Посттромбофлебитическая болезнь

Посттромбофлебитическая болезнь — хроническое заболевание нижних конечностей, развивается вследствие тромбозов глубоких вен системы нижней полой вены. Она обусловлена выраженными нарушениями венозного оттока, сопутствующими нарушениям лимфоотока, изменениями микроциркуляции.

Разрушение венозных клапанов в магистральных глубоких венах в процессе реканализации, несостоятельность клапанов в притоках вследствие их эктазии, отсутствие клапанов в расширенных коллатералях, создают условия для патологического ретроградного кровотока по венам во время ходьбы или повышения внутри брюшного давления.

Классификация (В.С. Савельев, Золотухин И.А., 2010)

I. Локализации патологического процесса.

· берцовый сегмент;

· подколенный сегмент;

· бедренный сегмент;

· подвздошный сегмент;

· нижняя полая вена.

II. Формы поражения вен.

· окклюзивная;

· реканализованная.

III. Степень ХВН:

0 – клинические проявления отсутствуют;

1 – синдром «тяжёлых ног», преходящий отёк;

2 – стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липо дерматосклероз, экзема;

4 – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Клиника

Клиническая картина яркая и зависит от ряда факторов – от сроков заболевания, степени реканализации тромба, а также сопутствующих заболеваний. Посттромбофлебитическая болезнь без адекватного лечения часто прогрессирует, её постоянным признаком служит отёк поражённой нижней конечности. Отёчность увеличивается к вечеру и уменьшается после сна. Нарушение лимфооттока в дальнейшем усугубляет отёк конечности. При осмотре нижних конечностей обращает на себя внимание – гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки, поражённой конечности, как правило больше выражено на голени. Нередко на этом фоне возникают рожистое воспаление и дерматит, а также трофические язвы.

Основной метод диагностики является ультрозвуковая допплерография. При ультразвуковом дуплексном сканирований вен нижних конечностей в просвете пораженных вен визуализируются тромботические массы неоднородной структуры. Кровоток по вене не фазный, т. е. перестает реагировать на фазы сердечного и дыхательных циклов. Стенка пораженной вены утолщается вследствие воспалительного процесса в паравазальной клетчатке. Кровоток по вене за счет тромботических масс в просвете сосуда может быть турбулентным.

При флебографии определяется неровность контуров пораженной вены, не контрастируется клапанный аппарат, в просвете вены могут контрастироваться пристеночные тромбатические массы, при полной окклюзии отсутствует контрастирование глубоких вен.

Лечение

Основными принципами консервативного лечения посттромбофлебитической болезни является эластическая компрессия пораженной нижней конечности и медикаментозное лечение. Своевременное назначение эластической компрессии обуславливает в последующем прекращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.

В медикаментозном лечении используются следующие препараты:

§ флеботоники (детралекс, троксевазин, анавенол, венорутон и др.);

§ прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.);

§ дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал, тиклид, плавикс и др.);

§ средства, улучшающие микроциркуляцию;

§ витаминотерапия.

При неэффективности консервативного лечения и полной реканализации глубоких вен с целью устранения патологических вено-венозных сбросов больным проводится оперативное лечение.

Чаше всего проводят коррекцию несостоятельных перфорантных вен голени.

При односторонней окклюзионной форме посттромбофлебитической болезни подвздошно-бедренного сегмента выполняют перекрестное аутовенозное шунтирование (операция Пальма).

При этой операции выделяется большая подкожная вена здоровой конечности, начиная от овального отверстия и до уровня нижней трети бедра, где она и пересекается. Затем центральная отсеченная часть, большой подкожной вены проводится в туннель, проложенный подкожно над лобком, в сторону тромбированой вены. В свободном от тромба участке бедренной и большой подкожной вены, пораженной конечности накладывается анастомоз по типу конец в бок».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:

§ Этиология и патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей, флеботромботической болезни.

§ Клиника варикозного расширения вен нижних конечностей.

§ Пробы, выявляющие клапанную недостаточность подкожной вены.

§ Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен.

§ Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен.

§ Стадии венозной недостаточности при варикозном расширении вен.

§ Особенности клинического течения варикозного расширения вен при верхнем венозном сбросе.

§ Особенности клинического течения варикозного расширения вея при нижнем венозном сбросе.

§ Флебография в диагностике варикозного расширения вен (дистальная ретроградная, проксимальная).

§ Провести дифференциальную диагностику варикозного расширения вен с симптоматическим варикозным расширением вен.

§ Дифференциальная диагностика трофической язвы при варикозном расширении вен с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерии, сахарном диабете, сифилисе, гипертонической болезни.

§ Лечение варикозного расширения вен.

§ Показания к операции.

§ Виды операций при варикозном расширении вен.

§ Флеботромбоз (тромбофлебит). Понятие. Патологическая анатомия.

§ Клиника, диагностика при различных стадиях течения.

§ Дифференциальная диагностика флеботромбозов с тромбозом периферических артерий.

§ Принципы консервативного лечения флеботромбозов (в зависимости от стадии лечения: острый, подострый, хронический).

§ Показания к операции при острых флеботромбозах. Виды операций.

§ Постфлеботромботический синдром. Патологическая анатомия.

§ Клинические формы постфлеботромботического синдрома.

§ Лечение постфлеботромботического синдрома. Показания к операции. Виды операций.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1) Характерен ли для тромбоза вен симптом Хоманса?

2) Характерен ли симптом Ловенберга для варикозного расширения вен голени?

3) Выделите пробы, выявляющие клапанную недостаточность поверхностных вен:

а) Гаккенбруха-Сикара;

6) Пратта;

в) Мэйс-Иратта;

г) Шейниса;

д) Дельбе-Пертеса;

е) Броёи-Трояшва-Трвнделенбурга.

4) Перечислите симптомы посттромбофлебитической болезни:

а) бедренно-подколеный;

6) локализованный;

в) распространенный;

г) подвздошно-бедренный;

д) отечная;

е) отечно-варикозная.

5) Стадия декомпенсации хронической венозной недостаточности подразделяется на формы с _______ нарушениями и без _______ нарушений. Назовите хирургические методы лечения варикозного расширения вен.

6) Вам пришлось прийти на помощь женщине 56 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени. Что будете делать?

7) Больной, 46 лет в течении ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С. Диагноз? Лечебная тактика.

8) Больная, 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стоп и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, И еще через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Какой диагноз поставите? Назначение лечения?

9) Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10 сутки после операции у нее произошел тромбоз левой общей подвздошной вены. После тромбоза прошло 2 суток. Где и как следует лечить больную?

10) Объясните, чем обусловлен эффект мышечно-венозной «помпы» нижней конечности:

а) мышечной массой;

б) наличием клапанного аппарата у вен нижней конечности;

в) присасывающим действием диафрагмы таза;

г) двойной системой вен;

д) изгибом вен голени.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Учебник с компакт – диском: «Хирургические болезни»: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – Т. 1. - 608 с.; Т. 2 – 400 с.

2. Савельев В.С., Золотухин И.А. Посттромбофлебитическая болезнь Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).

3. Богачёв В.Ю., Стойко Ю.М., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. /под общей редакцией В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2008.

2. Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология. / А.Г. Соколович //Ростов на Дону: «Феникс», 2006. – 176 С.