ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ

Психосоматический подход целесообразен при так называемых боль­ших психических заболеваниях, которые проявляются психической симп­томатикой, в той или иной мере влияют на течение жизни и, наконец, могут иметь процессуальный характер. Однако в психиатрии существует традиция, длящаяся столетиями и сохраняющаяся поныне, характеризо­вать исследователей в плане научного подхода к пониманию болезней либо как «соматиков», либо как «психиков». Их критическим, постоянно вновь выступающим на первый план исходным пунктом является великая и уди­вительная загадка эндогенных психозов – шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Именно в этих заболеваниях больше всего отра­жается односторонность взглядов как «психиков», так и «соматиков». В комплексном единстве соматических процессов и переживаний проявля­ется неустранимая трудность осмысления соматической и психической реальности в её своеобразии и закономерностях. В отношении эндоген­ных психозов была предпринята попытка понятийно и теоретически под­нять на уровень метафорического воззрения телесно-душевный характер процессов с помощью понятия «эндон» [Н. Tellenbach, 1983].

Следует подчеркнуть, что манифестация именно эндогенных психозов нередко воспринимается как ситуационно понятная, а в их психической картине проявляются изменения черт личности, которые можно обнару­жить в преморбиде у больного и в его семейном окружении. Самостоя­тельность и своеобразие процессуальных закономерностей психотических процессов, с другой стороны, указывают на соматические закономернос­ти. Как и при большинстве психосоматических заболеваний, имеются многочисленные указания на наследственно обусловленные факторы рис­ка при психозах. В психотическом отношении к миру проявляются, хотя и в изменённой форме, общечеловеческие установки, которые подвергают антропологической интерпретации как алиенацию (отчуждение). Притя­гательная сила и страх, которые могут исходить от психотического боль­ного, имеют свою основу в близости к человеческому бытию.

Излишне альтернативно звучит давний вопрос: (органный) процесс или (личностное) развитие"? Современные концепции, вытекающие из психологических исследований личностной структуры и её нарушений перед началом заболевания, показывают, что эндогенные психотические процессы могут быть примером соматопсихосоматических связей.

ШИЗОФРЕНИЯ

С 1911 г., когда Эйген Блейлер описал шизофрению как самостоя­тельное заболевание, её определяют как эндогенный психоз – тяжёлое психическое заболевание, начинающееся в юношеском или зрелом воз­расте, иногда остро, но чаще шубообразно или постепенно, т.е. первич­но-хронически. В большинстве случаев болезнь приводит к изменениям личности с ограниченными социальными и духовными возможностями. Шизофрения известна во всех культурах и охватывает, по эпидемиоло­гическим данным, около 1% населения, причём мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Накопление шизофренических заболева­ний в определённых семьях (но не среди усыновлённых детей) указывает на наследственные влияния. Но в этих семьях часто встречаются не только больные шизофренией и патологические личности, но и высокоодарён­ные деятели искусства и учёные.

Диагноз.Как наиболее частые симптомы болезни описываются: рас­стройства мышления с бредовой переработкой; расстройства восприятия со слуховыми галлюцинациями; аутистическая отгороженность и отчуж­дение в отношениях с другими людьми; нарастающая изоляция; аффек­тивное и интеллектуальное обеднение личности, которое при хроничес­ком течении достигает степени апатии. Эти большей частью стойкие нарушения личности отличают шизофрению от циклотимических пси­хозов, после которых у больных восстанавливается изначальный уровень личности. Если в начале шизофрении поставить диагноз бывает трудно, то в процессе течения болезни более чем в 90% случаев он вытекает из сформировавшейся патологии личности.

Специфической соматической симптоматики нет. Когда пытаются характеризовать скрывающееся за психиатрической симптоматикой во многом изменённое при этом заболевании отношение к миру, то оно оценивается как утрата чувства реальности. Отношение к миру в позна­вательном плане и в основных, смыслообразующих и придающих уве­ренность связях становится ограниченным. Этот острый или приобрета­ющий самостоятельное значение в ходе развития болезни процесс дезор­ганизации и отчуждения от окружающего мира характеризуется как утрата структуры или как изменение основной функции структурообразования [Ch. Mundt, 1991].

Патогенез.Можно ли найти в этом процессе соматопсихосоматичес-кие связи? В истории психосоматического исследования шизофрении решительный шаг вперёд был сделан тогда, когда перестали отыскивать только чуждые личности, исходящие из окружения травмы и вредные влияния, например, «шизофреногенной» матери или «шизофреногенной» семейной системы. Для наследственно обусловленных связей близки и понятны поиски особенностей изначальной личности и типичных для неё форм переработки окружающего мира. Понятие «личность риска» с течением времени было переработано в различные модели личности. Актуальна и убедительна в этом отношении теория повышенной рани­мости. Она показывает, что будущий больной на основе врождённой ранимости личности ещё до начала заболевания рискует и перенапряга­ется при переработке слишком многочисленных и противоречивых по­знавательных и аффективных явлений и впечатлений. Это затрудняет и без того ограниченные возможности создавать на длительный срок безо­пасную форму существования. Неуверенность и нестабильность в струк­турировании своей жизни [Ch. Mundt, 1991] приводят к кризису и мани­фестации заболевания в такие периоды, когда возникает необходимость в самостоятельности и уходе из родительского дома, в выполнении рабо­ты и установлении связей с окружающими людьми. Необходимость со­здания собственного мира и отграничения его от мира окружающих лю­дей, нахождения собственной структуры с постоянной и прочной реаль­ностью в окружающем мире превышает интегративные возможности личности и приводит к декомпенсации. Место понятного отношения к миру, обеспечивающего уверенность и самоуважение, занимает «утрата естественной саморазумеемости» [W. Blankenburg, 1971].

Соматически болезненный процесс нельзя однозначно объяснить био­химическими данными или специфическими показателями исследова­ния мозга. При множестве отдельных находок в целом указывается на «дефицит функциональной интеграции центральной нервной системы» [Ch. Mundte, 1991]. Ещё менее ясно, какие соматические процессы со­провождают психотическое хроническое заболевание и приводят к стой­ким изменениям. Органический субстрат психотического дефекта ещё не обнаружен.

В соматических процессах при эндогенных психозах шизофренического и маниакально-депрессивного круга отмечается иная форма соматического реагирования, чем при травматических, воспалительных или токсических влияниях, которые ведут к органическому психосиндрому. Соматические процессы при эндогенных психозах обозначают как «непрямое опосредо­ванное органическое условие» [Ch. Mundt, 1991]. Очевидно, они представ­ляют собой некий относящийся к всему организму процесс, в котором про­являются соматически описываемые, функционально подготовленные формы реакций. Это и есть нечто, что связывает эндогенные психозы с классичес­кими психосоматическими формами болезни.

Терапия.Разработанные после второй мировой войны индивидуальная, нацеленная на конфликт, психоаналитически ориентированная психоте­рапия и семейно-терапевтические раскрывающие методики не могут про­тивостоять по своему значению фармакотерапии. Психотерапевтическая установка, наряду с надличностной властью болезни направленная на по­знание личности больного и возвращение его в сферу социальной жизни, является вневременной задачей психиатрического лечения. Современная психофармакотерапия действует на переживания больного в плане стаби­лизации его эмоционального состояния. Больные сами отмечают, что их мышление становится более ясным и упорядоченным, они говорят, кроме прочего, об «уменьшении легковесности мышления» [К. Windgassen, 1990]. Это означает ослабление напряжённости в познавательном и образном психическом поле до и во время психоза. Современная окружающая сре­да, ориентированная социально-терапевтически, предоставляет больному сравнительно доступное жилище и посильное профессиональное занятие. Необходима также семейная среда с минимальными раздражающими и конфликтными ситуациями, которая ограждала бы больного от воздей­ствия неожиданных, чуждых ему и противоречивых впечатлений и пере­живаний [Ciompi, 1982]. Наконец, перед врачом-специалистом или вра­чом общей практики по месту жительства больных стоит задача по защите их в течение всей жизни. Врач должен оставаться в контакте с больными, помогать им при ухудшении состояния, назначать медикаменты или на­правлять их в клинику. Это означает возможность приспособления этих людей к окружающей среде, оказания им помощи и достижения некото­рого улучшения, но не излечения.