ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)

Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наибо­лее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Имеется даже тенденция считать всю комп­лексность и значимость психосоматических связей в медицине, все пси­хосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением лар-вированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно. Подобная позиция является односторонней, но в то же вре^я нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявле­ния можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере аффективных состояний страха и депрессии. Поскольку эквива­ленты страха при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и пищеварения описывались уже неоднократно, вполне оправ­данно посвятить особую главу и депрессивным состояниям.

Знание психосоматики депрессий необходимо каждому врачу. В вос­приятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переклю­чается на соматический уровень. На место психосоматического единства и психической и соматической симультанности можно поставить прин­цип комплементарности или замещения (по \Уе1х5дскег), согласно кото­рому аффект и содержание конфликта вытесняются из сознания и сома-тизируются. Если врач в своем восприятии и способности к интерпрета­ции ориентирован только на соматику, то вследствие всеобщего ослепления и действия механизмов вытеснения могут полностью исче­зать из поля зрения аффективные, психические, ситуационные и боль­шей частью также индивидуально понятные компоненты болезненного процесса. В результате проводятся бесконечные диагностические обсле­дования, чрезвычайно дорогие, занимающие много времени и разоча­ровывающие и больного, и врача.

Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психозинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.

Соматические жалобы и функциональные симптомы могут как со­провождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение мо­жет отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может \ происходить при депрессиях самого разного генеза: при фазно-эндоген-ных, невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при реактивных депрессиях, которые понятным образом вытека­ют непосредственно из ситуации. Существует множество обозначений, которые характеризуют эти причинные факторы и соматические и пси­хические проявления.

Симптоматика.Больные предъявляют жалобы на общее плохое само­чувствие, ощущение давления, боль диффузного, иногда жгучего харак­тера в разных частях тела. В наших наблюдениях наиболее частой сома­тической локализацией депрессивно-невротических нарушений были:

1) головная боль, ощущение давления в голове;

2) ощущение давления и боль в эпигастральной области;

3) боль и напряжение в руках и ногах;

4) ощущение давления в сердце, сердечный страх;

5) затруднение при дыхании;

6) ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте;

7) жалобы в рамках общего психосоматического синдрома.

Кроме того, часто к врачебным консультациям прибегают при рас­стройствах сна, снижении потенции и нарушениях менструального цик­ла, истощении и слабости, но при этом ни больной, ни врач не обраща­ют внимания на депрессивные расстройства.

«Концепция болезни» часто так односторонне смещается в сферу те­лесного, что предпринимаются бесчисленные ненужные и дорогостоя­щие соматические обследования. При настойчивых жалобах пациента нередко предпринимаются даже оперативные вмешательства. От врача зависит, обратит ли он внимание на душевное состояние и настроение пациента и проявит ли он готовность вникнуть в состояние больного.

Пациентка 25 лет, студентка-медичка, в течение 3 мес жаловалась на жгучие боли в эпигастральной области («как при зубной боли»), не зависящие от приёма пищи, а также на тошноту, позывы к рвоте. Больная чувствовала себя так, как будто проведа не одну ночь в кутежах. Она отказывалась от пищи, похудела на 5 кг и, кроме того, испытывала сердечные страхи, учащённое сердцебиение, общее беспокойство. С этого времени она была не в состоянии готовиться к экзаменам, которые ей предстояли. Было заметно, что пациентка очень удручена, пассивно опирается на стул, говорит тихо, несколько моно­тонно. Пациентка рассказала, что до болезни она была подвижной и жизнерадостной. 3 мес назад её приятель, тоже студент-медик, порвал с ней и предпочёл другую девушку. Но через несколько недель он вернулся к ней, и с тех пор у них опять хорошие отноше­ния. Но у неё исчезло сексуальное влечение, не было сил работать, она не испытывала чувства голода. Пациентка сообщила также, что её отец лечился по поводу депрессии и язвенной болезни желудка. Поставлен диагноз ситуационно обусловленной депрессии с эндогенной окраской. В процессе лечения имипрамином быстро наступило улучшение, апатия исчезла, пациентка начала готовиться к экзаменам. Аппетит улучшился. В про­цессе дальнейшего лечения стало очевидно, что ей были необходимы малые дозы имип-рамина, который она принимала более 5 мес; слишком раннее уменьшение дозы вызвато рецидив болезни. Ровно через год в связи с профессиональными условиями, которые принесли с собой большое чувство ответственности, наступила следующая депрессивная фаза, которая длилась 3 мес. Нельзя было исключить лёгких маниакальных колебаний настроения в дальнейшем. Через 3 мес пациентка написала: «Это необычное пережива­ние для меня – после несчастного печального прозябания в пассивности и изоляции снова почувствовать вкус и значение жизни. Я счастлива, я нашла своё истинное место».

Диагноз.Для постановки диагноза имеют значение определённые ха­рактерные признаки. Необходимо изучить предыдущие сходные, возни­кавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.

В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со зна­чительным улучшением к вечеру. Расстройства сна, самобичевание со­провождают апатию и утрату трудоспособности. Утомляемость как веду­щий и основной симптом вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.

Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он задержива-ei врача, жалобно смотрит на него, заново торопливо излагает свои пе­реживания, не прибавляя ничего нового или существенного. Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.

Эпидемиология.Депрессивные симптомы – самое частое состояние у амбулаторных пациентов психосоматической клиники. В 1982-1984 гг. из 2406 пациентов у 16% это был основной диагноз, в 13,1% – сопут­ствующий. Транскультурные исследования показали, что ипохондричес­кие депрессии с вегетативными нарушениями, неприятными соматичес­кими ощущениями в голове, сердце, животе, например, у индонезийс­ких пациентов встречаются не реже, а пожалуй, даже чаще, чем у европейцев [Е. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индоне­зии, кроме указанных выше, часто отмечаются жалобы на такие ощуще­ния, как жжение в коже, дрожь и онемение рук и ног.

Психофизиология.Как отмечают многие клиницисты, в отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как колиты, язвы, крапивница, астма и т.д., могут чередоваться с депрессивными фазами. Это привлекает вни­мание к соматопсихическим связям, которые изучаются при психосома­тических заболеваниях, неврозах и психозах. Соматические и психичес­кие причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются запоры, отсутствие ап­петита; у женщин менструации становятся нерегулярными или прекра­щаются, либидо снижается, ухудшается общее состояние. Часто на пер­вый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.

Ситуация заболевания.Типичными ситуациями заболевания при деп­рессиях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, воз­растание ответственности. Даже эндогенные депрессии, по некоторым оценкам, в 15-30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их пер­вая фаза. Из физических факторов имеют значение инволюционный пе­риод у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматичес­кой сфере, так и в психике, а также необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми. Нельзя забы­вать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые со своей сто­роны могут привести к расширительному толкованию психосоматичес­ких отношений.

Психодинамика.С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это форми­рует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определённая инфантильная зависимость, которая носит ораль­ные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и её авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту. Это перенесение имеет разные аспекты, больной неред­ко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не от­кликающимся на предложение помощи, и упорными активными тен­денциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их [G. Benedetti, 1987; W. Brautigam, 1979].

Защита больного депрессией заключается в характерных формах реа­гирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить всё, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, всё, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т.е. он старается своей деятельнос­тью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жиз­ни отвергнуть таящиеся в нём агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется как распад этой характерной защиты, как изо­ляция от полезного объекта, как подверженность самоупрёкам. Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамичес-ки объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от. внутреннего объекта – одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализа-ции и соматизации психического страдания и внешних психосоциаль­ных конфликтов не только соответствует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию. Энтузиасты современ­ной, технически оснащённой медицины и многие врачи также склонны к интернализации и соматизации без учёта психосоциальных конфлик­тов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дис­криминации, что и отражает указанная тенденция.

Этиология.Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть наследственно обусловлен­ной или приобретённой в раннем детстве под влиянием внешних факто­ров в процессе развития. При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.

Структура личности.Манифестная картина личности больных депрес­сией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.

В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как сверхприспособленность и трудо­любие. В раннем детстве иногда встречаются проявления страха, но без выраженных невротических признаков. Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными привязанностями. Тенденция к социаль­ной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности боль­ных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.

Дифференциальный диагноз.Описанные жалобы в сочетании с недо­статком побуждений, апатией, снижением трудоспособности и т.д. дол­жны заставить врача думать о депрессии, хотя истинной печали может и не быть, а скорее обнаруживаются признаки деперсонализации. Психи­атры в таких случаях говорят о «депрессии без депрессии» или о неспо­собности депрессивных больных к истинной печали. Очевидно, следует ожидать выхода на первый план не скорби и печали, а скорее снижения общей эффективности и витальности. В плане межличностных отноше­ний врач может отметить, что он способен «заразиться» от больного его жалобами, которые «давят» на него необъяснимым образом. Это особенно характерно для описанного выше момента расставания больного с врачом, когда уже у двери он проявляет желание продлить беседу с врачом.

Естественно, не все жалобы, в частности соматические, поддаются диаг­ностической оценке. Но врач не должен слишком затягивать с постановкой диагноза и с лечением, идя на поводу у больного и проводя бесконечные обследования, которые только поддерживают его неуверенность в себе. По крайней мере из терапевтических соображений можно поставить диагноз ех juvantibus (т.е. на основе результата проведённого лечения).

Прогнозблагоприятный, даже у больных пожилого и старческого возраста.

Пациентка 36 лет, замужняя женщина, мать 3-летнего ребенка, находится в частном стационаре терапевтической клиники. В течение 3 мес отмечает боль в грудной клетке, чувство, будто у неё разрывается кожа, что-то стискивает её, кожа горит. Она читала, что это могут быть симптомы рака; иногда бывают кашель и отрыжка. Началось всё это в ноябре, когда она отвезла своего ребёнка в лучевую клинику. У ребёнка были «наросты» на грудной клетке, из-за которых он должен был подвергнуться облучению. Это вызвало у неё страх, так как в кругу её знакомых оказалось много больных раком. Всё это время она плохо спит, настроение вроде бы хорошее, но она всё воспринимает тяжелее, чем раньше. Пищеварение ухудшилось, она похудела. Её сестра, моложе её на 2 года, трижды лечилась в нервной клинике по поводу депрессии. У других членов семьи также имеется наклонность к циклотимии. Поставлен диагноз реактивной депрессии на почве невроти­ческого развития личности. Комбинированное лечение с психотерапевтическими беседа­ми в сочетании с антидепрессивными и анксиолитическими средствами привело к улуч­шению в течение 4 нед, и больная была выписана. При последующем поддерживающем лечении рецидива не наступило. Она решила провести ребёнку облучение, отношения же с мужчиной, который был старше её на 7 лет, она не возобновила.

Терапия.Лечение должно быть направлено на психологические и воз­никающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с врачом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций. При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологи­ческой переработкой конфликъа; её необходимо проводить уже в остром периоде, так как врачебная беседа именно в это время может дать облег­чение. Показана длительная психотерапия – раскрывающая психоана­литическая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, ког­да к этому имеются предпосылки со стороны личности.

Если при расстройствах настроения на первый план выступают эндо­генные факторы, то на первых порах следует отдать предпочтение пси­хофармакологическим средствам. Но и здесь депрессивный больной нуж­дается в твёрдой опоре, во враче, который всё решает за него, облегчает его состояние и саму жизнь, регулирует его пребывание в стационаре. Однако конфликтные темы при остром и тяжёлом состоянии депрессии обсуждать не следует. Необходимо использовать медикаменты и посто­янно контактировать с больным и его родственниками.

При этом следует прицельно выявлять депрессивную симптоматику. Если на первый план выступают беспокойство и страх, необходимо ис­пользовать такие медикаменты, как апонал или саротен. При подавлен­ности и снижении потребностей показан приём новерила. Оба синдрома поддаются действию людиомила. При тяжёлой психотической затормо­женности и витальной депрессии показан тофранил, в том числе в соче­тании с саротеном; при выраженном состоянии страха следует на корот­кое время назначить апонал в сочетании с тавором. При применении диазепинов возможно привыкание к ним. Подробнее о медикаментоз­ном лечении депрессий можно узнать из соответствующей литературы по психофармакотерапии [М. Wolfersdorf и соавт., 1988; Н. Kuhs, 1990].