ПРИЁМ И РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приёмное отделение пациентов доставляют:

• машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или при обострении хронического заболевания, несчас-

тного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара;

• по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая плановая госпитализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут приходить в приёмное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт;

• переводят из других лечебных и профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы;

• без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приёмное отделение. Такая госпитализация называется «самотёк».

Всю медицинскую документацию оформляет сестра приёмного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение или амбулаторного приёма. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учёта приёма больных (госпитализации) и отказа в госпитализации» (форма ? 001/у): фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приёмного отделения, а также в какое отделение направлен.

Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приёма больных» сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма ? 003/у - рис. 3-1).

На нём записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приёме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.

В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приёмном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).

Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма ? 006/у, рис. 3-2) также входит в обязанности сестры приёмного отделения.

Код формы по ОКУД_

Код учреждения по ОКПО_

Министерство здравоохранения 50-я городская больница Медицинская документация

Наименование учреждения форма ? 003/y

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ?_

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления_12.05.2007 15час 35мин_

Дата и время выписки_

Отделение_палата ?_

Переведен в отделение_

Проведено койко-дней_

Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть).

Группа крови_Резус-принадлежность_

Побочное действие лекарств (непереносимость)_

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество Колосов Иван Юрьевич_

_2. Пол муж._

3. Возраст 42 (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _г. Москва, Семеновская ул., д. 72, кв. 90_

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, нас. пункт, адрес родственников

_телефон дочери 110-54-12_

и ? телефона

5. Место работы, профессия или должность Средняя школа ? 105_

_преподаватель_

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет, подчеркнуть

6. Кем направлен больной врачом скорой помощи_

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 1 после начала заболевания, получения травмы, госпитализация в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь. II стадия _Гипертонический криз_

9. Диагноз при поступлении_

10. Диагноз клинический _Дата

установления

Рис. 3-1

Код формы по ОКУД_

Код учреждения по ОКПО_

Министерство здравоохранения 50-я городская больницаМедицинская документация

Наименование учреждения форма ? 066/y

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество Колосов Иван Юрьевич_

Пол муж./жен. Дата рождения 1944, апрель 20 _

(год, месяц, число)

2. Проживает постоянно (адрес) г. Москва, Семеновская ул.,

д. 72, кв. 90_

Житель: (подчеркнуть) города - 17. Исход заболевания

села - 2 1) выписан - 1 3. Кем направлен больной_ 2) умер - 2

врачом скорой помощи IV

Отделение Профиль коек кардиология

4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям да 1

нет 2

5. Через сколько часов после заболевания (получения травмы) (подчекнуть)

1) в первые 6 час. - 1

2) 7-24 час. - 2

3) позднее 24 час. - 3

6. Дата поступления в стационар 19 _

3) переведен - 3

7а. Дата выписки, смерти

19_г._месяц

месяц час

7б. Проведено дней_

8. Диагноз направившего учреждения_

9. Госпитализация в данном городе по поводу данного заболевания:

впервые - 1 повторно - 2

ТАЛОН

на иногороднего больного

1. Стационар____

2. и/б_____

3. Возраст____

4. Пол _

5. Место жит-ва

6. Город/село____

7. Исход заб-ния

8. Канал госп.__

9. Место и год выписки___

10. Отделение__

11. План./экстр. _

12. Пров-но дней

13. Госпитал. вперв./повт. _____

число

час.

число

Рис. 3-2

Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в неё направлением на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом сестра передаёт врачу.

Если пациент доставлен в приёмное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации сестра приёмного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-лёгочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т.п.). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой - у пациента. Документы и ценности человека, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе её персоналом.

Если человека доставили в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приёмного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой документации обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени её передачи, указывается, кем она принята.

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приёмное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приёмном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если человек доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае его смерти, сестра приёмного отделения обя-

зана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение.

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов в госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приёма больных» - ? 001/у).

Основные сведения о пациентах, которым в приёмном отделении была оказана амбулаторная помощь, медицинская сестра приёмного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма ? 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приёмного отделения пациентах сестра заносит в «Алфавитную книгу» (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т.д.). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности сестры центрального приёмного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отделения.