Расстройства невротического типа

Эти нарушения очень разнообразны и часто встреча­ются в практике. Вот сильно сокращенная запись одного наблюдения.

К нам направили двухлетнего мальчика по поводу повторяю­щихся бронхитов, чередовавшихся с кожными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке). Приступы, очевидно, вызывались эмоциональными обстоятельствами. Очень велик был страх разлуки; ребенок панически реагировал на шумы, особен­но по соседству, а также на вид некоторых домашних вещей и на контакт с ними — их пришлось убрать. С первых недель жиз­ни сына мать организовала вокруг него все более усложнявшую­ся систему предохранения от несчастных случаев и болезней. Эта женщина, дотоле считавшая себя спокойной, после появления ма­лыша на свет ощутила невыразимый страх, одновременно всплыли воспоминания о собственном травмирующем детстве, представ­шем перед нею в повторяющихся кошмарах; трагическая гибель маленького брата, длительная депрессия матери.

Этот случай говорит еще об одном нередком условии, кото­рое нам довелось изучить глубже: беременность и роды сопро­вождаются оживлением у матери старой проблематики, в резуль­тате чего оказываются серьезно урезанными первичные материн­ские способности. Выявляется также важность неподдельной скорби, испытываемой матерью,— обстоятельство, поражавшее

многих наблюдателей патологии у самых маленьких детей (DebrayR., 1987).

По мере накопления нашего опыта находила подтвержде­ния значимость целого невротического букета в психосомати­ческой патологии детства и младенчества. Примем к сведению несколько важнейших пунктов.

1. Уязвимость этих структур объясняется не столько каче­ством фантазматического содержания, сколько экономическими изъянами в функционировании психики; таковыми могут являться совместно или в различных пропорциях:

— неустойчивость и неупорядоченность этого функциони­рования;

— слабые способности к формированию представлений;

— бурные эмоции, которые захлестывают способность к за­щите, в частности образно-представительную функцию;

— особая тонкость восприятия, свойственная подобным субъектам, чья реактивность составляет важнейшую точку пси­хосоматической уязвимости.

2. Отмеченные невротические ^расстройства разнообразны, но среди них преобладают страхи и фобии, причем диффузные, плохо проработанные, учитывая малый возраст. Не следует под­даваться искушению интерпретировать телесные феномены по символической модели конверсии или классических неврозов.

3. Травмирующее влияние патогенных событий и взаимодей­ствий заключается прежде всего в чрезмерном возбуждении, принуждении и неупорядоченности.

В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в терминах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на потребнос­ти ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства, одновременно соматическое и психическое. С пер­вых месяцев жизни ребенка интенсивность его эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчи­вости. Механизмом соматической декомпенсации служило пе­ревозбуждение, а не депрессия.

Формальное поведение маленького ребенка (L. Kreisler, 1981)

Общение с целым рядом пациентов в возрасте менее трех лет, у которых наблюдались серьезные психосоматические расстройства, дало мне возможность выделить одну структуру, Функционирующую по поведенческому типу при хронической

iAQ

недостаточности отношений привязанности. Расстройства были весьма различного рода: тяжелая бессонница, повторяющиеся инфекции, задержка роста, полное облысение у ребенка в воз­расте 1 года 8 месяцев, эволюционный хронический полиарт­рит. Важнейшие элементы формального поведения обусловле­ны, по-видимому, эмоциональным отупением, близким к депрес­сивной атонии.

В познавательном плане череда поступков вполне логична, но они фантазматически не окрашены (за ними нет внутренних представлений). Поведение привязано к фактической стороне дела и лишено образных представлений. Действия начинаются и продолжаются под прямым влиянием сенсомоторных побуж­дений и конкретных ситуаций по мере развертывания таковых. Складывается впечатление, что наблюдаешь тревожно-странное механическое функционирование, «впечатление, которое произ­водят восковые фигуры, куклы и автоматы» (S. Freud, процити­ровано по: J. Loriod, 1981, в связи с неврозом поведения).

Не менее примечательна бедность эмоций. Она может до­ходить до почти полного отсутствия самовыражения. Многие дети казались равнодушными к боли и не ведали тревог, в их про­шлом не было фазы страха перед чужаком. За безразличием здесь кроется недифференцированность объектных отношений. Такие дети идут к кому угодно, люди для них анонимны, как вещи. Добавим к этому бедность или даже отсутствие оральных и переходных аутоэротических действий.

У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень позднее: они отка­зываются идти в постель, пока не упадут мешком от усталости, без «переходной зоны засыпания». При пробуждении они не ис­пытывают подавленности, а сразу включаются в деятельность.

Наиболее показательный, а также самый тревожный струк­турный признак формального поведения —- это отсутствие объект­ного отношения, если можно так сказать, несостоятельность «объектного функционирования».

Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная повторяющимися разлуками.

Другая примечательная черта связана с эволюционными свой­ствами синдрома: его можно обратить вспять посредством вме­шательств, изменяющих условия общения, и в некоторых случа­ях с помощью психотерапии. Эта обратимость свидетельствует

о силе жизненных инстинктов ребенка, подавленных лишь с виду и готовых воспрянуть, как только позволят новые условия.

Последний элемент наряду со многими другими делает дан­ный синдром противоположностью психоза. Подобным пациен­там угрожает не психоз, а — при отсутствии лечения — струк­турированный и конституированный детский невроз поведения.

Синдром формального поведения, видимо, может являться предварительной формой (preforme) поведенческого функциони­рования.

Девятимесячная девочка была обследована вскоре после вы­писки из больницы, где она находилась по поводу мерицизма, доведшего ее до грани катастрофы. Едва успев устроиться на коленях у матери, она тотчас принялась строить глазки пооче­редно всем присутствовавшим врачам, порывалась уйти с от­цом, потом желала вернуться, и так без конца; вскоре она уже стремглав, удивительно ловко носилась по паласу от одной иг­рушки к другой или от предмета к какому-нибудь человеку, на мгновение прилипала к вещам и людям, бывшим для нее взаимозаменяемыми, включенными вместе с матерью и отцом в анонимное общение. Между третьим и девятым месяцами жиз­ни у малышки сменились пять нянь.

Это краткое резюме долгого обследования подсказывает не­которые выводы.

1) Недифференцированное поведение, подтверждающее то, что мы уже обнаруживали при мерицизме^в, а именно — неконсти-туированность объектного отношения.

2) Фундаментальное экономическое неравновесие в распре­делении аутоэротических действий, с одной стороны, и объект­ных, с другой — сильнейший крен в сторону аутоэротической деятельности. Хотя можно ли на самом деле называть аутоэро­тической подобную деятельность, осуществляемую, скажем так, ради забавы организма, лишенную компонента общения, мертвящую.

3) Одинаковая прилипчивость к неодушевленным окружаю­щим предметам и к людям. До сих пор такое поведение при мерицизме рассматривалось как исступленный поиск отношен-ческой привязки, однако не есть ли это, скорее, признак эмоци­ональной пустоты, нежели эмоциональной жадности? Эта пус­тота — результат отсутствия прочной интроекции материнского imago.

Мерицизн — то же, что руминация [примеч.ред.).

В конечном счете потребность липнуть к вещам, пребывать в перцептивно-моторном мире подсказывает выводы, близкие к тем, которые были сделаны относительно детского невроза поведения.

СТРУКТУРНЫЕ НЕОРГАНИЗОВАННОСТИ У МАЛЕНЬКОГО РЕБЕНКА КАК СЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (L Kreisler, 1987)

Эти синдромы относятся к патологии пустоты обще­ния. Мне случалось обнаруживать и описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматиза-ции — отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или остановке роста.

Условия семейного окружения в высшей степени патоген­ны. Больные дети иногда происходят из «семей множественно­го риска» и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного об­ращения. Для личности родителей характерны большие нарцис-сические изъяны. В детстве эти люди нередко страдали от неприятия и фрустрации, которые они в следующем поколении воспроизводят у своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства колеблются меж­ду потребностью в сближении вплоть до слияния и склоннос­тью к игнорированию ребенка.

Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывнос­тью, анархией жизненных ритмов,а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они испытывают на себе контрастное поведение родителей, прости­рающееся от жестоких трепок до чрезмерно стимулирующих те­лесных контактов. С экономической точки зрения взаимодей­ствие можно описать в количественных терминах дезорганизу­ющих приобретенных соматических признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением.

Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального поведения, в частности серьезные де­фекты общения и объектных отношений, к которым добавляют­ся другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте обще­ния присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты зависят от обстоятельств, осо­бенно от возраста.

В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, ато­ния, притупление или искажение поведения, связанного с врож­денными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испы­тываемый младенцем при телесном контакте, короче — семиоло-гические признаки первичной недостаточности привязанности.

Во втором полугодии и на втором году жизни картина рас­ширяется за счет поражения большинства областей развития и личности.

— Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его частей — моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формаль­ное поведение, непоседливость, хаотичность.

— Дефекты пространственно-временной организации и те­лесной схемы.

— Задержка или отсутствие процессов индивидуализации.

— Массивные дефекты идентичности, в том числе сексу­альной идентичности, затрагиваемой чрезвычайно часто и про­должительно. «

В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психо­соматической личности.

С конца второго года поведенческие характеристики опре­деляются точнее. Сцену клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы отреаги-руются непосредственно, без контроля и проработки путем мен-тализации. Один из поведенческих аспектов патологии был де­тально рассмотрен на примере нанизма⁹, вызываемого психоло­гическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых нарушениях сна. Powell описал любопыт­ные недифференцированные булимии и полидипсии¹⁰ у таких детей, без разбору поглощающих пищу в необычайных количе­ствах.

Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей — это, я думаю,, погранич­ные детские патологии,описанные R. Mises (1990). Она пере­дает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся

Нанизм (от греч. nanos— карлик)—ненормально низкий рост челове­ка {для мужчины ниже 130 см, для женщины ниже 120 см), обуслов­ленный обычно поражением желез .внутренней секреции {примеч. ред.). Полидипсия (от греч. polys — многий, dispa — жажда) — повышенное потреб­ление жидкости вследствие патологически усиленной жажды [примеч. ред.).

1.13

между неврозом и психозом, но не являющихся ни тем, ни дру­гим. Это в некотором роде предварительные формы погранич­ных состояний отрочества и зрелого возраста. Характеристики структурной неорганизованности в рамках этой сложной груп­пы имеют то преимущество, что подчеркивают один за другим признаки высокой психосоматической уязвимости¹¹.

Структурные неорганизованности перечислены в классифи­кации L. Kreisler, относящейся к психопатологии младенчества (1984, 1989).

Отдаленные последствия формального поведения и струк­турных неорганизованностей у маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза эмоциональ­ных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу выска­зывались противоречивые — от весьма пессимистических до бо­лее нюансированных (Y. Gauthier, 1982).

В этот спор я могу привнести лишь ограниченный опыт мо­нографических наблюдений, имеющих, однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и структурные этиологические условия.

Эти исследования привели меня к убеждению, что упомяну­тые первоначальные структуры, вызывающие беспокойство, мо­гут возвращаться к норме, но при условии, что будет сделано самое главное — и сделано вовремя. Очевидно, что лечение тем эффективнее, чем моложе подвергнутый ему ребенок, и что даже самым маленьким необходимо длительное долечивание. Один та­кой ребенок поступил в наше учреждение в 14-месячном возра­сте с мерицизмом — под налепленным ранее ярлыком отсталос­ти, которую семья считала непоправимой. Теперь мальчику пять лет, он вполне хорошо адаптируется в семье и школе, но для этого понадобилась все еще продолжающаяся психотерапия. От­чет о ней дан в книге R. Debray.

В противоположность благоприятному развитию существует эволюционный риск, хорошо проанализированный R. Mises в

¹¹ В новой «Французской классификации детских психических рас­стройств» (Mises R., Jeammettial F. Classification francaise des troubles inentaux de i'enfance, 1988) пограничные патологии отнесены к «рас­стройствам личности помимо невроза и психоза» в подразделе «нар-циссические и/или аналитические патологии, хронические депрессии, заброшенность» в качестве фона таких синдромов, как мерицизм и на­низм, вызванных психологическим страданием (Kreisler L., 1981, 1987).

связи с детскими пограничными патологиями. Один из таких рис­ков среди прочих — это появление в дальнейшем серьезных рас­стройств личности типа пограничных состояний.

Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и особо указать на постоян­ство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные при­знаки которой:

— эссенциальная депрессия в виде фона;

— недостатки объектной функции;

— фундаментальные слабости ментализации, касающиеся, в частности, способностей к формированию представлений; выше было отмечено, что, по сообщениям некоторых авторов, «погра­ничные» пациенты не могут обрести «метапредставление», что приводит к неполноценности в межличностном общении.

Не следует также упускать из виду преобладание нарцис-сических типов поведения. Один из них особо изучен в психо­соматической клинике (A. Dingli"), а именно господство «иде­ального Я». В противоположность «идеалу Я», возникающему в самых утонченных инстанциях, «идеальное «Я» отображает нар-циссическое всемогущество наподобие детской мегаломании¹³.

Эту преемственность можно назвать психосоматической ли­нией пустоты. Первоначальные изъяны кроются у младенца в хронической недостаточности привязанности.

Заключение

Качественные и количественные нарушения привя­занности влияют на всю эмоциональную организацию и вре­дят построению психосоматических защитных механизмов в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем.Обстоятель­ства, угрожающие маленькому ребенку в наших цивилизаци-онных условиях, не чужды современным формам психопатоло­гии отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще выглядят атипичными и обладают такой общей чертой, как ущербность способностей к общению. В этих ненадежных струк­турах занимают видное место неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.

² DingliA. Le Moi ideal de toute - puissance narcissique (устное сообще­ние), 1986. Мегаломания — бред величия [примеч. ред.).