Клиника узловой формы
Регистрируется в более чем 80% случаев. Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе плотное образование, которое ничем не беспокоит. Для рака характерна плотная, иногда тестоватой консистенции опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей.
Границы как бы растворяются в ткани молочной железы. Наиболее часто локализуется в верхне-наружном квадранте. Если рак не инвазивный, то выявить его клинически нельзя. Если он вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия. При больших размерах опухоли и близком расположении к коже происходит фиксация кожи над опухолью («симптом площадки»), или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходит это за счет укорочения связки Купера. Симптом «лимонной корки» - поздний симптом заболевания.
Инвазия может идти в сторону протока, связки Купера, грудной мышцы.
1) Преимущественное поражение выводного протока:
§ симптом Пайра (движение соска вслед за опухолью);
§ деформация соска;
§ умбиликация — втяжение соска.
2) Преимущественное поражение связки Купера:
§ симптом Прибрама (симптом площадки) — при пальпации молочной железы из-за наличия опухоли невозможно сблизить пальцы появляется уплощение
§ симптом морщинистости кожи — углубление
§ симптом лимонной корочки – при поражении опухолевыми клетками подкожной лимфатической системы молочной железы, кожа напоминает лимонную корочку
§ втяжение кожи над опухолью — опухоль растет вдоль куперовской связки, которая укорачивается, молочная железа подтягивается, уменьшается в размерах, становится плотной, появляется в начальной стадии умбиликация (рис. 213);
§ изъязвление — ульцерация.
§ симптом Кёнига (симптом ладони);
Рис. 213 Втяжение кожи над опухолью изъязвление — ульцерация (по Ф.И. Янишевскому, 1966).
3) Поражение большой грудной мышцы:отмечается движение опухоли при поднятии руки
По мере роста опухоли начинают проявляться особенности патологоанатомической формы рака (медуллярного, скиррозного, коллоидного и др.) При III стадии заболевания определяются пакеты лимфоузлов в подмышечной впадине, иногда вызывающие нарушение оттока крови и лимфы из верхней конечности, и прогрессирующий отек. Затем появляются метастазы в под- и надключичных лимфоузлах.
С увеличением опухоли и изъязвлением её ухудшается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединяются и другие признаки нарастающей раковой интоксикации.
Диффузные формы РМЖ:
Регистрируются в 15-17%.
• Отечная форма – диффузное утолщение кожи и гиперемия, без четко пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы. Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов и при этом отсутствует локализованная опухолевая масса то для клинической классификации применяют категориюТ4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствия раковых эмболов в коже - Т4b
• Рожистый рак.Выраженная гиперемия кожи с четкими, неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространятся на грудную стенку. Чаще заболевание протекает остро с высокой температурой тела до 400. течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в ЛУ и отдаленные органы.
• Маститоподобный рак. МЖ увеличенва в объеме за счет быстро растущей опухоли без четких котуров.кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В в глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Подвижность железы ограничена.
Диагностика
Включает анамнез, осмотр, пальпацию, дополнительные методы.
Анамнез:
n Подробно изучают сроки наличия опухоли
n Темпы ее роста
n Провоцирующие факторы (стрессы, беременность)
n Семейный анамнез РМЖ
n Характер менструальной функции
n Длительность лактации
n Факт приема гормональных препаратов
n Присутствие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы и т.д.
Физикальные исследования:
n Осмотр – отмечают ассиметрию, деформацию контуров, отек (симптом «лимонной корки») или гиперемию кожи, деформацию ареолы, изменение положения соска.
n Пальпация молочной железы и ЛУ (рис. 214)
n Консультация гинеколога.
Рис. 214. Пальпация молочной железы (Напалков Н.Н., 1982)
Пальпация— всей ладонью, распластывая ткань молочной железы по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластывается по передней грудной стенке, что обеспечивает более легкое выявление небольших опухолей. Исследование проводят с обеих сторон, так как возможно перекрестное метастазирование.
Лабораторные исследования:
• Исследования венозной крови на опухолевые маркеры – РЭА, СА 15-3,
СА 125. У 84% больных с MTS, особенно при поражении трубчатых костей, определяют повышение уровня СА 15-3.
Инструментальные исследования:
Маммография - бесконтрастная (рис. 15) и контрастная (рис. 216) (при вовлечении в процесс млечных ходов).
УЗИ - молочной железы, печени, малого таза (рис. 217).
• КТ
• МРТ
• Радиоизотопное сканирование печени (рис. 218), костей
• Гистологические
• Иммуногистологические методы диагностики (исследует молекулярные опухолевые маркеры). По этим маркерам проводят оценку эффективности различных химиотерапевтических и гормональных препаратов, а также биологически направленной (таргетной) терапии. К данным опухолевым маркерам относят рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), маркер пролиферации Ki-67, онкоген HER2-neu (human epidermal growth factor receptor 2).
При гиперэксрекции и/или амплификации HER2 и раннем операбельном или MTS РМЖ назначают терапию с использованием моноклональных антител к этому рецептору (трастузумаб). Лечение растузумабом (герцептином) проводят как самостоятельно, так и в сочетании с х/т.
Рис. 215 Бесконтрастная маммография – в ткани молочной железы видно гомогенное образование с неровными контурами (собственное наблюдение)
Рис. 216 Контрастная маммография – на фоне рентгенконтраста в молочных протоках хорошо видна опухоль молочной железы (собственное наблюдение)
Рис. 217 УЗИ молочной железы (собственное наблюдение)
Рис. 218 Сцинтиография печени – виден холодный узел в печени (собственное наблюдение)
Инвазивные методы диагностики:
n Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (рис. 14)
n Трепан-биопсия
n Хирургическая биопсия
Рис. 219 Пункция опухоли молочной железы (собственное наблюдение)
Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).При отсутствии рецепторов к эстраненам или прогестерону вероятность рецидива в первые 2 года после установления диагноза в 2 раза выше, чем при наличии рецепторов (как в пременопаузе так и в постменопаузе).
Дифференциальная диагностика:
n Дисгормональные заболевания
n Фиброаденома
n Киста
n Внутрипротоковая папиллома
n Субареолярный абсцесс
Лечение
Цель лечения – ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме
Наиболее значимые прогностические параметры для больных раком молочной железы:
· Размеры опухоли;
· Наличие метастазов в региональных лимфатических узлах;
· Гистологическая степень злокачественности;
· УЦровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и протестерона). Маркер активности синтеза ДНК:
- Индекс метки;
- Фракция S-фазы;
- Активность тимидинкиназы;
- Ki – 67;
- Плоидность или индекс ДНК.
· Рецепторы факторов роста или регуляторов роста;
- Рецепторы эпидермального фактора роста;
- Рецепторы инсулиноподобного фактора роста;
- Рецепторы к соматостатину.
· Опухолевогосупрессорные гены:
- р 53;
- Nm 23.
· Другие изучаемые параметры:
- Heat-shock protein;
- рS2;
- Протеин связанный с гаптоглобином;
- Трансформирующий фактор роста альфа;
- Катепсин Д;
- Активаторы плазминогена урокиназного типа;
- Способность к колониеобразованию in vitro;
- Концентрация в тканях ферритина;
- Экспрессия рецепторов ламанина;
- Белок, связывающий цАМФ; NRCR 11.
Лечение –выбор определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степени ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).
Хирургическое лечение:
На начальных стадиях процесса хирургический метод остается основным и наиболее эффективным. В широкой онкологической практике можно выделить следующие оперативные вмешательства.
В 1891 г. W. Halsted впервые опубликовал результаты предложенного им оперативного вмешательства. Почти одновременно с ним W. Meyer в 1894 г. представил свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла и затем сложилась классическая операция по Halsted- Meyer, которая в течение длительного времени была основой в хирургическом лечении рака молочной железы.
В 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикальной операции, который предусматривал сохранение большой грудной мышцы. При выполнении этого вмешательства в комбинации с облучением результаты лечения были такими же, как и при операции по Холстеду.
Следующим этапом в развитии щадящих методик операции было предложение J.Madden (1965) удалять лимфатические узлы подмышечной межсекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохранив обе грудные мышцы.
Радикальная резекция молочной железы заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами надключично-подмышечно-подлопаточной зоны.
В настоящее время в широкую клиническую практику вошли оперативные вмешательства меньшего, чем радикальная резекция, объема. Это – туморэктомия, лампэктомия, которые используются при ранних стадиях РМЖ, когда достаточно велики размеры самой молочной железы, а границы резекции проходят в 1 см от видимого края опухоли. При этом необходимо подчеркнуть два обязательных обстоятельства: рентгенологический контроль удаленного препарата и срочное гистологическое исследование краев резекции.
I. Комбинированное лечение— это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.
Существует три метода комбинированного лечения:
· Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством. Предоперационное облучение крупными фракциями по 5 Гр первичной опухоли и подключично-подмышечной области в течение пяти дней до СОД - 20 Гр. Операция в течении 48 часов, после завершения лучевой терапии. Или предоперационная лучевая терапия по 2 Гр в день, 5 раз в неделю до СОД – 32-36 Гр, операция через 14 дней по окончанию лучевой терапии.
· Операция с последующей лучевой терапией. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли. РОД равняется 2 Гр, подводится 5 раз в неделю до СОД 50 Гр, при помощи гамма-установки «Рокус» или линейного ускорителя. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в зону облучения включается подмышечная зона.
· Лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.
II. Комплексное лечение:комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лечение, применяется на современном этапе при любой стадии опухолевого процесса.
Химиотерапия:
§ алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан, тиофосфамид);
§ антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур);
§ алкалоиды (винкристин, винбластин, винальбин);
§ противоопухолевые антибиотики (адриамицин, адриабластин, митомицин);
§ таксаны (таксол, таксотер);
§ препараты платины (цисплатин, карбоплатин)
Гормонотерапия:в регуляции деятельности молочной железы участвует не менее 13 гормонов. Наиболее важным из них, являются эстрогены, прогестерон и пролактин, оказывают стимулирующее влияние на клетки рака молочной железы.
Методы гормонального воздействия:
I. Оперативный:
§ овариоэктомия (2-сторонняя);
§ адреналэктомия;
§ гипофизэктомия (или облучение с целью подавления функции).
II. Фармакологическое воздействие (введение гормональных препаратов):
§ тиреодин;
§ андрогены;
§ эстрогены;
§ кортикостероиды;
§ ингибиторы надпочечников;
§ ингибиторы гипофиза.
Для выбора того или иного гормона необходимо:
§ учитывать патогенетическую форму рака (тиреоидная, яичниковая, адреналовая, инволюционная);
§ определение полового хроматина; последний характеризует биологическую особенность опухоли - наличие рецепторов к определенным видам гормонов.
§ HER-2 neu. Повышенная экспрессия сопровождается снижением выживаемости на ранних стадиях РМЖ, он приводит к более раннему метастазированию и ухудшению прогноза. В число факторов входят процент клеток, находящихся в S-фазе (низкий процент лучше, чем высокий). И плоидность клеток РМЖ (диплоидность более благоприятна, чем анеуплоидность). Погностическое значение имеют другие опухолевые маркеры – катепсин D, а также амплификация онкогена c-myc и экспрессия гена-супрессора р53. HER-2 neu в 20% случаев РМЖ. И показан более агрессивный курс х/т. Стандартом последних 7 лет является трастузумаб в комбинации с х/т используют таксаны риск рецидива снижает на 39-52%. В настоящее время изучается новый препарат – лапатиниб. Паклитаксел 80 мг/м2 еженедельно в течение 12 недель одновременно с трастузумабом 4 мг/м2 затем 2 мг/м2 еженедельно на протяжении 52 недель.
Лечение рака молочной железы с учетом стадии заболевания:
| I стадия T1N0M0 | При центральной локализации и отказе больной от выполнения органосохранного вмешательства - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой. При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапией на парастернальную зону. Во всех остальных случаях – радикальная резекция с последующей лучевой терапией. При наличии неблагоприятных прогностических факторов у молодых менструирующих больных показано использование 6 курсов системной адъювантной химиотерапии. В менопаузальной группе при положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет, а также фемары и другие антагонисты ароматазы. Гормонотерапия молодым больным проводится при гормонозависимой опухоли, после кастрации. |
| II стадия | T2N0M0 -в ряде случаев при опухоли размером > 3 см возможно использование курса предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования либо нескольких (не менее 4) циклов неоадъювантной полихимиотерапии в целях возможного увеличения числа больных – кандидатов на органосохранное оперативное вмешательство. Во всех остальных случаях тактика лечения сходна с применением при T1N0M0. T1N1M0 -крупнофракционная лучевая терапия с последующим выполнением операции – радикальная мастэктомия с возможной первичной или отсроченной маммопластикой, а при медиальной локализации первичной опухоли – видеолапароскопическая лимфодиссекция с последующим применением контактной или лучевой терапии на парастернальную зону. Радикальная резекция с послеоперационным облучением – брахитерапия или ДЛТ. При метастатическом поражении 3 регионарных лимфатических узлов – 6 курсов полихимиотерапии, 4 и более 4 цикла с антрациклинами с последующим использованием 8 циклов классического режима CMF. При положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет (у молодых больных – после выключения функции яичников). |
| IIb стадия | T2N1M0 при опухоли размером < 3 см дооперационная лучевая терапия укрупненными фракциями + операция + адъювантная полихимиотерапия, гормонотерапия или с операционного этапа с ДЛТ до 50 Гр с адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией. При опухоли размером > 3 см дооперационная химиолучевая терапия или 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии + операция с обязательной лучевой или химиотерапии. T3N0M0 -лучевая терапия укрупненными фракциями + радикальная мастэктомия + химиотерапия + гормонотерапия или неоадъвантная химиолучевая терапия + радикальная резекция + химиотерапия + гормонотерапия. |
| III стадия | Лечение местнораспространенного рака молочной железы складываются из трех этапов: · предоперационного (индукционного) · местного (операция или лучевая терапия или их сочетание) адъювантная терапия |
У больных с местнораспространенным осложненным течением возможна санитарная мастэктомия (рис. 220).
Рис. 220 Санитарная мастэктомия
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 1897;