Общие сведения о лечении болезни Лайма

Не существует универсального антибиотика для лечения БЛ. Выбор медикаментов и дозировки варьируются для разных людей на основе множества факторов. Сюда входят длительность и тяжесть болезни, наличие сопутствующих инфекций, уровень иммунитета, имевший место ранее прием иммунодепрессантов в значительном количестве, возраст, вес, пищеварительные функции, уровень антибиотиков в крови и переносимость лечения пациентом. Рекомендуемые клинически эффективные дозы часто выше, чем рекомендованные в старых руководствах. Это объясняется недавно открытой способностью Bb к глубокому проникновению в ткани, в центральную нервную систему, включая глаз, в клетки и сухожилия, а также тем, что лишь очень немногие из известных на сегодняшний день штаммов этого микроорганизма изучены на предмет устойчивости к антибиотикам. Кроме того, все опыты на животных на настоящий момент проводились только на ранних стадиях и над организмами, которые реагируют иначе, чем человеческий. Следовательно, нужно выбирать режим, подходящий для данного организма, и, в случае необходимости, своевременно менять его, основываясь на измерениях уровня антибиотика в крови и клинических реакциях.

Антибиотики

В общем, для лечения боррелиоза используется четыре вида антибиотиков.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ, включая доксициклин и миноциклин, бактериостатичны, если только не употреблять их в высоких дозах. Если не достигнут высокий уровень антибиотика в крови, часто лечение и на ранней, и на поздней стадии не приносит результатов. Однако такие высокие дозы могут быть труднопереносимыми. Например, доксициклин может быть очень эффективен, но только если достигнут достаточный уровень его в крови либо оральным приемом в высоких дозах (от 300 до 600 мг в день), либо парентеральным. Исследование скорости уничтожения бактерий (kill kinetics) показывает, что единовременное введение большой дозы антибиотика в кровь или ткань более эффективно, чем долговременное поддержание нужного уровня в крови, и поэтому в отношении доксициклина оральный прием по 200 мг дважды в день более эффективен, чем по 100 мг четырежды. Аналогично, поэтому внутривенный прием в дозе 400 мг раз в день более эффективен, чем любой оральный курс.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ бактерицидны. Как и следует ожидать при инфекции грамотрицательным организмом, таким, как Bb, амоксициллин оказался гораздо более эффективным средством, чем пенициллин V, принимаемый орально. В случае препаратов, действующих через клеточные мембраны, таких, как пенициллины, kill kinetics показывает, что поддержание бактерицидного уровня для достижения лечебного эффекта требуется в течение 72 часов. Следовательно, нашей целью является достижение постоянного уровня антибиотика в крови и тканях. Однако, так как достигаемый уровень в крови у пациентов исключительно сильно варьируется, его следует контролировать (более детально - см. таблицу дозировки антибиотиков). В силу своего короткого срока действия и необходимости поддержания должного уровня в крови и тканях, амоксициллин обычно прописывается вместе с пробенецидом. Можно также рассмотреть комбинацию амоксициллин+клавуланат («Augmentin XR»), если требуемый уровень труднодостижим. Хорошая альтернатива – бензатин пенициллин ("бициллин-LA" - см. ниже). Делается пролонгированная внутримышечная инъекция, и, хотя дозы относительно малы, именно поддержание постоянного уровня антибиотика в крови и тканях делает эту меру такой эффективной.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ следует назначать позднейшего поколения: медикаменты первого поколения редко бывают эффективны, а второго поколения сравнимы с амоксициллином и доксициклином как in-vitro, так и in-vivo. Препараты третьего поколения на настоящий момент – самые эффективные из цефалоспоринов благодаря очень низким MBC (МПК?) (0.06 у цефтриаксона) и сравнительно длительному периоду полувыведения. Цефалоспорины показали себя эффективным средством в случаях, когда не действуют пенициллины и тетрациклины. Цефуроксим аксетил (Цефтин), препарат второго поколения, также эффективен против стафилококков и, следовательно, против атипичной мигрирующей эритемы, которая может быть проявлением смешанного инфицирования одним из наиболее распространенных кожных патогенов в добавление к Bb. В силу ЖКТ-побочных эффектов данного средства и его высокой стоимости, он не часто используется как медикамент первой линии. Как и в отношении пенициллинов, нужно стараться достичь высокого и постоянного уровня антибиотика в крови и тканях путем частого приема и/или использования пробенецида. По мере возможности следует измерять пиковый и средний уровни медикамента в крови.

При выборе цефалоспорина третьего поколения следует помнить следующее: цефтриаксон принимается дважды в день (поэтому удобен для лечения на дому), но на 95% выводится желчевыводящей системой и может кристаллизироваться там, что может вызывать колики и привести к холециститу. Выведение через ЖКТ может иметь сильное влияние на кишечную микрофлору. Эти и другие воздействия можно уменьшить, если назначить пульсирующий курс цефтриаксона (известный как «пульсирующая терапия» - см.ниже), так что рекомендуется принимать его по четыре дня в неделю последовательно. Цефотаксим, который следует принимать орально как минимум каждые восемь часов или делать длительные вливания, менее удобен в применении, но выводится в желчный пузырь только на 5%, никогда не концентрируется в желчевыводящей системе и поэтому оказывает не такое вредное воздействие на кишечную микрофлору.

ЭРИТРОМИЦИН, употребляемый отдельно, показал себя самым неэффективным средством. Азалид азитромицин немного более эффективен, но все же малоэффективен при оральном употреблении. Применяемый внутривенно, он дает гораздо лучший результат. Оральное применение кларитромицина более эффективно, чем азитромицина, но он труднопереносим благодаря вредному воздействию на микрофлору, неприятному вкусу и плохой переносимости ЖКТ при высоких дозах. Кетолид телитромицин вызывает гораздо меньше подобных проблем и обычно хорошо переносится.

Эритромицины (и производные позднейшего поколения, упомянутые выше) имеют впечатляюще низкие MBC, концентрируются в тканях и проникают в клетки, так что теоретически должны быть идеальными препаратами. Почему же эритромицин неэффективен, и почему начальные клинические результаты, которые дал азитромицин (и, в меньшей степени, кларитромицин), неудовлетворительны? Было сделано предположение, что когда Bb находится внутри клетки, она заключена в вакуоль и погружена в жидкость с низким pH, и такая кислотность может деактивировать азитромицин и кларитромицин. Следовательно, их нужно назначать одновременно с гидроксихлорокуином (hydroxychloroquine) или амантадином, которые повышают вакуолярный уровень pH, повышая эффективность данных антибиотиков. Неизвестно, можно ли таким же способом повысить эффективность эритромицина в лечении ЛБ. Еще одной альтернативой является назначение азитромицина парентерально. Результаты превосходные, но возможны острые реакции Яриша-Герксгеймера.

Телитромицин, с другой стороны, остается действенным в кислой внутриклеточной среде, что, возможно, объясняет, почему это на настоящий момент самый эффективный медикамент из данного класса, применяемый чаще всего. Он не требует одновременного назначения амантадина или гидроксихлорокуина. Этот антибиотик имеет и другие преимущества – он был создан для подавления резистентности возбудителя, почти не оказывает негативного влияния на E. coli в желудочно-кишечном тракте (и, нужно надеяться, минимизирует риск диареи), и его можно принимать как во время еды, так и отдельно.

Однако у него есть и недостатки:

1. Может нарушать действие широкого круга медикаментов, поскольку является ингибитором цитохрома CYPSA4. Жизненно важно принимать это во внимание, поскольку многие больные болезнью Лайма принимают по нескольку медикаментов одновременно, и назначения часто делаются несколькими врачами.

2. Может увеличивать QT-интервал. Его следует измерять до того, как назначается данный препарат, и, если интервал имеет граничное значение, еще раз измерить после начала приема.

3. Может вызывать кратковременное помутнение зрения, замедленную реакцию зрачка на свет и даже двоение.

4. Может вызывать повышение уровня ферментов печени. Для контроля следует регулярно делать анализ крови.

5. Следует также помнить об обычных предосторожностях, выполняемых при применении антибиотика – существует риск аллергии, нарушения пищеварения, реакций Герксгеймера и т.д.

QTc-интервал (?)

- QTc – это QT, корректированный для оценки сердечного ритма

- Следует измерять прекордиальный (шаг, ход, канал, опережение) lead, который имеет оптимальную T-волну (обычно V-2 или V-5)

- Следует измерять от начала Q-волны до конца T-волны

- QT-интервал обратно пропорционален сердечному ритму (низкий пульс означает более долгий QT)

- QTc = QT ÷ √ RR-интервал

- Норма: для женщин < 450 ms, для мужчин < 470 ms

- Желательно K+ > 4.0, мг++ > 2.0; следует предотвращать гипокальцемию

МЕТРОНИДАЗОЛ (Флагил)

Когда Bb находится во враждебной среде, такой, как недостаток питательных веществ, позвоночная жидкость или сыворотка крови с добавлением определенных антибиотиков, Bb может изменить форму на цистическую. Такая циста может оставаться в пассивном состоянии, но, попадая в более благоприятную для роста среду, Bb может вернуться в форму спирохеты. Антибиотики, обычно применяемые против болезни Лайма, такие, как пенициллины, цефалоспорины и т.д., не уничтожают Bb в цистической форме. Однако есть лабораторные свидетельства, что метронидазол эффективен против такой формы. Поэтому сейчас наблюдается тенденция лечить больных-хроников, имеющих резистентную болезнь, комбинацией метронидазола с одним или двумя другими антибиотиками, чтобы охватить все формы Bb. Поскольку есть лабораторные свидетельства, что тетрациклины могут ингибировать эффект Флагила, этот класс медикаментов не следует использовать в подобных многомедикаментных режимах. Некоторые клиницисты предпочитают тинидазол, поскольку он, возможно, равноэффективен, но дает меньше побочных эффектов. Однако это еще требует документальных подтверждений.

Важные предосторожности:

1. Не рекомендуется зачатие во время приема Флагила, поскольку существует риск врожденных дефектов.

2. Следует воздерживаться от приема алкоголя! Последует тяжелая реакция, сильная тошнота, прилив крови, головная боль и другие симптомы.

3. Особенно характерен избыточный рост микрофлоры. Нужно соблюдать строгий антибактериальный режим.

4. Флагил может вызывать раздражение нервной системы – коротко говоря, вызывать раздражительность, рассеянность ("spacey" feelings) и т.д. Если говорить подробнее, он может воздействовать на периферические нервы, вызывая покалывание в теле, онемение и т.д. Если эти проявления небольшие, может потребоваться изменение дозировки. Часто эти симптомы можно снять с помощью витамина B. Если нервные симптомы устойчивы или сильны, следует прекратить прием метронидазола, иначе они могут продолжаться очень долго.

5. Почти у всех наблюдаются сильные реакции Герксгеймера.

РИФАМПИН – хорошо известный антибиотик, который применяется уже много десятилетий. Он прежде всего используется для лечения туберкулеза, но также для других целей, таких, как профилактика менингита при наличии его угрозы, против резистентного стафилококка и т.д. Потенциально рифампин может быть эффективен против бартонеллы, эрлихии, микоплазмы и боррелии. Еще не зарегистрированы формальные клинические исследования применения данного препарата для лечения этих болезней, но он успешно применялся для лечения многих больных. При его применении требуется регулярный анализ крови (на CBC, ферменты печени) для контроля побочных эффектов. Рифампин также может изменять цвет мочи, слезной жидкости и пота (на буровато-оранжевый). Он также может оставлять следы на некоторых видах водопроницаемых контактных линз. Не рекомендуется применять рифампин во время беременности. Наконец, поскольку данный препарат стимулирует цитохромы (CYPSA4), его применение одновременно с другими препаратами может снизить уровень в крови и время действия этих препаратов. Поэтому следует иметь в виду такое возможное влияние.

БЕНЗАТИН ПЕНИЦИЛЛИН

Сравнительный анализ, опубликованный Fallon et. al. в Колумбийском университете, показал, что для больных-хроников предпочтительна парентеральная, а не оральная терапия. Можно выбирать между внутримышечным приемом пенициллина G длительного действия (бензатин пенициллин, или "бициллин-LA") и внутривенным приемом антибиотиков. Для того, чтобы антибиотик из класса пенициллинов был эффективен, график времени показывает, что достаточный уровень данного антибиотика нужно поддерживать 72 часа. Бициллин-LA с формулой замедленного высвобождения удовлетворяет этим критериям.

Опубликованные исследования относительно взрослых и детей, в сочетании с более чем десятилетним опытом данной терапии, а также опыт врачей, занимающихся болезнью Лайма, показали эффективность и безопасность данного препарата. Для многих больных он более эффективен, чем оральные антибиотики, и сопоставим с внутривенной терапией в отношении эффективности, если дозировка достаточно высока.

Обычно он принимается по три-четыре раза в неделю в течение от шести до двенадцати месяцев. Он относительно недорогой, не вызывает нарушения пищеварения и избыточного роста микрофлоры, а также уже многие десятилетия показывает себя исключительно безопасным.

Наконец, еще одно преимущество – то, что членов семьи больного можно обучить проводить инъекции на дому.

ЦЕФТРИАКСОН

У некоторого числа больных, имеющих длительную болезнь в тяжелой форме, вызванную боррелией бургдорфери, сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на предшествовавшую антибиотикотерапию, достаточную для менее тяжело больных людей. Механизм такой резистентности был предметом многих содержательных статей. В них рассматривается выживание Bb в защитных нишах, ингибирование и лизис лимфоцитов, выживание внутри фагоцитных вакуолей, антигенные сдвиги, медленный рост, изменение формы, пассивность и латентность.

Эффективный подход к больным ЛБ в тяжелой форме, результаты которого были опубликованы в начале 1990-х, - применение цефтриаксона в более высоких дозах в пульсирующем режиме. С этого времени клинический опыт развивается на основе данной концепции, и на конгрессе MLDA, посвященном болезни Лайма, который состоялся в сентябре 2002 года, Сишон представил результаты такого режима, которые поддерживают и совершенствуют эту концепцию. Такой режим в настоящее время считается стандартом лечения относительно цефтриаксона.

Дозировка цефтриаксона – по 4 грамма в день, либо по 2 грамма внутривенно дважды в день, либо по 4 грамма медленно раз в день, по четыре дня подряд в неделю, обычно в течение 14 или более недель. Такой режим не только более эффективен для больных-хроников, но и регулярные перерывы в приеме уменьшают потенциальные осложнения в результате интенсивной антибиотикотерапии цефтриаксоном, такие, как концентрация антибиотика в желчевыводящей системе и колит. Прерывающийся режим более эффективен и безопасен, он менее затратен и более удобен для пациента. Становится возможным (и предпочтителен) внутривенный access с heparin lock (?)

Длительность курса

Поскольку спирохета имеет очень долгий срок размножения (от 12 до 24 часов in vitro и, возможно, намного дольше в живых организмах) и может периодически находиться в пассивном состоянии, во время которого антибиотики на нее не действуют, лечение должно быть длительным, чтобы уничтожить все активные симптомы и предотвратить обострение, особенно на поздней стадии. Если лечение прервать до того, как все симптомы активной инфекции исчезнут, выздоровление не наступит и, возможно, в дальнейшем возникнет обострение. В общем, лечение ЛБ на ранней стадии требует от четырех до шести недель, а на поздней, как минимум, от четырех до шести месяцев непрерывного лечения. У всех пациентов разная реакция, и терапия должна быть индивидуализирована. Нередко пациенту с длительностью болезни в несколько лет требуется возобновляемый режим лечения (open ended); некоторым больным требуется непрекращающаяся терапия в течение многих лет, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья.

В течение нескольких дней с начала правильно подобранной антибиотикотерапии часто симптомы обостряются благодаря лизису спирохет с постоянным выбросом антигенного материала и, возможно, бактериальных токсинов. Это называется реакцией Jarich Herxheimer-like. Посколько требуется от 48 до 72 часов, чтобы началось уничтожение бактерии, реакция Герксгеймера тоже отсроченная. В этом отличие от сифилиса, при котором данные реакции проявляются через несколько часов.

Наблюдения показали, что симптомы обостряются циклически каждые четыре недели. Считается, что это отражает цикл клетки организма Bb длиной в месяц (периодическое развитие характерно для боррелии). Поскольку антибиотики убивают бактерии только в фазе роста, терапия планируется с таким расчетом, чтобы захватить как минимум целый цикл поколений. Вот почему минимальная длительность лечения должна быть не менее четырех недель. Если антибиотики действуют, через какое-то время эти обострения уменьшатся и станут короче. Сам факт повторения месячных циклов показывает, что живые организмы еще остались и следует продолжать антибиотикотерапию.

Во время лечения эти месячные обострения симптомов нарастают, что предположительно означает рекуррентные реакции Герксгеймера, когда Bb вступает в уязвимую фазу развития и разрушается. По неизвестным причинам сильнейшее обострение наступает на четвертой неделе лечения. Наблюдения заставляют предположить, что чем тяжелее эта реакция, тем выше количество возбудителей, и тем сильнее болен пациент. У пациентов с резистентной высокосимптоматичной болезнью, которым назначена внутривенная терапия, это обострение в четвертую неделю может быть очень сильным, похожим на сывороточную болезнь, и может быть связано с кратковременной лейкопенией и/или повышением уровня ферментов печени. Если это происходит, следует временно снизить дозу или на несколько дней прервать лечение, а потом возобновить в более низких дозах. Если есть возможность продолжить или возобновить терапию, у пациентов продолжается улучшение. Тем пациентам, у которых лечение прервано и не возобновлено, как правило, в будущем требуется повторное лечение, поскольку непрекращающиеся или возобновляющиеся симптомы показывают, что инфекция не была искоренена. Пациенты, к которым применяется внутривенная терапия и у которых возникает острая реакция в четвертую неделю, нуждаются в продолжении приема парентеральных антибиотиков в течение нескольких месяцев, а когда эта месячная реакция наконец ослабнет, можно перейти на оральные или в\м медикаменты. На самом деле, только это наблюдение показывает, когда прекратить внутривенную терапию. В общем, внутривенная терапия продолжается, пока не будет отчетливой позитивной реакции, и тогда производится переход на в\м или per os, пока не будет наблюдаться отсутствие признаков активной инфекции в течение от 4 до 8 недель. Для некоторых пациентов, однако, в\м или per os терапия недейственна, и требуется продолжать внутривенную терапию. Как было замечено выше, лейкопения может быть признаком персистирующего эрлихиоза, так что следует обратить на это внимание.

Неудачное повторное лечение должно насторожить врача и заставить предположить возможность неявного иммунодефицита, и рекомендуется провести исследование в этом направлении. Очевидно, что нужно провести обследование на наличие сопутствующей инфекции, а также на другие возможные сопутствующие заболевания.

Существует три фактора, которые гаранитруют неудачный исход лечения, какой бы ни был выбран режим: несоблюдение режима лечения, употребление алкоголя и недосыпание. Больным рекомендуется отдых во время (а в идеале до) наступления неизбежного утомления в середине дня (лучше короткий сон).

Всем пациентам необходимо каждодневно вести подробный дневник своих симптомов, чтобы помочь врачу документировать наличие классического четырехнедельного цикла, оценить эффект лечения и определить, когда его закончить. Требуется вести такой дневник, в середине дня измерять температуру, фиксировать физические ощущения и наблюдения физиотерапевтов, а также проводить контрольные анализы, чтобы решить, когда сменить или прекратить прием антибиотиков.

Помните – пока не существует теста на излечение, поэтому главную роль в лечении болезни Лайма играет внимательное следование данным клиническим рекомендациям.

ВЫБОР И ДОЗИРОВКА АНТИБИОТИКОВ

Оральная терапия: Всегда проверяйте уровень в крови препарата, помеченного *, и корректируйте дозу с тем, чтобы достичь максимального уровня выше десяти и минимального более трех.С учетом этого, приведенные ниже дозы возможно потребуется увеличить. При ранней болезни Лайма сначала рассмотрите вопрос о применении доксициклина с тем, чтобы учесть возможность эрлихиозной коинфекции.

*Амоксициллин –

Взрослые: 1 г каждые восемь часов плюс пробенецид 500 мг/8 ч; часто необходимо повышение дозы до 6 г/день.

Беременные: 1 г /8 ч с корректировкой.

Дети: 50 мг/кг/день разделенные на дозы через 8 ч.

*Доксициклин -

Взрослые: 200 мг 2 раза в день во время еды. Часто требуются дозы до 600 мг/день, поскольку доксициклин эффективен только при высоком уровне содержания в крови.

Не применяется у детей и беременных.

Если уровень в крови намного ниже нужного, вводите его парентерально или перейдите на другой антибиотик.

*Цефуроксим аксетил (Cefuroxime axetil) – Оральная альтернатива, которая может быть эффективной в случае неудачи с амоксициллином и доксициклином. Полезен, если МЭ коинфицирована обычными кожными патогенами.

Взрослые и беременные: 1 г на 12 часов с корректировкой.

Дети: от 125 до 500 мг на 12 часов в зависимости от веса.

Тетрациклин – Только для взрослых и не для беременных. 500 мг три-четыре раза в день.

Эритромицин – малоэффективен и не рекомендуется.

Азитромицин –

Взрослые: от 500 до 1200 мг в день.

Подростки: от 250 до 500 мг в день.

Добавляйте hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Кроме того, малоэффективен при оральном применении.

Кларитромицин –

Взрослые: 250-500 мг через 6 часов плюс hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Клинически более эффективен, чем азитромицин.

Телитромицин –

Подростки и взрослые: 800 мг один раз в день. Не требует использования hydroxychloroquine и амантадина. На настоящий момент наиболее эффективный антибиотик этого класса и, возможно, лучший оральный антибиотик, если хорошо переносится. Ожидайте сильную и весьма продолжительную реакцию Яриша-Герксгеймера. Необходимо следить за взаимодействием с другими лекарственными средствами (CYP3A-4 ингибитор), за QTc-интервалом, и проверять печеночные ферменты.

Не используется для беременных.

*Аугментин – Стандартный аугментин не может превышать дозировку 3 таблетки в день из-за клавуланата, поэтому используется с амоксициллином, чтобы суммарная доза амоксициллиновой компоненты была, как указано выше для амоксициллина. Эта комбинация может быть эффективной, когда Bb-бета лактамаза предполагается значительной.

*Аугментин XR 1000 – Это препарат с продолжительным высвобождением и, следовательно, он лучше, чем стандартный аугментин.

Дозировка – 1000 мг/8 ч до 2000 мг/12 ч в зависимости от уровня в крови.

Хлорамфеникол – Не рекомендуется, поскольку не имеет доказанной эффективности и потенциально токсичен.

Метронидазол – от 500 до 1500 мг в день в несколько приемов. Только для взрослых и не для беременных.

Парентеральная терапия

Цефтриаксон – Риск образования осадка в желчном пузыре (следовательно, часто одновременно применяется Actigall – от одной до трех таблеток ежедневно).

Взрослые и беременные: 2 г через 12 часов 4 дня подряд каждую неделю.

Дети: 75 мг/кг/день до 2 г в день.

Цефотаксим – Сравним по эффективности с цефтриаксоном, не дает билиарных осложнений.

Взрослые и беременные: 6-12 г ежедневно. Может быть поделено на дозы для введения через 8 часов, но непрерывная инфузия может быть более эффективной. Если доза превышает 6 г в день, используйте пульс-терапию.

Дети: от 90 до 180 мг/кг/день, разделенные на дозы через 6 часов (предпочтительно) или через 8 ч, не превышать 12 г/день.

*Доксициклин – Требует введения церез центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Неожиданно эффективен, вероятно потому, что уровень содержания в крови выше при парентеральном введении, и большие дозы один раз в день оптимизируют динамику уничтожения с помощью данного препарата. Всегда измеряйте уровень в крови.

Взрослые: Начните с 400 мг через 24 часа и корректируйте на основании уровня в крови.

Не может быть использован для беременных и маленьких детей.

Азитромицин - Требует введения через центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Дозировка: от 500 до 1000 мг ежедневно для подростков и взрослых.

Пенициллин G – внутривенный пенициллин G минимально эффективен и не рекомендуется.

Бензатин пенициллин – Неожиданно эффективен внутримышечно в противоположность к оральному применению. Возможно потребуется начать с более низких доз, поскольку отмечались случаи сильной продолжительной (6 и более недель) реакции Яриша-Герксгеймера.

Взрослые: 1,2 млн ед от 3 до 4 доз в неделю.

Подростки: от 1,2 до 3,6 млн ед в неделю.

Может использоваться для беременных.

Ванкомицин – показал себя одним из лучших антибиотиков для лечения болезни Лайма, но потенциальная токсичность ограничивает его применение. Идеальный кандидат для пульс-терапии, чтобы минимизировать данные опасения. Используйте стандартные дозы и измеряйте уровень в крови.

Примаксин и Юнисин (Primaxin and Unisyn) – по эффективности похожи на цефотаксим, но часто работают, когда цефалоспорины неэффективны. Вводятся через 6 или 8 часов.

Цефуроксим – полезен, но не является заметно лучше, чем цефтриаксон или цефотаксим.

*Ампициллин внутривенно – более эффективен, чем пенициллин G. Вводится через каждые 6 часов.

ВИДЫ ТЕРАПИИ (в зависимости от стадии болезни и др. факторов)

Снижение риска заражения – инструктаж и превентивные меры. Антибиотики не применяются.

При укусе клеща – Укус deer (олень) клеща без последующих признаков или симптомов болезни Лайма (см. приложение):

Решение о лечении следует принимать в зависимости от типа клеща, от того, произошло ли это в эндемичной области, как клещ был удален, от длительности присасывания (как ни смешно, достаточно всего четырех часов для передачи патогенов). Риск заражения увеличивается, если клещ уже налит кровью или был удален неправильно, так что его содержимое попало в ранку. После укусов, влекущих за собой высокий риск заражения, принимаются следующие меры (помните о возможности сопутствующей инфекции!):

Взрослые: оральная терапия длительностью в 28 дней.

Беременные: по 1000 мг амоксициллина каждые 6 часов в течение 6 недель. Анализ на бабезиоз, бартонеллез и эрлихиоз. Альтернатива: по 1000 мг цефуроксим аксетила каждые 12 часов в течение 6 недель.

Дети: оральная терапия длительностью в 28 дней.

Стадия ранней локализованной инфекции – мигрирующая эритема без других характерных симптомов:

Взрослые: оральная терапия – ее следует продолжать до того, как будет наблюдаться отстутствие симптомов и признаков заболевания как минимум месяц, длительностью как минимум 6 недель.

Беременные: 1-й и 2-й триместры – внутривенная терапия длительностью в 30 дней, затем оральная длительностью в 6 недель. 3-й триместр – оральная терапия длительностью минимум в 6 недель, как выше. В любом случае следует провести анализ на бабезиоз и эрлихиоз.

Дети: оральная терапия длительностью минимум в 6 недель.

Стадия диссеминации – многочисленные очаги поражения, характерные симптомы, лимфаденопатия или другие признаки диссеминации.

Ранняя диссеминация - неяркие симптомы, наличествующие менее года и не осложненные иммунодефицитом или предшествовавшим приемом стероидов:

Взрослые: оральная терапия, пока не будет наблюдаться отсутствие признаков болезни в течение от 4 до 8 недель (обычно длительностью в 4-6 месяцев).

Беременные: как и в случае локализованной инфекции, но в течение всего срока беременности.

Дети: оральная терапия, длительность которой зависит от клинической реакции.

АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ более тяжело больных пациентов, которым не помогают или которые не переносят оральных препаратов:

Взрослые и дети: внутривенная терапия до наступления отчетливого улучшения, длительностью минимум в 6 недель. Затем следует перейти к оральной терапии или в\м приему бензатин пенициллина, пока не будет наблюдаться признаков активной инфекции в течение 6-8 недель. Внутривенную терапию может понадобиться возобновить, если не поможет оральная или в\м терапия.

Беременные: сначала внутривенная, затем оральная терапия, как выше.

Стадия поздей диссеминации – наличие год и более, пациенты с более тяжелой формой болезни и пациенты, ранее принимавшие стероиды в значительном количестве, или имеющие другие причины снижения иммунитета:

Взрослые и беременные женщины: продолжительная внутривенная терапия (14 или более недель), затем оральная или в\м, в случае ее эффективности, такой же длительностью. Почти всегда есть необходимость в сочетанной терапии как минимум двумя антибиотиками разных видов.

Дети: внутривенная терапия длительностью в 6 и более недель, затем оральная или в\м, как выше. Обычно требуется сочетанная терапия.

Хроническая болезнь Лайма (персистирующая/рекуррентная инфекция)

По определению к данной категории относятся пациенты с активной инфекцией или большой длительностью болезни, у которых выше вероятность большего количества возбудителей, слабости защитных механизмов, возможно, более опасные или резистентные штаммы возбудителей и, возможно, активные сопутствующие инфекции. Также может наблюдаться значительное количество нейротоксинов.

Следует провести обследование на предмет наличия каждого из этих факторов и пролечить их, а также на предмет наличия сопутствующих инфекций, таких, как вирусные инфекции, хламидиоз и микоплазмоз. При необходимости следует провести обследование эндокринной системы. Требуется полное исследование всех этих факторов, и все выявленные нарушения следует лечить.

Этой категории, скорее всего, потребуется парентеральная терапия, особенно в пульсирующем режиме в высоких дозах, и комбинированная антибиотикотерапия, включающая метронидазол. Антибиотикотерапию следует продолжать в течение многих месяцев, и, возможно, антибиотики потребуется периодически менять, если улучшение будет останавливаться. Обращайте внимание на связанные с приемом антибиотиков проблемы. такие, как антибиотико-ассоциированный колит, нарушение микрофлоры ЖКТ, осложнения, возникающие при внутривенном введении катетера, анализы и химический состав крови.

При длительном лечении возможно значительное улучшение. Тем не менее, для этого следует обратить внимание на все аспекты лечения – не только антибиотикотерапию, но и реалибитационную программу и физические упражнения, питание и общеукрепляющие средства, усиленный отдых, ограничение употребления углеводов, высокобелковую диету, индивидуальную переносимость продуктов, снижение стресса, воздержание от кофеина и алкоголя, никаких иммуноподавляющих средств, даже стероидов локально (например, внутрисуставные инъекции).

К несчастью, не у всех больных-хроников наступает полное выздоровление, лечение может не истребить активную инфекцию. Таким пациентам может потребоваться повторяющаяся антибиотикотерапия, поскольку после прекращения приема антибиотиков у них повторяется обострение. Поэтому многократная антибиотикотерапия для данной категории необходима.

Если у хронических больных нет полной реакции на антибиотики, следует искать объяснения. Во многих случаях у данных пациентов обнаруживается гипофизарная недостаточность разной степени. Нарушения могут быть очень незначительны, и следует провести провокационное тестирование, чтобы поставить правильный диагноз. Хроническая усталость, снижение выносливости, пониженное давление, потеря сексуального влечения могут быть признаками данного нарушения.

Аналогично, у небольшого, но все же значительного числа таких больных обнаруживается интоксикация тяжелыми металлами. Необходимо контрольное обследование квалифицированными, опытными клиницистами. Лечение должно быть направлено на коррекцию специфических нарушений, а после окончания лечения необходимо провести повторный анализ, для оценки его эффективности и возможности завершения. Признаками такой интоксикации могут быть слабая иммунная реакция и персистирующие нейропатические признаки и симптомы.

Показания к парентеральной терапии

(Следующие показания не даются как абсолютные. Они основаны на ретроспективном исследовании более 600 пациентов с болезнью Лайма на поздней стадии.)

- Длительность болезни более одного года

- Предшествовавшая иммуноподавляющая терапия при наличии инфекции Bb

- Значительные неврологические нарушения

- Активный синовит с высокой РОЭ

- Высокий уровень протеинов или клеток в ЦСЖ

Современные подходы к терапии

Пульс-терапия представляет собой прием антибиотиков (обычно парентерально) в течение от двух до четырех дней подряд понедельно. Она имеет следующие преимущества:

- Дозировка удваивается (например, по 12 г. цефотаксима в день), что повышает эффективность.

- Прием более токсичных препаратов становится безопаснее (например, ванкомицина).

- Может быть эффективной, когда традиционный ежедневный прием оказывается неэффективным.

- Внутривенный прием может быть легче или лучше переноситься.

- Более удобна для пациента.

- Часто менее затратна, чем ежедневный прием.

Заметим, что такой тип лечения следует продолжать как минимум десять недель, а часто и более двадцати недель. Эффективность данного режима основана на том, что требуется от 48 до 72 часов поддержания бактерицидного уровня антибиотика в крови, чтобы убить спирохету, в то время как спирохете требуется более четырех-пяти дней после прекращения приема антибиотиков для восстановления. Как и всегда при лечении болезни Лайма, специфическая дозировка и план лечения рассчитываются, базируясь на индивидуальной клинической картине, которая строится на основе суждения лечащего врача.

Комбинированная терапия (см. стр. 14)

Она заключается в одновременном использовании двух или более разных антибиотиков для взаимного усиления эффективности и компенсации их разной специализации и направленности действия, и чтобы охватить все три известные формы Bb. Типичная комбинация – препарат, проникающий через клеточную мембрану, плюс ингибитор протеинов (например, амоксициллин плюс кларитромицин). Заметим, что ЖК-непереносимость и нарушение микрофлоры – главные недостатки такого способа лечения. Однако эти осложнения часто можно предупредить или с легкостью излечить, и клинически подтвержденные выгоды такого режима, несомненно, перевесили побочные эффекты для отобранных пациентов.

Болезнь Лайма и беременность

Хорошо известно, что боррелия бургдорфери может проникать через плаценту и инфицировать плод. Кроме того, в грудном молоке от инфицированных матерей были обнаружены спирохеты, которая видны с помощью PCR и способны к размножению.

Общество болезни Лайма в Хартфорде, CT вело учет беременных в течение одиннадцати лет, начиная с конца 1980-х. Было обнаружено, что если пациентки получали адекватную антибиотикотерапию во время беременности, все дети рождались здоровыми. Мой собственный опыт за последние двадцать лет согласуется с этим.

Альтернативы для будущей матери – оральная, внутримышечная и внутривенная терапия, как было обрисовано выше. Жизненно важно определить максимальный и минимальный уровни содержания антибиотиков в организме, по возможности, в начале беременности и как минимум один раз во время лечения.

Во время беременности симптомы, как правило, невыраженны, поскольку гормональные изменения маскируют многие проявления.

Однако в послеродовый период у женщин начинается обострение, с внезапным возвращением всех симптомов, включающих сильную усталость. Послеродовая депрессия может быть особенно тяжелой. Я всегда рекомендую нанимать помощницу в течение хотя бы первого месяца, чтобы были обеспечены достаточный отдых и время для необходимого лечения.

Я также против кормления грудью в силу перечисленных выше очевидных причин.

Контролируемая терапия

Уровень содержания антибиотиков в организме по возможности должен измеряться, чтобы иметь уверенность в адекватности дозировки. Часто, чтобы оптимизировать дозу, требуется менять режим. Это можно повторять всякий раз, как возникают существенные изменения в состоянии больного и периодически во время беременности. При парентеральной терапии CBC и общие и биохимические анализы выполняются, как минимум, дважды каждый месяц, особенно во время обострения симптомов, в то время как анализ мочи и pro-time (?) можно делать реже.

Безопасность

Более чем двадцатилетний опыт лечения тысяч больных болезнью Лайма показал, что описанная выше терапия, хотя и является интенсивной, в общем хорошо переносится. Самая частая неблагоприятная реакция – аллергия на пробенецид. Кроме того, возможны нарушения микрофлоры ЖКТ, но они, как правило, легко диагностируются и лечатся. Поражение токсинами клостридий (Clostridium difficile) наиболее часто наблюдается при приеме цефртиаксона, но может проявиться при любой антибиотикотерапии из описанных в данной монографии. Тем не менее, пульс-терапия и регулярный прием лактобактериальных препаратов, по всей видимости, эффективен против бактериального и антибиотико-ассоциированного колита, так как число случаев C.-d.-колита среди соблюдающих данные рекомендации невелико. Не забудьте проверять стул на содержание как A-токсина, так и B-токсина, при обследовании на C.- колит.

При использовании внутривенных катетеров, включая ПВК (периферически вводимые катетеры), в случае возникновения ЛЮБЫХ проблем рекомендуется извлечь катетер для безопасности пациента. Попытки исправить положение (урокиназа, латание отверстий) часто неэффективны и, возможно, небезопасны.

Пожалуйста, предупредите пациентов, принимающих тетрациклины, насчет увеличения чувствительности глаз и кожи к солнцу и необходимых предосторожностей, а также насчет нежелательности возможной беременности, если это требуется. При парентеральном приеме доксициклина не следует повторно замораживать раствор перед использованием!

Помните, многолетний опыт применения антибиотикотерапии к больным-хроникам с различными болезнями, такими, как ревматизм, акне, гингивит, рецидивирующий отит, рецидивирующий цистит, ХОБЛ, бронхоэктазы и другими, не показал никаких непременных тяжелых последствий такого лечения. Однако реальные последствия непролеченной, хронической персистирующей Bb-инфекции могут быть значительно тяжелее потенциальных последствий антибиотикотерапии.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Пироплазмоз (бабезиоз)

Общие сведения

До недавнего времени считалось, что бабезии microti – единственная пироплазма, поражающая человека, имеющая значение. Теперь же возникло мнение, что клещи могут быть переносчиками многих из более чем двух дюжин известных видов пироплазм, которые потенциально могут передаваться человеку. К несчастью, не существует широкодоступных тестов на эти non-microti виды. Поэтому, повторим снова, необходима клиническая диагностика.

Пироплазмы – не бактерии, а простейшие. Следовательно, их нельзя уничтожить никакими средствами, применяемыми на настоящий момент против болезни Лайма. В этом и состоит опасность сопутствующих инфекций – если больной болезнью Лайма прошел курс лечения, но выздоровление не наступило, а в особенности, если у него проявляются атипичные симптомы, следует подозревать сопутствующую инфекцию. Из литературы:

- "Сочетанная инфекция. как правило, приводит к более тяжелой, острой форме болезни, увеличению разнообразия симптомов и более медленному выздоровлению, чем любая из этих инфекций по отдельности."

- "ДНК спирохет обнаруживались чаще и циркулировали в системах организма дольше в случае наличия сопутствующей инфекции, чем в случае любой из этих инфекций по отдельности."

- "Сопутствующая инфекция может также усиливать вызываемые спирохетами разрушения суставов, сердца и нервов."

- "Бабезиоз может ослаблять защитные механизмы человека-носителя..."

- "Следует принимать во внимание возможность наличия бабезиоза, когда диагностируется переход болезни Лайма в тяжелую форму."

Бабезиоз сейчас диагностируется все чаще, особенно у пациентов, уже имеющих болезнь Лайма. Опубликованы данные, что целых 66% больных болезнью Лайма демонстрируют серологические свидетельства сопутствующей инфицированности бабезией. Также сообщалось, что бабезиоз может варьировать по степени тяжести от мягкой, не устанавливаемой клиническим наблюдением, инфекции, до скоротечной, возможно, опасной для жизни формы. Болезнь в мягкой форме часто не диагностируется, поскольку ее симптомы ошибочно приписываются болезни Лайма. Бабезиоз, даже в мягкой форме, может обостряться даже по окончании лечения и приводить к тяжелому заболеванию. Имеются данные, что такое обострение может возникнуть когда угодно, даже спустя несколько лет после заражения! Более того, такая возможность подтверждает риск переливания крови, поскольку эта инфекция, насколько мы знаем, передается через кровь.

Симптомы

Признаками наличия бабезиоза могут быть более острое протекание болезни на начальной стадии – пациенты часто упоминают сильный жар и озноб в начале заболевания. Через некоторое время отмечаются ночная потливость, недостаток воздуха, немотивированный кашель, персистирующая мигренеподобная головная боль, смутное ощущение нарушения равновесия при отсутствии фактического головокружения, энцефалопатия и сильная усталость. Кратковременные острые приступы отмечены у больных со сниженным иммунитетом, особенно при дисфункции селезенки, и у пожилых людей. В их числе высокая температура, сильный озноб и гематолиз, и они могут быть смертельными.

Диагностические тесты

Диагностические тесты нечувствительны и затруднительны. Существует как минимум тринадцать, и, возможно, до двух дюжин форм бабезий, которые переносят клещи, но на настоящий момент мы располагаем только серологическими и ядерными тестами на B. microti и WA-1. Стандартный мазок крови, насколько известно, показателен только в первые две недели после заражения, а следовательно, бесполезен для диагностики инфекций на более поздней стадии и в более мягкой форме, включая такие случаи бактерионосительства, когда количество микробов слишком мало, чтобы его обнаружить. Таким образом, сейчас доступно множество диагностических тестов, и каждый имеет свои достоинства и ограничения; часто требуется проведение нескольких тестов. Будьте готовы лечить, основываясь на клинических симптомах, даже при отрицательных результатах тестов.

- Серология

В отличие от болезни Лайма, титры при бабезиозе отражают стадию развития инфекции. Следовательно, персистирующие положительные титры или Western-blot могут говорить о персистирующей инфекции.

- PCR

Это более чувствительный тест на B.microti, чем мазок крови, но не позволяет обнаружить других штаммов.

- Расширенный анализ крови

При этом используются лейкоцитная пленка (?), продолжительное сканирование (до трех часов!) и цифровая фотография через построенные по специальному заказу микроскопы. Хотя этот тест более чувствителен, чем стандартный анализ крови, инфекция все же может быть не замечена. Большим преимуществом его является то, что он выявляет разнообразные штаммы, не только B. microti.

- Флюоресцентный анализ гибридизации in-situ (Fish) (?)

Эта техника – также разновидность взятия мазка крови. Считается, что она в 100 раз чувствительнее, чем стандартный мазок на B. microti, потому что вместо стандартных, ink-based (с окрашиванием?), способов, используется зонд рибонуклеиновой кислоты и флюоресцентная краска (fluorescent-linked RNA probe) и ультрафиолетовые лучи. Бабезии гораздо легче обнаружить при сканировании слайдов. Недостатком этого метода является то, что на настоящий момент он позволяет выявить только B. microti.

Лечение

Лечение бабезиоза всегда было сложным, потому что терапия, рекомендованная до 1998 года, состояла в сочетании клиндамицина и куинина (quinine). Опубликованные с тех пор доклады и клинический опыт показали неприемлемость данного режима, поскольку около половины пациентов, к которым применялась эта терапия, были вынуждены прекратить лечение из-за серьезных побочных эффектов, многие из которых приводили к нетрудоспособности. Более того, даже у тех пациентов, которые хорошо переносили эти препараты, число неудачных исходов лечения достигало 50%.

Эта печальная статистика вынудила специалистов отказаться от данного режима, и на настоящий момент для лечения бабезиоза рекомендуется комбинация атовакуона (atovaquone) (Мепрон, Маларон), по 750 мг. дважды в день, и антибиотика типа эритромицина, такого, как азитромицин (Зитромакс), кларитромицин (Биаксин) или телитромицин (Кетек) в стандартных дозах. Это сочетание изначально опробовалось на животных, а затем успешно применялось к людям. Менее 5% пациентов бывают вынуждены прекратить лечение в силу побочных эффектов, и процент успеха заметно выше, чем при использовании клиндамицина и куинина.

Длительность комбинированной терапии с использованием атовакуона для бабезиоза варьируется в зависимости от степени инфекции, длительности болезни до постановки диагноза, состояния здоровья и иммунного статуса пациента, и наличия сопутствующей Bb-инфекции. Обычно в острых случаях назначается трехнедельный курс, а в случае хронической, длительной инфекции значительной степени тяжести и сочетанной инфекции требуется лечение длительностью минимум в четыре месяца. Наблюдались обострения, и время от времени требуется повторное лечение. Проблемы, связанные с такой терапией, включают диарею, легкую тошноту, высокую стоимость (стоимость атовакуона более $600.00 за пузырек, в количестве, достаточном для трех недель лечения), и, изредка, временное нарушение цветовосприятия (все предметы приобретают желтоватый оттенок).

Анализ крови, анализ на печеночные ферменты и уровень амилазы рекомендуются каждые три недели в течение любого продолжительного курса лечения, поскольку уровень печеночных ферментов может подняться. Неудачные исходы часто связываются с неадекватным уровнем атовакуона. Следовательно, больные, которым не помогает эта терапия, могут повторить ее с повышением дозы (и проверкой уровня содержания атовакуона в крови), так как такой подход был эффективен для многих моих пациентов. Во всех случаях следует использовать артемизию (лекарственная трава, не входящая в официальную фармакопею). Для большей эффективности лечения можно добавить метронидазол или бактрим, но существует немного данных, насколько это увеличит эффективность.

Бартонеллоподобные организмы

Принято считать, что бартонелла – самый распространенный патоген, передаваемый клещом. В самом деле, существует отчетливый клинический синдром наличия этого патогена у хронического больного болезнью Лайма. Тем не менее, некоторые проявления инфицирования бартонеллоподобным организмом показывают, что этот клещевой штамм бартонеллы отличается от того, который вызывает "болезнь кошачьей царапины". Например, у пациентов, имеющих соответствующую клиническую картину, стандартный анализ крови на бартонеллу обычно ничего не выявляет. Более того, обычные препараты против бартонеллы здесь не помогают – они подавляют симптомы, но не устраняют их насовсем. Поэтому я предпочитаю называть такие микроорганизмы "бартонеллоподобные организмы" (БО), чем просто считать их более распространенным видом бартонелл.

Симптомы БО-инфекции включают нарушения ЦНС, не соответствующие другим системным симптомам хронической болезни Лайма. Наличествует повышенная раздражимость ЦНС, возбуждение, беспокойство, бессонница и даже судороги, плюс к другим необычно сильным симптомам энцефалита, таким, как нарушение когнитивных функций и спутанность сознания. Другие ключевые симптомы могут включать гастрит, боли в нижней части живота (мезаденит), дискомфорт в подошвах ног, особенно в первой половине дня, небольшие подкожные узелки на конечностях и красные высыпания. Такие высыпания могут иметь вид красных полосок, похожих на растяжки, которые расположены не по направлению кожных линий, сосудистые "звездочки" или красные папулезные высыпания. Лимфатические узлы могут быть увеличены, горло воспалено. Поскольку стандартный тест на бартонеллу, серологический или PCR, может не выявить БО, анализ крови непоказателен. Поэтому диагноз ставится на основе клинических проявлений, перечисленных выше. Также следует подозревать БО-инфекцию у больных болезнью Лайма, прошедших интенсивное лечение, у которых все еще наблюдаются симптомы энцефалита и которые не проходили интенсивного курса специфического лечения.

Для лечения БО используется левофлоксацин. Левофлоксацин, как правило, не применяется для лечения болезни Лайма или бабезиоза, так что у многих пациентов с клещевыми заболеваниями, которые проходили курс лечения, но не выздоровели, может фактически быть инфекция БО. Левофлоксацин принимается по 500 мг в день (доза может варьироваться в зависимости от веса), как минимум, один месяц. В более тяжелых случаях лечение продолжается три месяца или более. Было сделано предположение, что эффективность левофлоксацина для лечения данной инфекции увеличится, если прибавить ингибитор протонной помпы в стандартных дозах.

Другая тонкость – то, что некоторые сочетания антибиотиков, по-видимому, замедляют действие левофлоксацина, в то время как другие нейтральны. Я против использования антибиотика типа эритромицина, поскольку он вызывает негативные клинические проявления. С другой стороны, комбинированная терапия с использованием цефалоспоринов, пенициллинов и тетрациклинов таких последствий не вызывает. Альтернативой левофлоксацину могут быть рифампин, гентамицин и, возможно, стрептомицин.

В совсем недавно появившейся статье делается предположение, что предшествующее употребление хинин-подобных препаратов, включая атовакуон (Мепрон, Маларон) может снизить эффективность леваквина. Таким образом, пациент с сопутствующей инфекцией должен пролечить BLO перед лечением бабезиоза.

Левофлоксацин в общем хорошо переносится, почти не нарушая работы ЖКТ. Изредка он может вызывать спутанность сознания (проходит через несколько дней), которую можно снизить, уменьшив дозу. Однако существует один из побочных эффектов, который может вынудить прекратить лечение – болезненный тендинит, обычно самых крупных сухожилий. Если это произойдет, прием левофлоксацина следует прекратить, иначе может возникнуть разрыв сухожилия. Было сделано предположение, что применение магнезии может предотвратить эту проблему, и если сухожилия будут повреждены, витамин С в высоких дозах парентерально (плюс магнезия парентерально) может быстро помочь.

К несчастью, левофлоксацин и другие препараты этой группы нельзя назначать лицам до 18 лет, так что к детям применяются альтернативные средства, такие, как азитромицин.

Опыты на животных показали, что бартонелла может передаваться через плаценту. Аналогичных исследований человека не проводилось.

Эрлихия (и анаплазма)

Общие сведения

Хотя данная болезнь может стремительно развиваться и даже приводить к смертельному исходу, если ее не лечить, существуют более мягкие формы, особенно когда присутствуют другие организмы, переносимые клещом. Возможная передача эрлихии через укус клеща – главная причина, почему доксициклин является первым средством, применяемым после укуса и на ранней стадии болезни Лайма, прежде чем тест покажет позитивный результат. Когда наличествует одна эрлихиозная инфекция или ей сопутствует ЛБ, важным признаком эрлихиоза может быть персистирующая лейкопения. Тромбоцитопения и повышение уровня печеночных ферментов, обычные для острой формы, у хронических больных наблюдаются реже, но их также не следует игнорировать. Головные боли, миалгии и хроническая усталость также могут быть признаками этой инфекции, но их исключительно трудно отличить от симптомов боррелиоза.