Диагностика варикозной болезни

Первичные цели диагностики:

• Оценка медицинской значимости

• Определение и классификация гемодинамики

• Оценка этиологии (первичная или вторичная)

• Определение и классификация вовлеченности глубоких вен

Дополнительные диагностические цели:

• Определение вовлеченности артериальной системы

• Определение вовлеченности лимфатической системы

• Определение этиологии кожных проявлений

• Выявление возможных противопоказаний к планируемому лечению

Диагностика:

1. опрос и анамнез

2. осмотр (рис. 309)

3. доплер-УЗИ:

- фотоплетизмография (рис. 310)

- LRR (рис. 311)

4. дуплекс-УЗИ (рис. 312)

5. флебография

Рис. 309. Осмотр

Рис. 310. Доплерография

Рис. 311. LRR

Рис. 312. Дуплексное исследование

Первоочередное значение имеет ультразвуковая допплерография. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.

Дуплексное сканирование - самый информативный метод обследования больных с варикозной болезнью, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым картированием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных и перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения рис. 313, 314).

Рис. 313. Микки Мауса. Продольное сканирование.

Рис. 314. Симптом Глаза. Поперечное сканирование.

Ренгеноконтрастная флебография. Ее данные позволяют судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены (рис. 315, 316)

Рис. 315. Ренгеноконтрастная фебография.

Рис. 316. Ренгеноконтрастная фебография.

Лечение хронической венозной недостаточности при варикозной болезни

(Богачёв В.Ю., Стойко Ю.М., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., 2010)

Цель лечения:

1. устранение симптомов нарушения венозного оттока, снижающих качество жизни пациента;

2. ликвидация косметического дефекта;

3. профилактику осложнений.

В связи с этим наиболее полноценным и радикальным методом лечения варикозной болезни служит хирургическое вмешательство, которое показано:

1. при варикозных венах большого калибра (1 см в диаметре);

2. клапанной недостаточности стволов большой или малой подкожной вены;

3. осложнённых форм варикозной болезни (трофических нарушениях кожи, варикотромбофлебите, кровотечении).

Принципы хирургического лечения:

1. Устранение патологического сброса (рефлюкса) крови из системы глубоких вен в поверхностные.

2. Удаление варикозно-расширенных поверхностных вен.

3. Нерасширенные части большой и малой подкожных вен по возможности сохранять.

Устранение рефлюкса. Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожную вены) через сафенофеморальное и сафеноподколенное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен.

Сафенофеморальный рефлюкс. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 году А. А. Троянов. Двумя годами позже о подобном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890). Операция Троянова-Тренделенбурга включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название «кроссэктомия».

Глубокий венозный рефлюкс. Встречается не более чем у 15% больных, В нашей стране наибольшую популярность завоевала операция, предложенная в 1978 г. А. Н. Веденским — имплантация пластикового спирального корректора.

Операцию выполняют следующим образом. В верхней трети бедра в проекции пульсации бедренной артерии проводят разрез от паховой складки на 6-7 см вниз. Пересекают и перевязывают в приустьевом отделе большую подкожную вену. Затем выделяют бедренную вену в месте впадения глубокой вены бедра в поверхностную бедренную на несколько сантиметров дистальнее их слияния, где чаще всего расположен клапан. После этого «накручивают» спираль, равномерно распределяя её по вене и фиксируют первый и последний витки нитью на атравмагической игле к стенке вены.

Горизонтальный рефлюкс (недостаточность перфорантных вен). Разобщение несостоятельных перфорантных вен может быть проведено по Коккету (надфасциально) или по Линтону (субфасциально).

В последние годы у больных варикозной болезни с тяжелой степенью хронической венозной недостаточностью применяется метод эндоскопической диссекций перфорантных вен. В верхней трети голени выполняется разреза кожи, подкожной клетчатки и рассечение собственной фасции голени. В субфасциальное пространство вводят металлический тубус (с видеосистемой), которым отслаивают собственную фасцию голени от подлежащих мышц. Под контролем видеосистемы проводят коагуляцию, клипирование или пересечение несостоятельных перфорантных вен. Эта методика имеет ряд преимуществ:

§ она менее травматична (выполняют разрез длиной 3-5 см),

§ разрез проводится в верхней трети голени вне зоны трофических нарушений,

§ у больных уменьшается послеоперационный восстановительный период.

Удаление подкожных вен (флебэктомия). Операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза.

Принцип метода состоит в следующем. После выделения магистральной вены, ее в проксимальой и дистальной части пересекают, в просвет вводят зонд. На зонде фиксируют нож с режущей кромкой (в виде оливы, конуса и г. д.), вену удаляют тракцией за противоположный конец зонда.

Удаление притоков большой и малой подкожных вен проводят из отдельных разрезов, выполненных в проекции варикозно расширенных вен (по Нарату).

Консервативное лечение.

Цель:

· устранение или уменьшение симптомов венозной недостаточности;

· предупреждение осложнений (варикотромбофлебита, трофических нарушений, кровотечения);

· нивелирования побочных эффектов разных видов хирургических вмешательств.

Это достигается следующими методами:

· Коррекция образа жизни;

· Эластическая компрессия;

· Фармакотерапия (рутозииды, диосмины и т.д.);

· Склеротерапия (компрессионнная склеротерапия, микросклеротерапия, склеротерапия foam-form);

· Лазерная, радиочастотная, криодеструкция варикозных вен.

Эластическая компрессия - определяется как «активная сила», оказывающая эластичным ортезом на сегмент конечности и в состоянии покоя для лечения тромбоза глубоких вен, хронической венозной недостаточности или язвы голени (Gardon - Mollard C., 1999).

Механизмы действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса:

· Усиление капиллярного кровотока

· Снижение проницаемости истонченной мембраны сосудов

· Уменьшение внутрилимфатического интерстициального давления

· Уменьшение интерстициального отека

· Уменьшение венозной симптоматики

· При наличии патологического венозного рефлюкса компрессия обеспечивает:

· Устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока

· Уменьшение патологической венозной емкости

· Уменьшение отека

· Лечение трофических нарушений при ХВН и их профилактика

Фармакотерапия

Системные средства:

– флеботоники (детралекс, антистакс, вазокет, флебодия и др.);

- дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тиклид, плавикс и др.).

Местные средства – гепаринсодержащие гели (тромблесс, лиотон 1000, антистакс-гель, гепариновая мазь и др.).

Системная фармакотерапия:

· Повышение венозного тонуса;

· Улучшение микроциркуляции;

· Противовоспалительное действие;

· Улучшение реологических свойств крови;

· Усиление лимфооттока.

Флебосклерозирующее лечение:

· Микросклеротерапия;

· Эхо- склеротерапия;

· Foam-Form склеротерапия.

Основным принципом флебосклерозирующего лечения является введение в варикозно-расширенные вены склерозирующих веществ, которые, воздействуя химическим путем, вызывают локальный флебосклерозирующий эффект.

В качестве самостоятельного метода лечения флебосклерозирующую терапию следует применять при отсутствии патологического вено-венозного сброса при изолированном варикозе; притоков большой или малой подкожных вен, а также при телеангиоэктазиях и ретикулярном варикозе.

После введения в просвет вены склерозирующего препарата производят эластическую компрессию нижней конечности и рекомендуют больному 30-40 мин. походить.