Фотодинамическая терапия и термическая деструкция опухоли

n Альтернативные методы органосохраняющего лечения рака желудка – фотодинамическая терапия и термическая деструкция опухоли. Их общий недостаток в невозможности гистологического исследования удаленной опухоли, что не позволяет достоверно оценить глубину инвазии. Указанные методы целесообразно применять как компонент паллиативного лечения у больных, не подлежащих хирургическому лечению.

Радикальное хирургическое лечение рака (Давыдов М.И. Тер-Ованесов М.Д. и др., 2008)

1. Гастрэктомия (впервые выполнил Шлатер в 1898 г.), показания:

· Инфильтративный рак желудка

· Опухоль значительных размеров

· Внутристеночные MTS желудка

· MTS вдали от опухоли в коллекторах при первичной малой опухоли

· Поражение серозной оболочки

2. Проксимальная резекция желудка (рис. 40) – показание:

· Рак кардиального отдела желудка

· Рак кардиального отдела желудка с переходом на верхнюю треть желудка

Проксимальная резекция желудка - сохраняется 1-2 сегмента. Чем меньше культя желудка, тем лучше кровоснабжение. Удаляется малая кривизна, малый сальник, селезенка и большой сальник. Ширина культи желудка не более 5 см.

Рис. 40 Проксимальная резекция желудка (Б.Е. Петерсон 1987 г.)

3. Дистальная резекция желудка (рис. 41) – показание:

· Рак пилорического, антрального отдела желудка,

· Не инфильтративный рак желудка

· Опухоль незначительных размеров

· Нет внутристеночные MTS желудка

· Отсутствие MTS вдали от опухоли в коллекторах при первичной малой опухоли

· Нет поражения серозной оболочки

· Cохраняется 1-2 сегмента. Чем меньше культя желудка, тем лучше кровоснабжение.

· Удаляется малая кривизна, малый сальник, селезенка и большой сальник.

· Ширина культи желудка не более 5 см

Рис. 41 Дистальная резекция желудка - удаляется вся малая кривизна, малый сальник, большая кривизна до нижнего полюса селезенки с большим сальником (Б.Е. Петерсон 1987 г.).

«ПРАВИЛА ИЗУЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА В ХИРУРГИИ И ПАТОЛОГИИ» 1981 ГОД, ПРЕДЛОЖЕНЫ ЯПОНСКИМ НАУЧНЫМ ОБЩЕСТВОМ ПО ИЗУЧЕНИЮ РАКА. ВНУТРИБРЮШИННЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ПОДЛЕЖАЩИЕ УДАЛЕНИЮ ВМЕСТЕ С ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКОЙ, РАЗДЕЛЕНЫ НА СЛЕДУЮЩИЕ ПОДГРУППЫ.

· Правые паракардиальные лимфатические узлы

· Левые паракардиальные лимфатические узлы

· Лимфатические узлы малой лимфатические узлы

· Лимфатические узлы большой лимфатические узлы

· 4S (левая группа) лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии

· 4D (правая группа) лимфатические узлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии

· супрапилорические лимфатические узлы

· субпилорические лимфатические узлы

· лимфатические узлы левой желудочной артерии

· лимфатические узлы печеночной артерии

· чревные лимфатические узлы (у начальных отделов левой желудочной артерии, селезеночной и общей печеночной артерии)

· лимфатические узлы ворот селезенки

· лимфатические узлы селезеночной артерии

· лимфатические узлы гепатодуоденальной связки

· ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы

· лимфатические узлы в корне брыжейки толстой кишки (в области начального отдела верхней брыжеечной артерии и вены)

· лимфатические узлы средней толстокишечной артерии

· парааортальные лимфатические узлы:

- парааортальные на уровне ножек диафрагмы

- от верхнего края чревного ствола до нижнего края печеночных сосудов

- от нижнего края печеночных сосудов до верхнего края нижней брыжеечной артерии

- от верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты

· лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы

· лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы в области тела и ее хвоста

· лимфатические узлы вдоль левой нижней диафрагмальной артерии и ее ветвей, включая ветви к левому надпочечнику

· лимфатические узлы на нижней поверхности диафрагмы вокруг пищеводного отверстия ее

Объем лимфодиссекции при раке желудка (Давыдов М.И. Тер-Ованесов М.Д. и др., 2008):

D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных ЛУ (№ 1-6)

D1 – стандартная лимфодиссекция, удаление перигастральных ЛУ (№ 1-6)

D2 – расширенная лимфодиссекция, удаление перигастральных ЛУ и ЛУ, расположенных вдоль чревного ствола и его ветвей (№1-11)

D3 - расширенная лимфодиссекция, включающая дополнительное удаление ЛУ 3-го порядка 12-16-й групп

D4 – сверхрасширенная лимфодиссекция, парааортальная лимфаденэктомия – дополнительное удаление парааортальных ЛУ от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2)

Радикальное хирургическое лечение рака:

Комплексное

n хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией

n лучевая терапия в сочетании с химиотерапией

Комбинированное - хирургическое лечение в сочетании лучевой терапией