НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК.

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Период внутриутробного развития (280дней = 10 лунных месяцев):

а) фаза эмбрионального развития(от момента зачатия до трех месяцев беременности).

В эту фазу утробного детства формируются внешние части тела и внут­ренние органы. Поэтому это очень ответственный период развития. В это время особенно опасно действие физических, химических, механических и биологических факторов. Действие данных факторов в "критические периоды" формирования органов приводит к аномалиям их развития, т.е. к врожденным уродствам.

б) фаза плацентарного развития.

В эту фазу продолжается быстрый рост плода. Питание осуществляется через плаценту. Действие вредных факторов в этот период приводит к дисплазиям (патологическим изменениям органов) или гипоплазиям (морфо­логическому недоразвитию органов). Кроме того, возможно развитие внут­риутробной гипотрофии, инфицирование плода.

Каждая беременность, заканчивающаяся рождением ребенка, должна быть желанной. Плод - это ребенок с интересами и правами которого уже надо считаться. Установлено, что уже с 5 - 7 месяцев внутриутробной жизни у ребенка уже могут функционировать слуховой, вестибулярный, тактильный и др. анализаторы, что позволяет начать дородовое воспитание ребенка. Основой дородового воспитания является перестройка всего укла­да жизни семьи с постоянным акцентом на интересы ребенка. Общим ува­жением его прав, добротой и любовью к нему. Считают, что пение матери для плода способствует хорошему развитию верхних конечностей и мелких движений кисти у ребенка, а пение отца басом - развитию нижних конеч­ностей. Пение дуэтом матери и отца для плода наиболее благоприятно сти­мулирует психомоторное развитие ребенка (дети вырастают сильными, уравновешенными). Мать должна установить творческий контакт с плодом, отец также должен беседовать с плодом.

В этот возрастной период уребенка могут быть обнаружены дефекты развития, родовые травмы, гемолитическая болезнь, синдромы дыхатель­ных расстройств и другая патология.

НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК.

Период новорожденности - это период от момента перевязки пуповины до одного месяца жизни ребенка. Для определения истинного возраста но­ворожденного введено понятие гестационнып возраст. Недели гестации отсчитываются от первого дня последней менструации. В зависимости от срока гестации новорожденные подразделяются на доношенных (38-42 нед. гестации), недоношенных (менее 38 нед. гестации) и переношенных (более 42 нед. гестации).

Зрелость. Срок гестации ребенка не всегда совпадает с его зрелостью. Зрелость плода и новорожденного - состояние, характеризующееся готов­ностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования. Она устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожно-жировой клетчатки, состояние костей черепа, развитие половых органов и др.). Зрелый новорожденный ребенок удерживает посто­янную температуру тела, у него выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания и сердцебиения, он активно реагирует на внешние раздражители.

Доношенным считается новорожденный, прошедший полный цикл внутриутробного развития (40 ± 2 нед.), имеющий массу тела не менее 2500г, длину тела не менее 45 см и имеющий все признаки зрелости.

Кроме определения доношенности, сразу после рождения (в первую ми­нуту жизни) оценивают состояние родившегося ребенка, на основании ко­торого сразу принимается решение о необходимых действий. Если у ребен­ка имеется хотя бы один из признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пролизвольные движения мышц, пульсация пупо­вины) ему нужно оказывать первичную и реанимационную помощь. Объем этой помощи зависит от выраженности 3-х основных признаков: самостоя­тельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покро­вов. Помощь не должна откладываться до окончания первой минуты жизни, когда будет произведена оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить ребенку.

Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-ой и 5-ой минут жизни. Если это требуется в дальнейшем, то эту оценку следует повторять каждые 5 минут до 20-ой минуты жизни. По шкале Апгар различные сим­птомы оцениваются в 0-2 балла, которые затем суммируются. Состояние новорожденного считается удовлетворительным, если по шкале Апгар он набирает 8-10 баллов. Тесты повторяют через 5 мин., к этому времени об­щая оценка обычно улучшается.

ШКАЛА АПГАР

Говоря о новорожденном ребенке вы должны знать и помнить о воз­можном наличии у него так называемых пограничных состояний. Познако­мимся с наиболее часто встречающимися из них.

Физиологическая эритемахарактеризуется появлением яркой гипере­мии кожи новорожденного, иногда со слабым синюшным оттенком в об­ласти кистей и стоп. Эритема развивается вследствие раздражения кожи в связи с новыми условиями окружающей среды, что приводит к расшире­нию капилляров кожи. Эритема продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. Общее состояние при этом не нарушается. После исчезновения эри­темы появляется мелкое, а иногда крупное шелушение кожи.

Физиологическая убыль массыв первые дни жизни ребенка связана с потерей жидкости. Максимальная потеря массы приходится на 3-4 день жизни малыша. К 5-7 дню ребенок набирает свою первоначальную массу. Физиологической считается потеря массы до 10% от первоначальной. Большая потеря массы свидетельствует о наличии патологического состоя­ния или недоедания.

Транзиторная лихорадкатесно связана с физиологической убылью массы. Причина та же - потеря жидкости у малыша. Клинически проявля­ется внезапным повышением температуры, чаще ночью до 39-40 °С. Дан­ное состояние, как правило, наблюдается в момент максимальной убыли массы, т.е. на 3-4 день жизни. Первая помощь: напоить ребенка, раскрыть его.

Физиологическаяжелтуха сопровождается появлением желтушного окрашивания кожи, слизистых оболочек. Появляется чаще всего на 2-3 день жизни, т.е. вслед за физиологической эритемой. Причина - массивная ги­бель эритроцитов, следствием чего является выделение большого количества билирубина, который поступает в печень для переработки. В связи с тем, что печень новорожденного функционально незрела, а количество билиру­бина значительное, печень со своей функцией не справляется, а значит, билирубин накапливается в крови, затем поступает в кожу и окрашивает ее в желтый цвет. Физиологическая желтуха должна исчезнуть к 7-10 дню. Лечения не требует.

Половой криз.К ним относятся:

— нагрубание молочных желез;

— кровянистые выделения из половых органов у девочек.

Причиной половых кризов является поступление гормонов матери в ор­ганизм ребенка. В первые дни после рождения появляется двустороннее нагрубание молочных желез, кожа над ними имеет нормальную окраску, из соска может вытекать сначала водянистая, а затем желтовато-белая жид­кость, напоминающая молозиво. При этом необходимо принять профилак­тические меры инфицирования. Лечения не требуется.

Нагрубание желез исчезает через 2-3 недели. Помните: выдавливать нельзя!

У девочек могут появляться выделения из влагалища, прекращающиеся через 1-2 дня. Половые органы при этом рекомендуется обмывать слабым раствором перманганата калия.

У мальчиков наблюдается отек мошонки, который также исчезает через несколько дней.

Мочекислый инфаркт.У многих здоровых новорожденных на 3-4 день жизни с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Причина - перестройка обменных процессов ребенка, выделение небольшо­го количества концентрированной мочи. Мочекислый инфаркт диагности­руется на основании появления на пеленках пятен кирпично-красного цвета с осадком в виде песка. При увеличении диуреза инфаркт исчезает в первые 2 недели жизни. Лечение: поить ребенка.

Итак, период новорожденности - это очень ответственный период в жизни ребенка. И можно с полной уверенностью утверждать, что заболе­ваемость и смертность новорожденного в основном зависят от качества обслуживания его с первых дней жизни, которое, прежде всего, определяет­ся правильной организацией родовспоможения, в частности организацией работы в родильном зале и палате (отделении) новорожденных. Персонал, ухаживающий за новорожденными детьми, должен быть высококвалифицирован и ответствен.

Основное правило ухода за новорожденным:

ВСЕ, ЧТО КАСАЕТСЯ НОВОРОЖДЕННОГО, ДОЛЖНО БЫТЬ СТЕРИЛЬНЫМ! Для нормального течения родов и профилактики гипотермии новорож­денного температура в родзале не должна быть ниже 24 °С.

При рождении ребенка необходимо зафиксировать время (включить ча­сы на столике или посмотреть на настенные часы).

В родильном зале чаще всего работу осуществляет акушерка. Эта работа заключается в проведении:

* первого туалета новорожденного;

* антропометрии;

* заполнения и оформления документации;

* пеленания.

Для каждого ребенка в родильном доме должен иметься индивидуаль­ный стерильный набор, включающий комплект белья, зажимы, пинцет, скобку и шелковую лигатуру для перевязывания пуповины, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки для профилактики гонобленореи, клеен­чатые браслеты, на которых пишут паспортные данные матери.

Коротко остановимся на данных разделах работы.

Первый туалет новорожденного:

1. Ребенка сразу после рождения укладывают на подогретый столик под источник лучистого тепла, обтирают от первородной смазки.

2. Придают ребенку положение со слегка запрокинутой голо­вой с валиком под плечами.

3. Для профилактики аспирации отсасывают содержимое из верхних дыхательных путей.

4. Обработку и перевязку пуповины проводят примерно через 1 минуту после рождения.

5.Профилактику бленореи осуществляют путем закапывания в глаза по 2 капли 30 % раствора сульфацила натрия. Закапывание производят дваж­ды: при рождении и через 2 часа. Девочкам раствор закапывают и в по­ловую щель для профилактики гонореи. Помните, что после закапывания в глаза альбуцида веки в течение 2-3 дней слегка припухают, а глаза могут слегка гноиться).

Передача ребенка матери: Первые несколько часов после родов явля­ются для матери совершенно особенным и эмоциональным периодом, яв­ляющимся основным моментом для установления уз между матерью и ре­бенком. После того как ребенка вытерли, его следует завернуть в теплую пеленку и положить к матери. Она может приложить ребенка к груди, что даст ей возможность прикоснуться к нему, наблюдать за ним. Через 15-20 минут большинство детей начинают искать сосок материнской груди.

Антропометриязаключается в измерении массы, длины тела, опреде­лении окружности головы, груди ребенка. Масса тела доношенного ново­рожденного должна быть не менее 2500 г, в среднем 3500 ± 200 г, длина тела — не менее 45 см, в среднем 50 ± 5 см.

Заполнение и оформление документации.Как только родился ребе­нок, матери говорят его пол, затем (после проведения антропометрии) за­полняют три клеенчатые бирки: «2 браслета и 1 медальон», которые выгля­дят следующим образом:

Браслетки надевают на ручки новорожденному, после чего его пеленают и поверх пеленок одевают «медальон». Помните: № кровати матери, № кроватки ребенка, №/№ на «браслетках» и «медальоне» должны быть оди­наковы!

В последующем медсестра все паспортные данные, антропометрические показатели заносит в историю развития родов, обменную карту, историю развития новорожденного.

Пеленание.В настоящее время используется метод свободного пелена­ния.

В родзале новорожденный доношенный ребенок должен находиться 2 часа. В это время при удовлетворительном состоянии матери и ребенка проводится первое кормление. Помните: недоношенный новорожденный передается в специализированную палату раньше (как правило, сразу после проведения первого туалета).

Передача новорожденного в детское отделение происходит следующим образом: медсестра отделения новорожденных приходит за ребенком, све­ряет документы (текст браслеток, медальона, истории развития новорож­денного), отмечает в истории развития новорожденного точное время приема малыша, состояние ребенка на данный момент (активность, крик, окраску кожных покровов и т.д.), взвешивает ребенка, записывает его массу и температуру в историю развития и расписывается о приеме малыша. За­тем переносит новорожденного в детское отделение.

Организация работы отделения новорожденных детей осуществляется по следующим правилам:

* температура в палате должна быть не менее 24 °С;

* перед началом работы весь медицинский персонал отделения принимает душ и меняет ежедневно халат;

* сменная обувь персонала должна хорошо мыться и протираться раство­ром хлорамина;

смену масок производят каждые 4 часа;

в детских палатах запрещается работать с длинными ногтями, покрыты­милаком, в кольцах, часах.

Работа медсестры в детском отделении включает: 1. Подмывание ребенка.

2.Термометрию (два раза в сутки — утром и вечером). 3. Антропометрию (перед первым кормлением).

4.Ежедневный туалет новорожденного. 5. Уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой.

6. Пеленание детей и укладывание их в кроватки.

7. Вакцинацию БЦЖ.

8. Кормление детей.

Остановимся на некоторых моментах более подробно.

Ежедневный туалет новорожденного подразумевает:

— умывание лица кипяченой водой;

— обработку глаз также кипяченой водой (при наличии конъюнктивита или выделений обработка проводится одномоментно двумя ватными шари­ками раствором фурацилина

1:5000 от наружного угла глаза к внутреннему); — обработку носовых ходов жгутиками смоченными в стерильном расти­тельном масле;

— обработку (при необходимости) наружных слуховых ходов. Обработку проводят аналогично обработке носовых ходов, т.е. жгутиками, смоченными в растительном масле;

— осмотр полости рта, причем необходимо помнить, что обрабатывать ее можно только при наличии патологических изменений;

— обработку естественных складок, при этом необходимо знать, что складки обрабатываются сверху вниз. Последними обрабатываются па­ховые и ягодичные складки.

Уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой. Ведение пуповинного остатка осуществляется так называемым открытым способом. Если при рождении на пуповинный остаток наложена повязка, то врач снимает ее на второй день жизни новорожденного. Пуповинный остаток, а затем культю пуповины и кожу вокруг него обрабатывают 1 - 2 раза ежедневно 70 % этиловым спиртом. После отпадения пуповинного остатка образующуюся пупочную ранку обрабатывают ежедневно последовательно: 3 % р-ром перекиси водорода, 70 % этиловым спиртом. В настоящее время при обработке пупочной ранки от применения красящих растворов, таких как перманганат калия или раствор бриллиантовой зелени, отказываются, т.к. в этом случае затрудняется диагностика первых симптомов развития омфалита. Обработка пупочной ранки проводится до ее заживления (в среднем от 10 дней до 2 недель). До отпадения пуповины рекомендуется использова­ние только стерильных пеленок и подгузников, соприкасающихся с ранкой. В это время не желательно пользоваться подгузниками типа «памперс» в связи с возможным раздражением при трении подгузника о ранку. После эпителизации пупочной ранки применение подгузников промышленного производства не противопоказано. Современные одноразовые подгузники типа «памперс» помогают сохранять кожу ребенка сухой, уменьшая частоту дерматита, хорошо прилегают к телу, комфортны для ребенка, практичны и удобны в применении.

Пеленание.Что касается пеленания, то в настоящее время, как уже от­мечалось ранее, используется метод свободного пеленания детей.

При пеленании у доношенных детей голову оставляют не покрытой. Со второго дня доношенных детей можно пеленать с открытыми руками. Ук­ладывая новорожденного в кроватку, необходимо помнить о возможности аспирации и развития сколиоза. Поэтому, класть ребенка необходимо на бок (профилактика аспирации), без подушки, на твердую поверхность (профилактика сколиоза).

Вакцинация БЦЖ проводится на 3—7 день жизни. Вакцина БЦЖ от­носится к числу живых вакцин. Данный ослабленный штамм был получен французскими учеными Кальметом и Гереном. В 1921 году впервые приви­ли новорожденного ребенка во Франции. В России вакцина применяется с 1925 года. В первые годы ее вводили через рот с молоком матери. С 1962 года в нашей стране введен внутрикожный, более эффективный метод им­мунизации.

Вакцина БЦЖ выпускается в ампулах, которые содержат 20 прививоч­ных доз в 1 мг. После разведения сухой вакцины двумя мл растворителя, одна прививочная доза содержится в 0,1 мл препарата.

Вакцину вводят внутрикожно в верхнюю треть левого плеча с помощью туберкулинового шприца. Запрещается наложение повязки и обработка йодом и др. дезинфицирующими растворами места введения вакцины. Помните! К вакцинации допускается только специально обученный в про­тивотуберкулезном диспансере медперсонал. Перед проведением вакцина­ции врач в истории развития новорожденного должен отметить отсутствие у ребенка противопоказаний. После проведения прививки медсестра долж­на записать дату введения, серию вакцины. При выписке ребенка из роддо­ма каждую мать предупреждают о том, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель появится папула, везикула или пустула размером 5—10 мм в диаметре, обработка которой противопоказана. К 6 месяцам на этом месте образуется рубчик.

Кормление детей является значительным разделом работы медсестры в родильном доме. Для детей периода новорожденности единственно физио­логическим питанием является вскармливание грудным молоком. Очень большое значение имеет первое кормление. В настоящее время приклады­вание ребенка к груди осуществляют в первые 2 часа после рождения. При нормальных родах и удовлетворительном состоянии ребенка разрешается прикладывание малыша к груди матери даже через 15—20 минут после рождения. Почему столь важно кормить ребенка грудью в первые часы жизни? Ответ заключается в следующем:

* высасывая капельки молозива, ребенок, оказывается, помогает созрева­нию молочной железы, а, следовательно, у женщины раньше появляет­ся молоко, в противном случае оно появляется лишь на третьи сутки, причем с трудом;

* раннее прикладывание к груди новорожденного резко снижает вероят­ность заболевания матери маститом;

* кормление ребенка грудью удивительно благоприятно действует на мать: у нее не только улучшается настроение, но и ускоряются все по­слеродовые процессы заживления;

* главное же достоинство молозива - это повышенное количество в нем иммуноглобулинов, и поэтому дети, получающие его, менее подвер­жены инфекционным заболеваниям. Вероятность же диатеза падает во много раз.

В 1980 году рекомендация раннего прикладывания ребенка к груди была официально предложена ВОЗ для всеобщего использования. Первое при­кладывание новорожденного к груди матери осуществляет акушерка под контролем врача-педиатра.

В настоящее время практикуется режим свободного вскармливания, т.е. ребенок кормится «по требованию», в том числе и ночью. При этом, чаще всего, он устанавливает свой собственный режим с числом кормлений от 7 до 10 раз в сутки.

Подготовка матери и ребенка к кормлению:

Мать должна перед кормлением тщательно вымыть руки. Пригото­вить пеленку для ребенка и баночку для сцеживания грудного молока.

Новорожденного необходимо перед кормлением перепеленать и прочистить ему носовые ходы.

Если мать и ребенок здоровы, специальной подготовки к грудному кормлению не требуется.