НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК

Доношенным новорожденным считается ребенок, прошед­ший десятимесячный лунный цикл внутриутробного развития (около 280 дней), родившийся в срок и функционально зре­лый.

Период новорожденности начинается с первого вдоха и пе­ревязки пупочного канатика, когда прекращается непосредст­венная связь ребенка с организмом матери. Этот период выделяют специально, так как он является переходным и харак­теризуется началом приспособления организма ребенка к усло­виям внеутробного существования. Длительность периода новорожденности в среднем равна 2—4 нед.

После рождения в организме ребенка происходят значи­тельные и быстрые преобразования, начинают по-иному функ­ционировать многие органы и системы: возникает легочное дыхание, происходит перестройка работы аппарата кровообра­щения, желудочно-кишечного тракта, изменяется обмен ве­ществ и т. д.

Во внутриутробном периоде газообмен в основном осуще­ствляется с помощью плацентарного кровообращения. Во вре­мя родов при схватках плацентарная циркуляция нарушается, снижается поступление кислорода в организм ребенка, вслед­ствие чего у него в крови и тканях накапливается углекислота. Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, возникающие в процессе родов и в первые секунды и минуты жизни новорожденного, приводят к резкому возбуждению дыхательного центра в продолговатом мозге. Наступает судорожное сокращение диафрагмы и ске­летных мышц, участвующих в дыхании, расправляются легкие. В этот момент происходит первый вдох, сопровождающийся криком появившегося на свет младенца. В зависимости от сте­пени доношенности ребенка процесс расправления легких за­канчивается в различные сроки.

С момента рождения—первого вдоха и прекращения пла­центарного кровообращения—происходят значительные изме­нения кровотока. Закрываются зародышевые кровеносные пути — артериальный проток, овальное отверстие, остатки пу­почных сосудов, начинает функционировать малый и большой круг кровообращения.

После рождения меняется тип пищеварения в связи с изме­нением способа питания ребенка. В первые 24—48 ч желудочно-кишечный тракт заселяется различными бактериями.

Температура тела новорожденного склонна к довольно зна­чительным колебаниям, что вызывает необходимость создания для него оптимальной внешней среды.

Акушерка и медицинские сестры, ухаживающие за новорож­денным, должны хорошо знать особенности детского организма в этом периоде.

Признаки доношенности новорожденного

Средняя масса тела доношенного новорожденного состав­ляет 3400—3500 г для мальчиков и 3200—3400 г для девочек, при этом колебания весьма значительны, но нижней границей массы тела доношенного ребенка считается 2500 г.

Длина тела в среднем составляет 50 см, колеблясь от 48 до 52 см. Масса и длина тела детей повторнородящих матерей обычно больше, чем детей первородящих матерей. На массу и рост детей оказывают влияние возраст родителей, состояние их здоровья, питание и режим женщины в период беремен­ности.

Окружность головы (32—33 см) новорожденного больше окружности грудной клетки на 2—4 см, длина верхних и ниж­них конечностей одинакова, окружность груди на 3—5 см больше полуроста, окружность бедер на 2—3 см меньше ок­ружности плеч. Пупочное кольцо находится посередине между лоном и мечевидным отростком.

Лицевая часть черепа новорожденного относительно мала по сравнению с мозговой частью. У большинства детей волося­ной покров на голове хорошо выражен. На голове ребенка после рождения может быть родовая опухоль, которая образу­ется в результате пропитывания серозной жидкостью мягких тканей. Рассасывание ее происходит в ближайшие часы после рождения и редко — на 2—3-й день. В первые часы после рож­дения лицо у новорожденного несколько отечное, глаза закры­ты или полуоткрыты, веки несколько припухшие, кожные по­кровы розовые, подкожная жировая клетчатка хорошо развита.

Кожа новорожденного покрыта так называемой первород­ной сыровидной смазкой, количество которой колеблется в зна­чительных пределах. На плечах и спине кожа покрыта нежным пушком.

Грудная клетка новорожденного выпуклая, короткая, мало­подвижная. Конечности короткие, голени немного выпуклы кпереди и кнаружи, поэтому кажутся кривыми. Мускулатура развита слабо, особенно мышцы конечностей. Для новорож­денных характерна ясно выраженная гипертензия мышц, осо­бенно сгибателей конечностей. Движения верхних и нижних конечностей беспорядочны. Голос громкий, крик настойчивый. Достаточно хорошо выражены безусловные рефлексы (соса­тельный, глотательный, чихательный, кашлевой и др.). У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые губы и кли­тор прикрыты большими половыми губами.

Для более точной характеристики состояния новорожден­ного в настоящее время пользуются шкалой Апгар, производя оценку в течение 1-й минуты после рождения ребенка (табл. 1).

Таблица 1 Шкала Апгар

Оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков. При показателе 8—10 состояние новорожденного оценивается как хорошее, при показателе 6—7 — удовлетвори­тельное, а ниже 6—тяжелое. Так, например, у новорожденного частота сердечных сокращений составляет 120 в минуту (оцен­ка 2), дыхательные движения нерегулярные (1), конечности несколько согнуты (1), реакция на носовой катетер—гримаса (1), цвет кожи—тело розовое, конечности синюшные (1); об­щая оценка по шкале Апгар равна 6.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар практи­чески вполне приемлема, хотя не всегда отражает многообра­зие возможных нарушений, особенно у недоношенных.

Физиологические состояния новорожденного

У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изме­нений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.

Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при не­благоприятных условиях могут перейти в болезненные про­цессы.

Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния. Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой — vernix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, глико­гена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свиде­тельствует о внутриутробных патологических процессах (гипок­сии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохра­няет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные склад­ки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.

У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа доволь­но часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышаю­щиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние ме­сяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.

Эритема новорожденных, или физиологический ка­тар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, ко­торому она подвергается в новых условиях окружающей сре­ды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от не­скольких часов до 2—3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и сто­пах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир).

При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсут­ствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вслед­ствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.

Физиологическая желтуха появляется обыкновен­но на 2—3-й день после рождения и наблюдается у 60—70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окраши­вание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько мень­ше—склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в пер­вые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содер­жит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов ни­каких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.

Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития уве­личено). Незрелая ферментативная система печени не в состоя­нии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.

Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7—10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха дер­жится 2—3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.

Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Ле­чения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия—50—100 мл/сут со 100—200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.

Физиологический мастит—набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молоч­ных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3—4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8—10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое на­давливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологиче­ский мастит лечения не требует.

Катаральный вульвовагинит проявляется у неко­торых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рожде­ния плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек поло­вых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влия­нием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5—7-й день жизни и продолжаться 1—2 дня. Особого лече­ния при этом не требуется. Девочек следует только чаще под­мывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000—1:8000), выжимая его из ваты.

Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3—10 % массы при рожде­нии. Максимальное падение массы отмечается к 3—4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанав­ливается к 10-му дню жизни, а у некоторых—даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегрева­ние, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физио­логической убыли массы оказывают влияние также течение ро­дов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обус­ловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в пер­вые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между ко­личеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое паде­ние массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: пра­вильный уход, раннее прикладывание детей к груди—не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного коли­чества жидкости (5—10 % по отношению к массе тела ре­бенка).

Мочекислый инфаркт почек встречается у поло­вины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выде­ляется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связа­но с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усилен­ного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает при­мерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.

К физиологическим состояниям относится и переход­ный стул после выделения из кишечника мекония.

Меконий — первородный кал, который образуется с IV ме­сяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного трак­та, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нор­мальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, час­тота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меня­ется. Стул бывает 2—6 раз в сутки, гомогенный, цвета растер­той горчицы, кашицеобразной консистенции.

Лекция 3