7.Концепция постоянного усовершенствования (применительно к ЛПУ)

Управление качеством при оказании медицинской помощи предельно чётко реализуется при использовании подходов, заложенных в концепции постоянного усовершенствования Э. Деминга. К таким подходам относят:

• определение целей и задач;

• определение способов достижения целей;

• обучение и подготовку кадров;

• выполнение медицинских услуг;

• проверку результатов оказания медицинской помощи;

Рис. 12-8.Цепная реакция Э. Деминга при оказании медицинской помощи

• анализ выявленных несоответствий;

• проведение корректировок.

Основная цель при оказании медицинской помощи - своевременное и профессиональное выявление несоответствий (отклонений от нормы), анализ, принятие и реализация правильных решений с целью устранения несоответствий (или уменьшения их воздействия на состояние пациента).

Используя цикл PDCA медицинской помощи (см. рис. 12-7) как алгоритм для обоснования принципиальных положений системы качества ЛПУ, можно сделать следующие выводы, полностью соответствующие рекомендациям стандартов ИСО 9000.

• При оказании медицинской помощи нужно учитывать важнейший фактор - последствия лечения. Необходимо обеспечить по возможности наилучший результат качества жизни конкретного пациента с точки зрения его самого или его родственников, корректное прогнозирование этого результата (закон об информированном согласии).

• Все этапы жизненного цикла без исключения влияют на качество медицинской помощи. Необходимо обеспечить качество на каждом этапе.

• Переход из одного этапа в другой сопровождается некоторой потерей запланированного качества (как правило, конечный результат более скромный, чем ожидаемый).

На всех этапах важно обеспечить:

• высокий уровень квалификации специалистов;

• систематическое и опережающее обучение всех категорий сотрудников ЛПУ, в том числе и по вопросам обеспечения качества медицинской помощи;

• строгий учёт затрат;

• строгий учёт издержек (потерь) с целью их минимизации;

• направленность экономики здравоохранения на достаточное качество медицинской помощи, невозможность нанесения ущерба пациенту.

С целью удовлетворения запросов потребителей и обеспечения экономической состоятельности ЛПУ необходимо проведение маркетинга.

Адекватно организованное здравоохранение по принципу цепной реакции Э. Деминга (см. рис. 12-8) может и должно быть рентабельным. Речь идёт не об экономии на пациенте, а о продуманном и взвешенном использовании ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с максимальной пользой для пациента. Эту проблему можно решить только при наличии современной системы качества в ЛПУ.

Изложенные выше подходы объединены в рекомендациях стандартов ИСО 9000. Если следовать этим рекомендациям, адаптированным к специфике деятельности ЛПУ, можно гарантировать такую медицинскую помощь, которая будет соответствовать установленным и продекларированным показателям качества и обеспечивать поддержание качества жизни пациента на должном уровне с учётом ограничений, связанных с исходным состоянием пациента.

Главное достоинство такого подхода заключается в том, что, конкретизируя функции и делегируя ответственность, мы облегчаем работу медицинского персонала, резко снижаем риск и создаём основу для обеспечения качества медицинской помощи.

Пакет методологических инструкций по выполняемым процедурам, дополненный необходимыми рабочими и должностными инструкциями, будет основой документированного регламента системы качества ЛПУ. Такой регламент создаст предпосылки для обязательного выполнения полного комплекса требований по всей технологической цепочке предоставляемой медицинской услуги, избавит лечащих врачей от пустой и изнурительной суеты, обеспечит проверяемость действий и личную ответственность всего медицинского персонала.

Описание процедур (в виде руководств) значительно облегчает работу хирургических отделений, палат интенсивной терапии, реанимационных отделений, процедурных кабинетов, перевязочных и др. Это относится не только к условиям стационара. Подобный подход даёт положительные результаты при использовании в поликлиниках (муниципальных, ведомственных, коммерческих), например в работе врачей общей практики, узких специалистов, кабинетов ЛФК и процедурных кабинетов.

Описание процедур также обеспечивает гарантии полного соблюдения технологического регламента при оказании медицинской помощи: когда процедура чётко расписана, значительно повышается вероятность её качественного выполнения при конкретизации ответственности всего медицинского персонала. Лечащий врач может не отвлекаться от своей непосредственной работы, он спокоен за сопутствующие его работе необходимые действия среднего медицинского персонала. Этот пакет документов гарантирует добротность медицинских услуг, реализуемых при непосредственном контакте с пациентом. Именно поэтому он является основополагающим для системы качества ЛПУ.

Следует отметить, что в медицине для обеспечения продуктивной работы медицинского персонала и качественного обслуживания пациента важно соблюдение норм и требований к таким ресурсам, как персонал, инфраструктура, производственная среда. Поэтому уже сейчас следует и обучение, и разработку документации по системе качества в ЛПУ проводить в соответствии с МС ИСО 9000:2000.