ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Причиной развития ЦНСД у пожилой собаки или кошки может быть новообразование в области гипофиза и гипоталамуса. В таких случаях желательно провести полное неврологическое обследование, включая КТ или МРТ, прежде чем ставить произвольный диагноз идиопатического ЦНСД, особенно если владелец готов на лучевую терапию или химиотерапию в случае обнаружения опухоли (см. рис. 1-9).

У людей МРТ применяется для визуализации запасов вазопрессина в задней доле гипофиза. На Т1-взвешенных изображениях нейросекреторные гранулы в задней доле гипофиза, содержащие гормон, образуют яркое пятно в области турецкого седла (Moses et al, 1992; Kurokawa et al, 1998). Яркое пятно видно на снимках примерно 80% здоровых людей и отсутствует у больных ЦНСД, хотя в некоторых исследованиях яркое пятно присутствовало у больных с клиническими признаками ЦНСД (Maghnie et al., 1997; Saeki et al. 2003). При длительном воздействии стимула, вызывающего секрецию вазопрессина, яркое пятно уменьшается, а данные о его присутствии при других нарушениях, сопровождающихся полиурией, различны (Fujisawa et al, 2004). Яркое пятно в области задней доли гипофиза обнаружено также у собак и, предположительно, представляет собой запасы вазопрессина в нейросекреторных гранулах (рис. 1-29). Исследования по оценке изменений наличия и интенсивности яркого пятна у собак с нарушениями, сопровождающимися полиурией, пока не опубликованы.

◄РИС. 1-29. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Т1-взвешенное поперечное изображение гипофиза здоровой взрослой собаки с гиперинтенсивным «ярким пятном» (стрелка) в области турецкого седла. У людей яркое пятно представляет собой запасы аргинина-вазопрессина (АВП) в нейросекреторных гранулах задней доли гипофиза. Предположительно, что у собак его природа аналогична.

ЛЕЧЕНИЕ

Возможные методы лечения несахарного диабета у собак и кошек перечислены в рамке 1-5.

Аналоги вазопрессина (применяются при центральном несахарном диабете и частичном центральном несахарном диабете)

Синтетический аналог вазопрессина, ДА (см. рис. 1-1), относится к стандартным препаратам для терапии ЦНСД. Антидиуретическое действие ДА почти втрое сильнее, чем у АВП, при минимальной или отсутствующей сосудосуживающей или окситоцической активности (Robinson, 1976). Также описано несколько типов действия ДА за пределами почек: высвобождение двух факторов свертываемости (фактора VIIIc и фон Виллебранда) (Richardson and Robinson, 1985); снижение артериального давления и периферического сопротивления; и повышение активности ренина в плазме (Schwartz et al, 1985). Метаболизм ДА у человека характеризуется биэкспоненциальной кривой с первым и вторым временем полувыведения 7-8 и 75,5 минут, соответственно. Сходные результаты получены в экспериментах на здоровых собаках (Ferring, 1985) и у собак со спонтанным ЦНСД. Кроме того, исследования с биохимическим анализом крови и вскрытием собак, получавших препарат (Ferring, 1985) и клинический опыт лечения собак и кошек с ЦНСД (Kraus 1987; Harb et al 1996; Oliveira et al 2013) говорят о безопасности препарата для собак и кошек.

У людей для лечения ЦНСД чаще всего применяется интраназальная форма ДА (ДА во флаконах 2,5 и 5,0 мл, содержащих 100 мкг ДА/мл), которая также эффективна для лечения ЦНСД у собак и кошек (Harb et al 1996). Интраназальное введение ДА собакам и кошкам возможно, но не рекомендуется. ДА следует набрать в стерильную пипетку для закапывания в глаза и закапать собаке или кошке в конъюнктивальный мешок. Хотя раствор кислый, раздражение глаз возникает редко. Одна капля назального раствора ДА содержит 1,4-4 мкг ДА, и для контроля симптомов ЦНСД большинству собак и кошек достаточно одной-двух капель 1-2 раза в сутки.

ЦНСД, центральный несахарный диабет; ДА, десмопрессина ацетат; ЛВП, лизин-вазопрессин; ННД, нефрогенный несахарный диабет; п/к, подкожно.

Из-за дороговизны назальных капель ДА, а также риска их вытекания из конъюнктивального мешка, когда животное трясет головой или моргает, или случайной передозировки, мы предпочитаем начинать с таблеток ДА (0,1 и 0,2 мг), как при определении реакции на ДА для диагностики ЦНСД, так и при длительном лечении ЦНСД. Клинический ответ у людей различен, частично из-за того, что биодоступность таблеток ДА составляет примерно 5-15% от доступности интраназальной дозы. Для собак и кошек такая информация отсутствует. Мы назначаем следующие начальные дозы ДА в форме таблеток: 0,05 мг для собак массой менее 5 кг и кошек, 0,1 мг для собак массой 5-20 кг и 0,2 мг для собак массой более 20 кг раз в 12 ч. Если полиурия и полидипсия не снизились до приемлемого уровня по прошествии недели после начала терапии, частоту увеличивают до раза в 8 ч. Если ответ на таблетки ДА трижды в сутки минимален или отсутствует, необходимо заменить таблетки на интраназальный раствор. После наступления клинического ответа можно попробовать снизить частоту применения таблеток, дозу ДА или оба параметра. В настоящее время большинству собак и кошек для контроля полиурии и полидипсии требуется 0,1-0,2 мг и 0,025-0,05 мг ДА внутрь 2-3 раза в сутки, соответственно (Aroch et al 2005).

Вместо таблеток или назальных капель можно применять парентеральные формы ДА (флаконы 2 мл, содержащие 4 мкг/мл). У человека действие парентеральных форм ДА в 5-20 раз сильнее, чем у интраназальных форм (Richardson and Robinson, 1985). Начальная парентеральная доза ДА от 0,5 до 1,0 мкг п/к раз в сутки. Последующая коррекция дозы и частоты введения зависит от снижения полиурии и полидипсии, длительности клинического ответа и изменений концентрации натрия в сыворотке. При применении парентеральных форм тенденция к развитию гипонатриемии выше по сравнению с таблетками или назальным аэрозолем, что может имитировать синдром несоответствующей секреции вазопрессина.

У людей с ЦНСД объем мочи обычно начинает снижаться в течение 2 ч после введения ДА независимо от пути введения, а полная длительность действия варьирует от 6 до 18 ч (Lam et al, 1996). Большие дозы ДА, по-видимому, усиливают его антидиуретический эффект и длительность действия; однако дороговизна становится ограничивающим фактором. Можно давать препарат только по вечерам во избежание никтурии.

Мы получили превосходные результаты при лечении собак и кошек с ежедневным введением препарата более 5 лет. По словам владельцев собак и кошек с ЦНСД, их животные привыкли к закапыванию препарата в глаза, а раздражение конъюнктивы возникало редко. Возобновление полиурии и полидипсии несмотря на терапию ДА может иметь несколько причин, включая несоблюдение владельцем графика введения, неправильную технику или дозу, просроченный или неактивный ДА или развитие сопутствующего заболевания, вызывающего полиурию и полидипсию. Гиперадренокортицизм – основной дифференциальный диагноз при возобновлении полиурии и полидипсии у собаки с ЦНСД несмотря на лечение ДА.

Описан случай эффективного лечения наследственного ННД, вызванного дефектом связывания рецептора V₂ с АВП, у щенков хаски с помощью ДА (Luzius et al, 1992). Однако для уменьшения полиурии и полидипсии требовались очень высокие дозы ДА (0,33 Ед/кг массы тела внутримышечно трижды в сутки), которые показались бы непомерно дорогими большинству владельцев. На практике ДА считается неэффективным препаратом при ННД.

Препараты для приема внутрь (применяющиеся при центральном сахарном диабете, частичном центральном несахарном диабете, нефрогенном несахарном диабете и первичной полидипсии)

Хлорпропамид

Хлорпропамид (Диабинез) – препарат сульфонилмочевины для приема внутрь, который применяется для лечения гипергликемии у людей. Обнаружилось, большей частью случайно, что этот препарат также эффективен при ЦНСД у людей, сокращая объем мочи у больных частичным ЦНСД на 30-70%. Такое снижение сопровождается пропорциональным повышением осмолярности мочи, коррекцией обезвоживания и снижением жажды, как при низких дозах вазопрессина (Robertson, 1981).

Точный механизм потенцирующего действия хлорпропамида на активность АВП в почках неизвестен. Возможно, что хлорпропамид усиливает стимулирующее действие АВП на цАМФ в мозговом веществе почек за счет повышения чувствительности аденилатциклазы к АВП, либо за счет ингибирования фосфодиэстеразы (Reeves et al 1998). Ингибирование синтеза простагландина E₂ (PGE₂) и, следовательно, удаление антагониста АВП – еще один предполагаемый механизм потенцирующего действия хлорпропамида. И наконец, хлорпропамид может усиливать всасывание NaCl в толстой восходящей петле Генле, зависимое от АВП, тем самым повышая движущую силу для всасывания воды в собирающих протоках (Kusano et al, 1983). Как и ДА, хлорпропамид неэффективен при ННД. Прочие препараты класса сульфонилмочевины не обладают достаточным антидиуретическим эффектом при ЦНСД, а у некоторых пациентов возможно даже легкое диуретическое действие.

Судя по опубликованным данным, эффективность хлорпропамида для лечения ЦНСД у собак не выяснена. Как и у людей, у собак применение этого препарата требует некоторого количества эндогенного АВП. Некоторые ветеринарные врачи почти или совсем не получили результата при применении хлорпропамида; сообщается, что снижение объема мочи после 7-дневного курса составило всего 18% (Schwartz Porsche 1980). Другие ветеринарные врачи сообщают о 50% снижении объема мочи после 5-дневного курса. У кошек с ЦНСД этот препарат также давал разные результаты (Kraus 1987).

Эффективная доза хлорпропамида для лечения частичного ЦНСД у собак и кошек не определена, хотя предлагались дозы от 10 до 40 мг/кг в сутки (Hardy, 1982). В исследовании на собаках, не показавшем эффективности, использовалась доза хлорпропамида 250 мг дважды в сутки (Schwartz Porsche, 1980); для лечения одной кошки применялась доза примерно 30 мг/кг в сутки, однако ответа на терапию не было (Kraus, 1987). В одном исследовании на собаках доза не указана; для кошки, у которой удалось снизить полиурию и полидипсию, применялась доза примерно 10 мг/кг в сутки.

Основным нежелательным явлением хлорпропамида является гипогликемия, поскольку этот препарат индуцирует секрецию инсулина. Чтобы избежать проблем, связанных с гипогликемией, необходимо регулярное кормление по графику. Наш опыт применения хлорпропамида небольшой, просто потому, что мы получаем превосходные результаты при помощи ДА, а владельцы животных готовы мириться с ценой и сложностями, связанными с лечением животных этим препаратом. Если лечение хлорпропамидом во время пробного периода даст эффект, возможно, он сможет стать приемлемым альтернативным средством лечения ЦНСД.