НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК И УХОД ЗА НИМ

Современной медициной достигнуты значительные успехи в об­ласти сохранения недоношенных детей, среди которых в доре­волюционное время наблюдалась особенно большая смерт­ность. Широко распространенный в мировой литературе диаг­ноз «врожденная жизненная слабость» примирял и с высокой заболеваемостью, и со смертностью этих детей, и со значи­тельным отставанием в развитии немногих выживших детей.

Отечественные педиатры при изучении недоношенных детей учитывали не только массу тела, но и весь комплекс клиниче­ских данных и особенностей организма и широко применяли активные методы воздействия на функционально незрелый организм.

Степень незрелости новорожденных детей в основном зависит от двух факторов:

от продолжительности периода беременности и от функционального состояния плаценты.

Дети, которые рождаются между двадцать восьмой и тридцать восьмой неделями внутриутробного развития - недоношенные дети.

Известно довольно много причин рождения недоношенных детей. Среди них:
♦ острые и хронические заболевания матери; в качестве примеров можно назвать острые респираторные заболевания (ОРЗ), грипп, токсоплазмоз, бруцеллез, сифилис и др.;

♦ заболевания сердечнососудистой системы такие, как пороки сердца, гипертоническая болезнь;

♦ заболевания эндокринной системы матери

♦ болезни почек матери;
♦ недостаточное развитие матки;

♦ те или иные воспалительные заболевания матки и ее придатков;

♦ возраст матери меньше 18 лет и больше 35 лет;

♦ генетическая предрасположенность к преждевременным родам;

♦ токсикозы беременности;

♦ травмы живота;

♦ стрессы;

♦ употребление алкогольных напитков;

♦ курение;
♦ тяжелый физический труд и занятия спортом, какой требует значительных физических усилий;

♦ работа в ночное время;

♦ плохое питание матери во время беременности (отсутствие или недостаток в пищевом рационе молока и молочных продуктов, мяса, свежих овощей и фруктов) и в связи с этим недостаточное питание плода;

♦ многоводие;

♦ многоплодие;

♦ предлежание плаценты, больная плацента;

♦ неправильное положение плода;

♦ несовместимость плода и матери по резус-фактору;

♦ инфекции плода и пр.

В медицине выделяют 4 степени недоношенности детей:

• Недоношенные дети I степень - масса тела - 2500 - 2000 г, или 37 - 34 недели беременности,
• Недоношенные дети II степень - масса тела - 2000 - 1500 г или 34 - 31 недели беременности ,
• Недоношенные дети III степень - масса тела - 1500 -1000 г или 31 - 28 недели беременности,
• Недоношенные дети IV степень - масса тела - 1000 - 500 г или 28 - 24 недели беременности.

Существуют следующие признаки недоношенных детей:
♦ цвет кожных покровов у ребенка темно-красный; кожа морщинистая (ребенок имеет вид «маленького старичка»);

♦ все тело недоношенного новорожденного в особенности спина, лицо, конечности обильно покрыты темными пушковыми волосами (лануго);

♦ почти полностью отсутствует подкожно-жировой слой;

♦ обнаруживается некоторый экзофтальм;

♦ пупочное кольцо располагается несколько ниже, чем у доношенных детей;

♦ живот сравнительно большой;

♦ если положить недоношенного ребенка на спину, то живот у него принимает плоскую форму («расплывается» на стороны и напоминает живот лягушки); причина этого явления в недоразвитии живота, в сниженном тонусе мышечной ткани недоношенных детей;

♦ половые органы в той или иной степени недоразвиты: у мальчиков не опущены в мошонку яички, а у девочек малые половые губы не прикрыты большими половыми губами;

♦ косточки черепа мягкие на ощупь; поскольку имеет место незаращение черепных швов, косточки черепа относительно друг друга подвижны и даже могут заходить краями друг за друга;

♦ у недоношенных детей открыты роднички большой, малый, боковые.

Многие органы и системы органов у недоношенного малыша недоразвиты в функциональном отношении.

Однако наиболее неблагоприятно влияет на общее состояние ребенка недоразвитие таких важных систем, как центральная нервная система, дыхательная система, система органов пищеварения и пр.

Ребенок, у которого какая-либо из названных систем функционирует недостаточно, плохо приспосабливается к условиям внешней среды и страдает от этого.

Весьма далек от совершенства механизм терморегуляции у недоношенного ребенка.
Принято также отличать зрелого ребенка от незрелого.

Признаки незрелости, как правило, обнаруживаются у недоношенных детей. Однако эти признаки могут быть и у доношенных детей (при многоплодной беременности, например).

У незрелого новорожденного ребенка функционирование органов и систем отличается недостаточной активностью. Незрелому ребенку труднее адаптироваться к новым условиям жизни. По причине слабости организма такой ребенок более подвержен инфекционным заболеваниям.

Признаки незрелости плода следующие:

♦ вес тела меньше 2500 граммов, рост до 45 сантиметров;

♦ при рождении слабый крик;

♦ движения сразу после рождения недостаточно активные;

♦ могут отсутствовать такие важные врожденные рефлексы, как сосательный, глотательный, защитный рефлекс языка (так как ребенок не проглатывает пишу и не выталкивает ее языком из полости рта, она может попасть в легкие, и тогда развивается аспирационная пневмония);

♦ кожные покровы имеют красноватый цвет;

♦ почти все тело покрыто пушковыми волосами (лануго);

♦ ушные раковины плотно прилегают к голове, хрящи ушных раковин на ощупь мягкие;

♦ ногти у ребенка недоразвиты;

♦ у мальчиков яички не опущены в мошонку - расположены либо в паховых каналах, либо в брюшной полости;

♦ у девочек половая щель открыта;

♦ возможны проявления диспепсии; причина возникновения диспепсии у незрелого плода в недостаточно активной деятельности желудочно-кишечного тракта;

♦ в пищеварительной системе вырабатывается меньшее, чем необходимо, количество пищеварительных ферментов.

Выхаживание недоношенных новорожденных. Акушеры-гинекологи знают: акушерскую помощь недоношенным детям следует оказывать очень бережно, чтобы не травмировать их и не оказывать давления на голову. После отделения от матери их переносят на заранее подготовленный согретый пеленальный стол, под лучи электрического рефлектора. Все манипуляции первого туалета производят осторожно, но быстро и четко. Затем ребенка заворачивают в теплые, стерильные пеленки, в одеяло с грелкой или помещают в согретый переносной кувез и доставляют в палату для недоношенных детей. Из одежды таким крохам сразу после рождения особенно подходят мягкие фланелевые кофточки с капюшоном и длинными рукавами. На голову и ножки рекомендуется сразу же надеть шапочку и носки.

Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, непременно попадают в отделения, специализирующиеся на выхаживании недоношенных. Принимая решение о необходимости помещения родившегося раньше срока малыша в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, врачи учитывают не только его гестационный возраст (срок беременности, в который малыш появился на свет), но и соотношение веса и роста, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы.

Если, по мнению врачей, состояние новорожденного не представляет угрозы его жизни и здоровью, ребенка выписывают домой в обычные сроки.

В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями — по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких.

Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу — подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками — через зонд — тонкую трубочку, введенную в желудок.

В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов малыш подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, а также вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги.

Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети также помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода.

Метод " кенгуру"

Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом "кенгуру". Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинам не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными оборудованием для поддержания постоянной температуры.

Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда — шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами.

Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

В крупных родильных домах для недоношенных детей выделяют отдельные палаты, специально оборудованные и обслуживаемые наиболее квалифицированным персоналом. Там, где нет возможности выделить отдельную палату, перегородками отделяют наиболее хорошо освещенную и проветриваемую часть детской комнаты, которую утепляют и соответствующим образом оборудуют. Температура воздуха поддерживается в пределах 23-27°С, а в кроватке — 25-30°С. Рядом с ребенком под одеяло для точного контроля кладут термометр. Первое кормление недоношенного ребенка обычно начинается через 6-8 часов после рождения. Число кормлений для недоношенных детей устанавливают в зависимости от степени недоношенности и функциональной зре­лости. Наиболее рационально кормить недоношенных детей 7— 8 раз в сутки и только при глубокой недоношенности и заболе­ваниях можно увеличить число кормлений до 10 раз. Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку, сле­дует определять с учетом его индивидуальной потребности и выносливости. Обычно в 1-й день жизни ребенок получает за одно кормление 5—10 г молока, на 2-й—10—15 г, на 3-й— 15—20 г. В течение последующих дней суточный объем пищи недоношенного ребенка ориентировочно определяют по форму­ле: п+10 на каждые 100 г массы тела ребенка, где n—число дней жизни ребенка. Так, ребенок с массой тела 1900 г на 3-й день жизни должен получать в течение суток (3+10)Х19= 247 мл молока, т. е. при 7-разовом кормлении по 35 мл на каждое кормление. Развитие недоношенных детей в течение 1-го года жизни несколько отличается от развития детей, рожденных в срок. Физиологическая потеря массы тела у недоношенных детей бо­лее значительная и восстановление ее происходит обычно мед­леннее. При правильной организации условий жизни и рацио­нальном вскармливании масса тела недоношенных детей обыч­но увеличивается в 2 раза между 2-м и 3-м месяцем жизни, в 4 раза — к 6 мес, к году происходит шестикратное увеличение первоначальной массы тела. У недоношенных детей за 1-й год жизни рост увеличивает­ся на 30—40 см.

Развитие нервной системы в первые месяцы после рождения у недоношенных детей происходит согласно тем же закономер­ностям, которые установлены для доношенных детей этого воз­раста.

Недоношенные дети при правильной организации их жизни с первого дня после рождения и при своевременно проведенных профилактических мероприятиях обычно догоняют доношенных детей по уровню психофизического развития к году жизни, а иногда и раньше.

Лекция 4