Клиническая картина

· Боль - за грудиной связанная с приемом пищи, иногда она проявляется ночью или при физической нагрузке.

· Изжога – обычно возникает после еды, при наклоне вперед и во время сна.

· Отрыжка и срыгивание.

· Дисфагия – сопровождается обострением заболевания.

· Пищеводное кровотечение.

· Рефлекторная стенокардия (синдром Удена-Ремхеля) часто можно связать прием пищи и проявления сердечных болей.

· Бронхоспазм – при забросе желудочного сока в трахею и бронхи во время сна.

·

Диагностика

· R- логическое исследование основной метод в диагностике параэзофагеальных грыж.

· Фиброэзофагогастроскопия.

· Эзофагоманометрия.

·

Лечение

Консервативное.

Оперативное лечение:

· Эзофагофундорафия – низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, ушивание грыжевых ворот (ножки диафрагмы);

· Фундопликация;

· Субтотальная резекция пищевода.

Нервно-мышечные заболевания пищевода

К этим заболеваниям относят – кардиоспазм, ахалазию кардии (пищевода), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа) и др. (занимают 3 место среди заболеваний пищевода).

Кардиоспазм

Это стойкое спастическое сужение нижней трети пищевода, проявляющаяся дисфагией, в далеко зашедших стадиях изменением стенки пищевода: сначала гипертрофией мышц, а далее атрофией их и значительным расширением просвета пищевода выше сужения.

Термин «кардиоспазм» введен в 1882г. I. Mikulich, и распространен в немецкой и русской медицинской литературе. В англоязычных странах используют термин предложенный C. Perry и введенный в практику в 1914 г. – «ахалазия».

А). Факторы, способствующие развитию кардиоспазма:

а) поражается парасимпатический отдел вегетативной нервной систем.

Б). Патологическая анатомия:

А) стенка пищевода в области узкого сегмента пищевода отмечается воспалением, которое при застойном эзофагите может быть значительным.

Классификация кардиоспазма по Петровскому Б.В.

I - начальная: пищевода не расширен, рефлекс раскрытия кардии присутствует, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;

II - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, выше имеется расширение просвета пищевода до 4-5 см;

III – значительное расширение просвета пищевода до 6-8 см, отсутствует пропульсионная моторика, задержка жидкости и пищи в пищеводе;

IV – наблюдается резкое расширение просвета пищевода, его удлинение и искривление, с атонией стенок и длительной задержкой жидкости и пищи.

Клиника

а) в анамнезе тяжелая психическая травма или тяжелое переживание

б) дисфагия носит парадоксальный характер – не проходит жидкость, но хорошо проходит твердая пища

в) регургитация не переваренной пищи

г) боли после еды, носят распирающий характер с иррадиацией в спину

д) сердцебиение, одышка, удушье, загрудинные боли при кардиоспазме IV стадии

е) чувство жжения за грудиной (при эзофагите);

Диагностика:

· R-диагностика (рис. 5);

· Фиброэзофагоскопия;

· Эзофагоманометрия.

Консервативное лечение:

· Расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором

Оперативное лечение:при рецидиве дисфагиипосле 3 курсовкардиодилатация

Абсолютные показания к операции:

· Невозможность проведения пневматического дилататора через кардию;

· Неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак;

· Неудовлетворительный результат проходимости кардии после 10-12 сеансов пневматической кардиодилатации

Относительные показания к операции:

· Сочетание кардиоспазма с гастродуоденальными язвами, дивертикулами, леймиомами и др. заболеваниями пищевода и желудка (показания со стороны этих органов к операции);

· Невозможность снизить тонус кардии двумя курсами пневматической кардиодилатации;

· При рецидиве дисфагии после 3 курсов пневматической кардиодилатации;

· Кардиоспазм IV стадии;

· Рецидив дисфагии после паллиативных операций на кардии

Рис. 5 Рентгеноскопия пищевода

Хирургическое лечение:

· Эзофагокардиомиотомия по Готштейну-Геллеру:

1. первый этап – мобилизация малой кривизны, дна желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода по типу селективной ваготомии;

2. продольная эзофагокардиомиотомия по передней стенке пищевода до слизистой, с разведением мышц в сторону до свободного пролабирования слизистой оболочки;

3. неполная фундопликация – переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышц стенки пищевода, заднюю стенку обертывают вокруг кардии и сшивают с передней 2 швами

· субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой.

Ахалазия кардии

Клиническая картина напоминает кардиоспазм, но это заболевание развивается постепенно и трудно выяснить время начала заболевания.

Основное отличие от кардиоспазма – это градиент пищеводно-желудочного давления.

Лечение схоже как и при кардиоспазме.