РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)

Термином «общий психосоматический синдром» определяется боль­шей частью полисимптомная, преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы. Это состояние связано, с одной стороны, с нарушением самочувствия и лич­ностными факторами, а с другой – с внешними факторами, например со служебными трудностями. На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внима­ния заслуживает аффективное состояние больного.

Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства: при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а при «невротизме» – только изменённые черты личнос­ти. Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и ду­шевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает соци­альную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспри­нимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможно­стей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].

Симптоматика.Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Име­ется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на головную боль, болевые ощущения в груди или животе, боль в сердце и учащённое сердцебиение, головокружение, нарушение дыхания, боль в позвоночнике и спине, встречающиеся од­новременно или сменяющие друг друга. К соматизации относится физи­ческое представление о болезни, когда, например, на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца, место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а на место тоскливого настроения приходят жало­бы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.

Эпидемиология.По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответ­ствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил у 18% обследован­ных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения, из них у 8% они были расценены как проявления болезни. В экспери­ментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на пер­вом плане стоят различные психического характера жалобы, головная боль, жалобы на боль в эпигастральной области и мышечное напряже­ние (табл. 8).

В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9). Пожилые люди чаще жалуют­ся на боль в затылке и в плечах, люди среднего возраста – на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу, молодые – на возбудимость и «волчий аппетит». В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и ча­стотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют бульшую склонность к сома­тически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женшины больше говорят о психических переживаниях, напри­мер, депрессивного характера.

При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и наруше­нии самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособ­ность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населе­ния в целом.

При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из про­мышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвер­дили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного. У «органически» здоро­вых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встреча­ются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофар­макологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты само­стоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).

Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы: пе­реутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками, при эмоциональ­ных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений. Относительно лич­ных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.

Психосоматические корреляции.При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обус­ловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].

H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недоста­точной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить о значимо­сти соматических проявлений как причинного фактора, а также об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.

При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать не­сколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъектив­ными жалобами и состоянием вегетативных функций. При общем пси­хосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многооб­разия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регу­ляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматри­ваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет свя­зей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегета­тивных фукций.

Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как в самом человеке, так и в его окружении на работе и в семье, в его насто­ящем, прошлом и будущем.

1. Можно доказать, что частота соматических и психических наруше­ний коррелирует с личностным фактором, который традиционным об­разом определяется как «нервозность». Личностный фактор с возбуди­мостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов. Однако такая личность характеризу­ется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмо­ционально непреодолимых трудностей, которые делают их более рани­мыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.

Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления дея­тельности вегетативной нервной системы соответственно психофизичес­кому реагированию; но на самом деле это не столько органическая при­чина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.

2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профес­сионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты дол­жны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает реша­ющее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психо­социальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вме­шательства.

Данные соматического и психического обследования 525 человек, ра­ботавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между про­филем жалоб или суммой жалоб и той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях. При сравне­нии данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в повышенной заболевае­мости, значительной сменяемости персонала и в большом числе произ­водственных травм. На предприятии, работники которого имеют боль­шое количество жалоб, условия работы характеризовались дефицитом времени, однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения. Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здо­ровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конф­ликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характе­ра они могут пополнить число заболевших.

3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё об­щество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выра­жения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер сня­тия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание сле­дует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, напри­мер от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы ® личность ® нервная система представляется упрощённой. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы « актуальная жиз­ненная ситуация « личность « соматическое восприятие болезни вра­чом и обществом.

Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое вза­имодействие между человеком и его социальным окружением.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагноз общего психосомати­ческого синдрома следует ставить «позитивным». Исключения сомати­ческих причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бес­конечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей являет­ся трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных об­следований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания. Необходимо с помощью целенаправ­ленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситу­ациях, характер ритма сна, удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми.

На основе наличия временнуй и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизнен­ного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Ка­кова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описы­вают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосред­ственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Диф­ференцировать общий психосоматический синдром следует с состояни­ями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным фор­мам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекаю­щие процессуальные депрессивные формы болезни.

Терапия.Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу, а также другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов. Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семей­ного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом коли­честве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные. Разговорные группы, группы самопомощи, а также групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу. Ме­дикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может по­вредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внеш­ней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как соматическая перестройка, тренинг, назначение снотворных средств и т.д., а также профессиональная пере­ориентация.

СНИЖЕНИЕ СЛУХА

Идиопатическое снижение слуха (англ, sudden hearing loss – внезап­ная потеря слуха) – остро возникающая, как правило односторонняя, тугоухость вследствие поражения внутреннего уха (иногда до полной глу­хоты) без видимой причины. В связи с большим количеством спонтан­ных ремиссий прогноз скорее благоприятный, но нередко остаётся не­которое снижение слуха и возможны рецидивы. В то время как ещё не­давно обсуждался ряд различных патогенетических факторов (особенно вирусная инфекция), сегодня господствует мнение о сосудистом генезе заболевания (поражение в области лабиринтной артерии). Если раньше в центре внимания были соматические причины, то постепенно стано­вилось всё более очевидно, что психосоматический фактор (стресс), по крайней мере при возникновении заболевания, играет существенную, а в ряде случаев даже решающую роль. Снижение слуха рассматривается опытными клиницистами как типичное современное «стрессовое забо­левание»; оно встречается нередко (1:5000 населения), и в последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, который нельзя объяс­нить только улучшением диагностики.

Симптоматика и ситуация заболевания.Молниеносное, часто драмати­чески воспринимаемое развитие симптоматики с внезапным ослаблени­ем слуха почти всегда сопровождается необычным шумом в ушах, силь­ным головокружением при изменении положения тела и часто ощуще­нием давления («как вата») в ушах. Пациент незамедлительно обращается к врачу, и диагностика не вызывает никаких трудностей.

Жан Жак Руссо, у которого снижение слуха наступило в 24 года, в своих мемуарах дал впечатляющее и очень типичное описание этого состояния.

«Когда я однажды утром, которое было ничем не хуже предыдущих, ставил малень­кий столик на его ножки, внезапно я почувствовал во всём моём теле совершенно необъяс­нимую тревогу. Я мог представить это себе как род шторма, который поднялся у меня внутри и в тот же момент разбушевался во всех моих членах. Мои артерии начали сту­чать, так что я этот стук не только чувствовал, но и слышал, прежде всего в сосудах головы. К тому же появился сильный шум в ушах, который имел три или четыре вида, а именно глубокий глухой рёв, более звонкий шум как бы падающей воды, пронзительный свист и явственный стук, удары которого я легко мог сосчитать без того, чтобы чувство­вал свой пульс или касался своего тела руками. Этот внутренний шум был так силён, что он повредил мой дотоле хороший слух, и хотя я не совсем оглох, но он сделал меня тугоухим, каким я стал с того времени».

Ситуация заболевания и психодинамика.Издавна опытные клиницис­ты обращали внимание на то, что многие больные перед началом заболе­вания жаловались на значительные внутренние перегрузки или внешнее напряжение. Они сообщали о реальных перегрузках или о чувстве внут­реннего сверхнапряжения («стресс»), которые выражаются, например, в неожиданном внешнем травмирующем переживании – реальной или мнимой «утрате объекта», достигающем степени непереносимости. В наших собственных наблюдениях (90 больных со снижением слуха в уни­верситетской ЛОР-клинике) удалось с помощью клинического интер­вью у 70% опрошенных обнаружить связь снижения слуха с острыми психическими переживаниями. Примерно 60% больных сами указывали на эту связь [А. Кгорр и М. Rad, 1988]. Чаще всего в анаменезе отмечает­ся следующая типичная констелляция: на фоне хронической, с трудом компенсированной, но неразрешённой и латентно текущей конфликт­ной ситуации возникает неожиданная острая дополнительная нагрузка (англ, life event – жизненное событие), которая и вызывает симптомати­ку заболевания.

Пациентка 44 лет сообщила, что она была воспитана как очень обязательный чело­век. Отношения с матерью определила как очень близкие, с отцом и братом у неё тёплых отношений практически не было. Когда отец умер от рака желудка, а вскоре вслед за ним умер и брат, она и мать стали ещё ближе друг другу, к тому же пациентка, тогда ещё 16-летняя девушка, приняла на себя многие обязанности, которые до того выполняли отец и брат. Когда она вышла замуж, мать переехала с ней в дом супруга. У него больная никогда не чувствовала себя свободно, её беременность закончилась рождением мёртвого ребёнка, брак остался бездетным. Чувство долга призвало её помогать мужу в его делах. С возрастом мать стала нуждаться в уходе. Двойная нагрузка в связи с работой и уходом за матерью была чрезмерна, и больная решила, хотя и после раздумий и по настоянию мужа, отправить мать в дом престарелых. До последних дней жизни своей матери боль­ная упрекала себя за это и считала себя неблагодарной. Когда мать умерла, больная была «подавлена чувством вины». За несколько недель она похудела на 8 кг, у неё развилась аменорея и впервые наступил гипотонический криз с потемнением в глазах; при допол­нительных нагрузках возникала пульсирующая головная боль. Наступили выраженные расстройства сна, пациентка «потеряла радость жизни». Она чувствовала, что выполне­ние служебных обязанностей не приносит ей прежнего удовлетворения, но не могла оставить мужа одного в его работе и поэтому не хотела даже брать отпуск. Когда однажды утром в понедельник, который она «с ужасом вспоминает», она узнала, что помощники мужа бросили работу, у неё развилась полная потеря слуха на правое ухо. Ещё около недели она работала, но затем поступила на стационарное лечение. После 4-дневного пребывания в клинике, которое больная восприняла как отдых («я сравниваю мою бо­лезнь с отпуском»), её слух восстановился, но с тех пор при психических нагрузках она испытывает чувство давления и звон в ушах.

J. Neuser и Т. Кпоор (1986) в 20 тщательно проконтролированных наблюдениях также отметили высокодостоверные различия в наличии отягощающих, ещё «не переработанных» жизненных ситуаций перед на­чалом заболевания. Различия психопатологических черт личности, вы­явленные с помощью краткого варианта MMPI, менее определённы, хотя и имеются особенности в отдельных аспектах, например по шкалам «депрессия» или «истерия». Тем не менее Н. Greuel (1983) у своих пациен­тов описал даже типичный профиль личности, который характеризовал­ся постоянным чувством напряжённости при наличии установок на вы­полнение задачи и достижение цели, которые никогда не завершаются успехом. Эти люди «создают» себе перенапряжение сами, и это рано или поздно выливается в жизненный кризис.

Легко поддающаяся описанию структура личности в наших наблюде­ниях не была выявлена. J. Neuser и Т. Кпоор (1986) также пришли к заключению, что «расстройства личности совершенно не обязательны как условие снижения слуха у больных». Они истолковывают данные MMPI как следствие заболевания и лишь частично как специфические для личности.

Из всего, что известно о психосоматических связях, кажется неверо­ятным, чтобы одна специфическая (например, психическая) констелля­ция привела к одной соматической симптоматике. Все достаточно полно исследованные расстройства здоровья гетерогенны в отношении пред­располагающих к ним, выявляющих их и формирующих болезнь факто­ров. Следует ожидать, что в будущем и при тугоухости выкристаллизу­ются какие-то подгруппы и различные виды соматической и психичес­кой предрасположенности в плане готовности к заболеванию и его развития выступят более отчётливо.

Подгруппы больных можно, вероятно, выделить уже теперь. Имеются больные, у которых «акустический обмен» с окружающим миром был всегда особенно подвержен нарушению и структурно раним. Для них слух имеет большое значение: они интравертированы, направлены на свой внутренний мир, ранимы и легко «выбиваются из колеи», если нео­жиданные или нежелательные звуковые сигналы вырывают их из при­вычного ритма. Некоторые больные с тугоухостью, несмотря на своё недомогание, с глубоким удовлетворением говорят о том, что с момента заболевания они больше не воспринимают ряд определённых неприят­ных переживаний извне (например, детский плач по ночам) и никто не может упрекать их за это.

В подобных случаях примечательна символическая обусловленность слуха и не исключена вероятность «конверсионных процессов». Однако у большинства больных не обнаруживается указаний на символически обусловленный «выбор органа», а скорее имеется общая готовность реа­гировать на изменяющиеся психические вредности различными наруше­ниями соматических функций (тенденция к соматизации).

Патогенезболезни до сих пор неясен. Ещё недавно большое значение придавалось инфекционным факторам. В более поздних работах на ос­нове серологических исследований было определено, что связи между подозреваемым инфекционным генезом и снижением слуха нет. Теперь обращают внимание на сосудистую систему, причём обсуждается роль как гипер-, так и гипотензии. Согласно J. Naujoks (1979), важным общим фак­тором этиопатогенеза снижения слуха является «васкулярный компонент при гипотоническом состоянии системы кровообращения», что соответ­ствует и нашим наблюдениям. Доказано также, что гипотоническое со­стояние системы кровообращения является сильным стимулом для су­жения сосудов внутреннего уха. Такие факторы, как артериальная ги-пертензия, сахарный диабет или гиперлипидемия, действуют скорее как хроническая дополнительная вредность, способствуя патологическим изменениям стенок сосудов и ангиосклерозу. Другие механизмы сосуди­стого поражения внутреннего уха, например микроэмболии или «засоре­ние», т.е. обратимая закупорка сосуда эритроцитами, могут быть воспро­изведены в экспериментах на животных, но их клиническая значимость ещё неясна. И всё же «засорение» привлекает к себе особое внимание в патогенетическом плане, так как известно, что под влиянием стресса усиливается слипчивость тромбоцитов и таким путём могут развиться замедление и даже полная блокада сосудистой циркуляции во внутрен­нем ухе.

Терапия. При оценке разных терапевтических методов следует обра­щать внимание прежде всего на возможность спонтанного выздоровле­ния, которое отмечается в 50-86% случаев. В таких же пределах колеб­лются показатели описываемого медикаментозного улучшения, причём упоминаются все возможные виды мероприятий по улучшению крово­обращения. Показатели психотерапевтического лечения пока ещё изуче­ны мало. Только Н. Greuel (1983) сообщил об аудиометрически верифи­цированных улучшениях при применении модифицированной гипноте­рапии. Если согласиться с тем, что снижение слуха – по большей части лишь неспецифический, но психодинамически объяснимый вид сомати­ческой реакции на внешние трудности в сочетании с внутренними кон­фликтами (и соматической предрасположенностью), то наряду с необхо­димой соматической лечебной помощью показаны понятийно-психоло­гическая диагностика и рекомендации, поскольку снижение слуха как факт единичного болезненного проявления часто приобретает функцию сигнала перед лицом угрозы опасности для больного.

На основе ситуационно возникших случаев болезни можно опреде­лить, какие внешние и внутренние перегрузки, какие стрессы представ­ляют опасность для данного больного. Общеврачебная и психотерапев­тическая задача состоит в том, чтобы давать больному рекомендации и помогать ему путём изменения образа жизни и с помощью других оздо­ровительных мероприятий избегать этих кризисных ситуаций. В отдель­ных случаях при снижении слуха больным показана аналитическая пси­хотерапия, если у них в анамнезе имели место кризы, приведшие к глу­боким личностным нарушениям.