РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

Как было сказано выше, психические расстройства у детей встречаются чаще, чем у взрослых, и они более разнооб­разны. Возрастание вероятности возникновения обусловлено, с одной стороны, обстоятельствами, вызванными зависимостью ребенка, а с другой — напряжениями и стрессами процесса раз­вития как такового.

Внешние стрессы

Так как дети не могут заботиться о себе сами, им при­ходится мириться с тем уходом, какой есть. Если за ребенком ухаживают без чувства, это приводит к целому ряду нарушений, самые ранние из которых сосредоточены обычно вокруг функ­ции сна, питания, процессов выделения и желания общения.

Во всех этих четырех областях естественные склонности ре­бенка не гармонируют с существующими культурными и соци­альными обычаями. У ребенка есть собственный ритм сна, но он редко совпадает с ритмом дня и ночи и с продолжительнос­тью, которая была бы удобна матери. У него собственные мето­ды засыпания с помощью аутоэротичных действий, таких, как сосание пальца, мастурбация или обнимание переходных объек­тов (Winnicott, 1953), но он может делать так только при неве­дении матери, которая часто прерывает эти процессы. У ребен­ка существует примитивная потребность прижиматься к теплому

телу матери при засыпании, но это идет вразрез с правилами гигиены, которые требуют, чтобы дети спали отдельно, а не в кровати родителей. Дети не выбирают, что есть, когда и сколь­ко (за исключением кормления по требованию ребенка). В ре­зультате ребенок переживает болезненные периоды ожидания пищи, когда он голоден, или в него впихивают еду, когда он сыт. За исключением самых новых систем воспитания, приуче­ние к туалету вводится слишком рано, когда еще ни прими­тивный мышечный контроль, ни контроль личности над телом к этому не готовы. Биологическая потребность ребенка в посто­янном присутствии заботящегося о нем взрослого полностью игнорируется в нашей западной культуре, а потому детей под­вергают долгим часам одиночества. Считается, что детям полез­но спать, отдыхать, а позднее играть в одиночестве. Такое пре­небрежение естественными потребностями порождает первые нарушения в слаженном протекании процессов удовлетворения потребностей и инстинктов. В результате матери спрашивают, что делать с ребенком, который плохо засыпает или не спит ночью, несмотря на усталость; мало ест или отказывается от еды, хотя его телу очевидно нужна пища; слишком много плачет, и даже мать не может его утешить. Поскольку все эти расстрой­ства происходят из-за неправильного обращения с ребенком, они не возникнут как таковые, если с детьми с самого начала обра­щаться по-другому. Однако если они появились, полностью уст­ранить их последствия невозможно, даже если изменить формы ухода. Фрустрации и неудовольствия, пережитые ребенком в свя­зи с определенной потребностью или инстинктивным компонен­том, всегда будут ассоциироваться с ними. Ослабление эффек­тивности и позитивных побуждений инстинктов делает их уязвимыми и, следовательно, готовит путь для будущих невро­тических проблем в пострадавшей сфере (см.: A. Freud, 1946).

Неправильное обращение с самыми ранними потребностями ребенка имеет и другие последствия для патологического разви­тия. В движении к независимости и самостоятельности ребенок подражает первой удовлетворяющей или фрустрирующей уста­новке матери и воспроизводит ее в Эго. Если мать считается с желаниями ребенка, понимает и, насколько это возможно, удов­летворяет их, то Эго скорее всего проявит такую же терпимость к Ид. Если она без необходимости задерживает исполнение же­ланий, отказывает в их удовлетворении или не замечает их, то Эго ребенка скорее всего выработает так называемую «враждеб­ность к Ид», т.е. готовность к внутреннему конфликту, которая является одним из предусловий невротического развития.

Внутренние стрессы

В противоположность внешним потрясениям, которых в большинстве своем можно избежать, внутренние стрессы не­избежны. Они представляют собой большую опасность в тех об­ластях, где ранее инстинкты подверглись неблагоприятному внеш­нему воздействию, Там же, где инстинктивной деятельности нич­то не мешало, они не очень опасны. Но, в сущности, они столь же неизбежны, как сами взросление и развитие. В отличие от патологических образований в жизни взрослого, они преходящи, несмотря на свою интенсивность. Ребенок «перерастает» их, когда проходит ту фазу развития, на которой они возникли.

Нарушения сна.Как бы заботливо и правильно ни обраща­лись с привычками и условиями сна младенца в первый год его жизни, на втором году почти неизбежно возникают пробле­мы со сном или засыпанием. Годовалый ребенок при отсутствии телесных потребностей, если у него ничего не болит и ему удоб­но, может заснуть на ходу, как только устанет, моментально, иног­да прямо во время игры или с ложкой в руке. Но всего несколько месяцев спустя тот же ребенок будет вопреки уста­лости протестовать против попыток уложить его, бесконечно ме­таться, ворочаться или звать к себе. Создается впечатление, что он «борется со сном», иногда чем больше устал, тем больше бо­рется. Дело здесь в том, что засыпание перестало быть чисто физическим, т. е. почти автоматическим, ответом недифферен­цированной личности на потребность тела, личности, где Эго и Ид, Я и мир объектов еще не разделились. Теперь же ребенок теснее связан с объектами и событиями внешнего мира, поэто­му, чтобы заснуть, его либидо и интересы Эго должны вернуть­ся к Я. Это не всегда проходит гладко, и вызванная этим про­цессом тревога заставляет малыша еще сильнее цепляться за бодрствование. Симптоматическими проявлениями этого состо­яния являются бесконечные призывы из кроватки: ребенок про­сит открыть дверь, попить воды, чтобы мать посидела с ним и т. д. Они спонтанно исчезают, когда объектные отношения ста­новятся более надежными и менее амбивалентными, а Эго на­столько устойчивым, что разрешает регрессию в недифферен­цированное, нарциссическое состояние, необходимое для сна.

Как говорилось выше, дети, чтобы легче заснуть, спонтанно прибегают к аутоэротичным действиям, таким, как покачивание, сосание пальца, мастурбация и переходные объекты, например Мягкие игрушки или ткань и т. д. Когда проходит время пере­ходных объектов или в более позднем возрасте запрещается

мастурбация, это часто вызывает новую волну трудностей за­сыпания. Если они приходятся на латентную стадию, то новые методы, которыми ребенок пользуется, борясь с нарушением, обычно являются навязчивыми, например счет, компульсивное чтение, компульсивное думанье и т. д.

Несмотря на внешнее сходство трудностей с засыпанием у детей и расстройствами сна у депрессивных взрослых или ме­ланхоликов, лежащие в их основе метапсихологические карти­ны разные, и потому первое состояние нельзя считать предвест­ником второго. Общее у них только то, что оба они указывают на уязвимость области сна.

Нарушения питания. О нарушениях питания и капризах в еде известно больше. У этого вопроса богатая и длинная история (см.: A. Freud, 1946). Разные нарушения питания относятся к раз­ным стадиям перехода к самостоятельному приему пищи. Они сменяют друг друга, и ребенок перерастает их одно за другим.

Хронологически их последовательность приблизительно сле­дующая. Первые нарушения связаны с кормлением грудью и вызываются целым комплексом причин. Со стороны матери это могут быть органические препятствия, связанные с притоком молока и формой сосков, и психологические — с амбивалентной или тревожной реакцией на кормление грудью. У ребенка мо­гут быть органические трудности, такие, как задержка сосатель­ного рефлекса или пониженный уровень потребности в пище, и психологические — в форме автоматически негативной реакции на тревогу или колебания матери. Следующими идут часто встре­чающиеся отказы от пищи ъ период отнятия от груди или оту-чения от бутылочки, хотя их можно избежать, если отучать ос­торожно и постепенно. Если эти нарушения очень сильны, они обычно оставляют след в форме раздражения на пищу, непри­нятия нового вкуса и консистенции пищи, консервативности в еде, недостатка удовольствия в оральной сфере. Иногда резуль­тат прямо противоположен — чрезмерная жадность или страх остаться голодным.

Битвы за то, чтобы есть именно мамину пищу, демонстрируют амбивалентное отношение малыша к матери. Великолепным кли­ническим примером служит история одного малыша, который, когда злился на мать, не только выплевывал пищу, но еще и соскребал ее остатки с языка. Он буквально «не хотел иметь с ней ничего общего». Борьба по поводу количества пищи сменяет­ся борьбой по поводу предпочтений и отвергании разной пищи, т. е. причуд в еде, и собственно процесса еды, т. е. поведения за столом. Ближе всего к симптомам приближается отвращение к

определенным формам, запахам, цвету и консистенциям пищи, источник которого лежит в защите от анальных побуждений; вегетарианство, представляющее собой (если оно возникло не под влиянием среды) следствие защиты от регрессивных кан-нибалистских и садистских фантазий; отказ от калорийной пищи, иногда вообще от пищи, чтобы оградить себя от фантазий об оральном оплодотворении или беременности.

Поскольку эти разнообразные формы симптоматического по­ведения являются признаками развития и каждая из них имеет право на существование, не надо бояться, как это часто делают родители, что слабые формы, например капризы в еде, являют­ся предвестниками более серьезных, например долговременных отказов от пищи, и переходят в них, если не прибегнуть к лече­нию. Слабые формы временны по определению и излечиваются спонтанно. Тем не менее любое чрезмерное нарушение процес­са питания на более ранних стадиях будет иметь последствия, которые увеличат и осложнят нарушения на более поздних. В целом расстройства кормления в детстве делают область пище­варения более уязвимой и готовят почву для невротических рас­стройств желудка и аппетита во взрослой жизни.

Архаические страхи. Прежде чем у детей возникают трево­ги, связанные с ростом структурированности личности, они про­ходят через более раннюю фазу тревог, которая своей интен­сивностью пугает не только их самих, но и наблюдателя. Эти тревоги часто называют «архаическими», поскольку в прошлом ребенка нет такого источника, который мог бы послужить их основой. Похоже, что они врожденные. Их описывают как страх темноты, одиночества, незнакомцев, новых или непривычных ви­дов или ситуаций, страх грома, иногда ветра и т. д. Метапсихо-логически это не фобии, поскольку в их основе нет регрессии, конфликта или замещения. По всей видимости, они выражают слабость Эго и паническую дезориентацию при встрече с незнакомыми впечатлениями, которыми невозможно овладеть или ассимилировать.

Архаические страхи исчезают одновременно с развитием раз­личных функций Эго, таких, как память, тестирование реальнос­ти, вторичные процессы функционирования, разум, логика и т.д., и особенно с развитием проекции и магического мышления.

Расстройства поведения у малышей. Трудности с поведени­ем у малышей вызывают много забот, особенно когда достигают такой степени, что мать не справляется с ребенком. Они связа­ны с пиком анального садизма и выражаются отчасти непос­редственно в виде деструктивности, наведении беспорядка и

гиперактивности, а отчасти реактивно, как чрезмерная зависи­мость, неспособность расставаться, жалобы, неудовлетворенность, хаотические аффективные состояния (включая вспышки раздра­жительности) .

Несмотря на всю кажущуюся серьезность и патологичность, синдром очень быстро проходит. Он существует, пока для ин­стинктов и аффектов ребенка нет другого выхода, кроме мотор­ной активности, и исчезает или ослабевает, как только ребенок открывает новые пути разрядки, особенно когда овладевает речью (AnnyKatan, 1961).

Переходная фаза навязчивости.Чрезмерная аккуратность и чистоплотность, ритуализированное поведение и церемонии ук­ладывания, которые мы привычно связываем с неврозом навяз­чивости или навязчивым характером, возникают у большинства детей где-то на пике анальной фазы или сразу после. С одной стороны, они указывают на установление защиты в результате приучения к туалету, с другой — на особые аспекты развития Эго, которые обычно, но далеко не всегда совпадают с пробле­мами анальности (Hartmann, 1950). Тот факт, что ребенок в этот период ведет себя как больной неврозом навязчивости, создает обманчивое впечатление патологии. При обычном ходе событий компульсивные проявления исчезают без следа, как только ре­бенок перерастает соответствующие позиции Эго и инстинктов.

Однако нормальные переходные навязчивые проявления мо­гут грозить развитием постоянной патологии, если по каким-либо причинам в анально-садистическую фазу было вложено слиш­ком много либидо и какая-то часть его осталась с ней связана. В этом случае ребенок вернется к анальному садизму, обычно после какого-нибудь пугающего переживания на фаллической стадии. Только такие регрессии, включая защиты от них и ко­нечные компромиссные образования, формируют основу насто­ящей и долговременной навязчивой патологии.

Расстройства фаллической фазы, подросткового периода и юности.Характер развития Эго и инстинктов либо излечивает, либо вызывает нарушения развития. Это нагляднее всего видно при переходе от одной фазы к другой, где не только качествен­ные, но и количественные характеристики инстинктивной ак­тивности влияют на происходящие изменения. Примерами мо­гут служить сильный страх кастрации, страх смерти и желание смерти, а также защиты от них. Они выходят на сцену на пике фаллическо-эдиповой фазы и порождают хорошо известные задержки, маскулинные сверхкомпенсации, пассивные и регрес­сивные тенденции этого периода. Этот набор симптомов исче-

зает как по волшебству, как только ребенок вступает в латент­ный период, т. е. мы видим мгновенную реакцию на биологи­чески вызванное ослабление активности инстинктов. Кажется, что ребенка на Эдиповой стадии по сравнению с ребенком на латентной стадии проблемы осаждают меньше.

Противоположные события происходят при переходе от латентного периода к подростковому возрасту. В это время из­менение не только качества, но и количества влечений и усиле­ние примитивных прегенитальных тенденций (особенно ораль­ных и анальных) вызывают серьезные потери латентных дости­жений в социальной адаптации, сублимации и личности в целом. Впечатление здоровья и рациональности снова исчезает. Подрост­ки часто кажутся менее зрелыми, менее нормальными и прояв­ляют делинквентные наклонности.

Картина снова меняется при вступлении в подростковый воз­раст. Появление генитальных тенденций действует как времен­ное лекарство от пассивно-фемининных наклонностей, приоб­ретенных в отрицательном Эдиповом комплексе и существовав­ших на всем протяжении латентного и предподросткового периода. Исчезает также и распространенная прегенитальность предподросткового периода. Кроме того, как было широко осве­щено многими авторами (Eissler, 1958; Geleerd, 1958), отрочество порождает свои симптомы, которые в наиболее серьезных слу­чаях относят к квазиасоциальным, квазипсихотическим или по­граничным. Эта патология тоже исчезает, когда проходит под­ростковый возраст³.

В работе «Детские неврозы» Нагера выдвигает полезное предложение подразделить расстройства развития на следующие категории:

а) расстройства или нарушения развития, вызванные предъявлением чрез­мерных или неоправданных требований к ребенку, с которыми его Эго не может справиться или не может справиться без разочарований и стрессов; *

б) конфликты развития, которые в той или иной степени переживает каж­дый ребенок, когда на соответствующей фазе развития либо сталкива­ется с требованиями среды, либо просто достигает того уровня разви­тия, где возникают эти специфические конфликты;

в) невротические конфликты, возникающие между активностью инстинк­тов и интериоризованными требованиями, т. е. предшественниками Су­пер-Эго;

^г) детские неврозы.

О. Крейслер

ПСИХОСОМАТИКА В ПСИХОПАТОЛОГИИ МЛАДЕНЧЕСТВА¹