Синдром поликистозных яичников 6 страница

В связи с изложенным тактика ведения больных с эндометри­альными полипами должна основываться не только на выявлении особенностей морфоструктуры полипа как такового и данных ис­следования строения эндометрия и эндоцервикса, но и на осо­бенностях функционального состояния репродуктивной системы

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

женщины. Так, развитие железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста, в том числе с сохраненным менструаль­ным циклом, в ³/₄ наблюдений происходит при секреторных пре­образованиях слизистой оболочки тела матки; пролиферативные изменения отмечаются в каждом 5-м наблюдении, железисто-ки-стозная гиперплазия — в 3—4 % случаев, атрофия — в 1,5 %, хрони­ческий эндометрит— в 0,7%, атипическая гиперплазия нерезкой формы — всего в 0,2 %. Вместе с тем у 10,5 % больных выявляются изменения в эндоцервиксе в виде плоскоклеточной метаплазии, у 6,7 % — полипы, у 1,7 % — различные виды очаговых гиперплазии, у 1,5 % — хроническое воспаление.

В анамнезе больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов, что совпадает с точкой зрения Б. И. Железнова о воз­можной ятрогенной природе полипов [36]. Изменения эпителия в виде плоскоклеточной метаплазии, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут явиться основой для возникновения очаговой гиперплазии и/или дисплазии. Как известно, дисплазия эндоцер-викса рассматривается как морфологический предрак.

Решение вопроса о пато- и морфогенезе эндометриальных по­липов и, соответственно, обоснование лечебного воздействия зави­сят в значительной мере от того, являются ли они гормонально-об­условленными. В последние годы была подробно изучена роль гор­мональных влияний в генезе различных форм гиперпластических процессов и опухолевых заболеваний матки, в том числе и приме­нительно к патогенезу эндометриальных полипов. Было показано, что как по участию гормонального фактора в развитии патологи­ческого процесса, так и по морфоструктуре самих полипов попу­ляция больных репродуктивного возраста представляет собой не­однородную группу. Для установления роли гормональных влияний были использованы различные подходы: изучение гормональных параметров менструального цикла, гистологические исследования соскобов эндометрия и анализ рецепторов гормонов.

В качестве иллюстрации можно привести полученные нами ре­зультаты изучения гормонального статуса 60 больных с железисто-фиброзными полипами, выявленными в репродуктивном возрасте, при сохраненном менструальном цикле. Уровень гонадотропных и половых гормонов в плазме периферической крови обследованных больных в менструальном цикле не отличался от соответствующих

4.3. Полипы эндометрия

нормативных параметров практически здоровых женщин. У значи­тельного числа обследованных развитие полипов эндометрия про­исходило на фоне двухфазного цикла и адекватной секреторной трансформации эндометрия. Однако у всего контингента больных отмечено укорочение гипертермической фазы кривой базальной температуры тела. Лишь в единичных случаях наблюдались ановуля-торные менструальные циклы. У 7 больных выявлен менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.

При сопоставлении данных гормональных исследований с те­стами функциональной диагностики яичников, а также с гисто-структурой эндометрия в 50 из 60 случаев наблюдалось полное со­ответствие полученных результатов, т.е. полипы были выявлены на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. В двух на­блюдениях имел место дефицит Э₂ в лютеиновой фазе менструаль­ного цикла при нормальном уровне прогестерона. Согласно данным литературы, при сочетанной патологии эндометрия, т.е. при одно­временном обнаружении полипов и железисто-кистозной гиперпла­зии эндометрия, содержание ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови повышено со сдвигом отношения между этими гормонами в сторону ФСГ. Подобные сдвиги более отчетливо выражены у жен­щин старшей возрастной группы. Вопрос о гормональной зависи­мости эндометриальных полипов прямо связан с характеристикой их рецепторного статуса. При сравнительном анализе в 30 % иссле­дованных образцов ткани полипов не было обнаружено рецепторов Э₂ и прогестерона, в то время как в неизмененной ткани эндометрия аналогичная картина имела место только в 1 случае [25, 129].

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для не­которых видов полипов характерна склонность к рецидивированию. Согласно нашим наблюдениям, у 84 женщин из 94 обследованных железисто-фиброзные полипы были выявлены повторно. При этом, как и при первичном выявлении, повторное развитие полипов эн­дометрия происходило на фоне секреторной трансформации эн­дометрия. Полипы эндоцервикса и плоскоклеточная метаплазия последних обнаруживались в этих случаях чаще.

Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с ре­зультатами гистологических исследований у пациенток с различны­ми формами стойкого гиперпластического процесса, проведенное Е. М. Вихляевой и соавт. [82], позволило выявить четкие законо-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

мерности. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия от­клонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как развитие полипа эндометрия проис­ходило в 78 % случаев на фоне полноценного менструального цикла. Несмотря на отсутствие изменений гормонального статуса паци­енток, развитие полипов эндометрия у них происходило на фоне измененной концентрации ЭР и ПР в патологической ткани. При железисто-кистозной гиперплазии, характеризующейся нарушени­ями гормонального статуса, состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин.

Результаты описанных исследований расширили представления о патогенезе стойких доброкачественных гиперпластических про­цессов слизистой оболочки тела матки, позволив в определенной степени ответить на дискуссионный до настоящего времени вопрос об их гормональной обусловленности. Можно предположить, что полипы эндометрия обладают определенной автономностью и раз­витие их, как правило, не зависит от уровня секреции яичниками половых гормонов, в отличие от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, которая относится к числу гормонально-обусловлен­ных состояний. В соответствии с полученными результатами следует признать неоправданными попытки распространять обобщенные клинико-лабораторные данные на весь контингент больных с до­брокачественной патологией эндометрия, как до сих пор это делают отдельные исследователи.

Выявленные закономерности можно использовать и для обо­снования рациональных путей дифференцированного лечебного воздействия. Выявление полипов эндометрия, особенно при склон­ности их к рецидивированию, служит показанием к преимуществен­но локальным воздействиям, направленным на восстановление ре­цепторного аппарата слизистой оболочки тела матки. Подобный эффект, согласно нашим данным, можно получить (наряду с ис­пользованием других факторов) путем криовоздействия [219], в то время как развитие их на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с нарушениями эстроген-рецепторного аппарата служит показанием к применению препаратов антиэстро-генного действия.

Немаловажную роль в генезе гиперпластических процессов эндометрия играют нейроэндокринно-обменные нарушения, об­условленные сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

4.3. Полипы эндометрия

Многие исследователи отмечали высокую частоту выявления по­липов эндометрия у лиц, страдающих экстрагенитальными заболе­ваниями, в том числе нарушениями жирового, углеводного обмена, гипертонической болезнью. Так, например, среди больных с эндо-метриальными полипами нарушения жирового обмена отмечены в 31,6-69,6% наблюдений, углеводного — в 6,5-58,4%; гиперто­нической болезнью страдают 28,8-62,0% пациенток. По наблюде­нию ряда исследователей, своевременная коррекция метаболиче­ских нарушений способна предотвратить развитие патологической пролиферации слизистой оболочки тела матки, что в свою очередь косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязанности этих явлений.

Заслуживает внимания попытка выделения двух вариантов раз­вития заболевания при полипах эндометрия аналогично двум пато­генетическим вариантам рака эндометрия. При первом варианте в слизистой оболочке матки обнаруживаются диффузные пролифера-тивные изменения, у больных отмечается высокая частота эндокрин-но-метаболических нарушений. При втором варианте заболевания в эндометрии преобладают очаговые пролиферативные изменения, общие эндокринно-метаболические нарушения либо слабо выра­жены, либо вовсе отсутствуют. Большинство больных с полипами эндометрия следует отнести ко 2-му патогенетическому варианту. Именно у этих больных гормональное лечение менее эффективно из-за сниженной чувствительности ткани полипов к гормонам.

У больных репродуктивного возраста с железисто-фиброзными полипами обменно-эндокринные нарушения существенной роли в генезе заболевания не играют [36]. Из 400 обследованных нами больных ожирением страдали лишь 7,2%, гипертонической болез­нью — 2%; классической триады факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении, что, по-видимому, было связано с относительно молодым возрастом об­следованных. Вместе с тем путем факторного анализа у каждой 3-й пациентки выявлено наличие в анамнезе 4—5, а у каждой 4-й — 6—8 иных факторов риска развития заболевания, среди которых, как указывалось выше, решающую роль играют повреждающие воз­действия локального характера, способные повлиять на состояние рецепторных белков слизистой оболочки тела матки.

Дополнительным аргументом в пользу относительной автоном­ности железисто-фиброзных полипов эндометрия может служить

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тот факт, что «профилактическое» назначение гормонов большин­ству больных, обследованных нами в отдаленные сроки, не пре­дотвращало рецидивирования полипов (при первичном удалении полипов тщательно соблюдались условия гистероскопического кон­троля). При рецидивировании первоначальная структура полипов, как правило, сохраняется, и рецидивы чаще возникают в 1-й год после удаления полипов [1].

Клиника.Первые клинические проявления заболевания боль­ные обычно связывают с перенесенными в прошлом внутриматоч-ными манипуляциями или другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, либо со связанными с ними осложнениями, чаще воспалительного характера. У больных с железисто-фиброзны­ми полипами эндометрия (как единственной патологией гениталий) основным симптомом заболевания в каждом 3-м наблюдении были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, в каждом 4-м — обильные и длительные менструации. Нередко боль­ные жалуются на болевые ощущения различной локализации и сте­пени выраженности, чаще — в низу живота. Ациклические кровоте­чения отмечены всего в 3 % наблюдений. У 6 % женщин развитие по­липов происходило бессимптомно. Однако, как указывалось выше, у части больных на протяжении довольно длительного времени до выявления заболевания имели место нарушения репродуктивной функции и обильные длительные менструации. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки — миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентич­на таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у больных с сочетанной па­тологией эндо- и миометрия встречается в 2 раза чаще, и дисфунк­ция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки.

Состояние системы иммунитета у больных с эндометриальны-ми полипами зависит от особенностей гистологического строения последних и клинического течения болезни. При первичном вы­явлении полипов у женщин репродуктивного возраста изменений в иммунном статусе, как правило, не отмечается, но они возникают при рецидивах заболевания, сочетании гиперпластических процес­сов эндо- и миометрия, а также у больных пери- и постменопау-зального возраста.

4.3. Полипы эндометрия

Диагноз полипов эндометрия основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатов общепринятых клинических и специальных анализов с обязательной верификацией посредством гистологического исследования. При неоднородности пато- и мор­фогенеза заболеваний и для диагноза, и для рационального лечения необходимо учитывать особенности преморбидного фона, общего и гинекологического анамнеза и состояние различных отделов репро­дуктивной системы. При подозрении на полипы эндометрия, кроме традиционного бимануального и кольпоскопического исследова­ний, используют эхографию органов малого таза, геникографию, гистероскопию. Цикл обследования завершается раздельным диаг­ностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки канала шейки и тела матки.

Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в выявлении эндометриальных полипов еще на доклинической стадии заболевания. Определенные преимущества дает использование трансвагинального датчика. При эхографическом исследовании чаще визуализируются полипы сред­них и крупных размеров в виде гомогенных образований округлой или овальной формы с четкими контурами. Информативность эхо-графического выявления эндометриальных полипов находится в пределах 60—80 % и в значительной мере определяется целенаправ­ленностью проводимого исследования. Мелкие полипы (0,3—0,7 см) при УЗ-сканировании выявляются довольно редко, особенно при развитии их на фоне гиперплазированной слизистой оболочки тела матки [29, 31].

Рентгенологически полипы слизистой оболочки тела матки ха­рактеризуются наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна у углов матки. У больных с полипами на фоне сопутствующих гинекологических заболеваний могут выявляться зазубренность контуров матки при гиперплазии эндометрия, дефекты наполнения, чашеобразно рас­ширяющие полость матки при подслизистой миоме и т.д. Полное совпадение результатов ГСГ с данными гистологического исследо­вания соскобов эндометрия отмечается примерно у 50 % больных с полипами эндометрия.

При гистероскопии, являющейся наиболее точным инструмен­тальным методом исследования, полипы эндометрия (покрытые

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

функциональным слоем, железистые и железисто-фиброзные) вы­глядят в виде образований размером от 0,5 до 3,0 см, округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета, чаще располагающихся в области дна и углов матки, реже — в ее верхних и средних отделах. При расстрой­ствах кровообращения на поверхности полипов, чаще крупных размеров, выявляются синюшно-багровые участки. Аденоматоз-ные полипы имеют при гистероскопии вид округлых образований тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Частота совпадений гистероскопических данных с результатами гистоло­гического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки составляет 86,4%.

В последние годы наряду с обзорной гистероскопией и гисте­роскопией с прицельной биопсией получила распространение кон­тактная гистероскопия, которую можно выполнять даже при на­хождении крови в полости матки. Основное преимущество гистеро­скопического метода — возможность удаления полипов эндометрия под визуальным контролем и проведение прицельной биопсии эн­дометрия. Метод микрогистероскопии сочетает возможность одно­временного проведения кольпо-, гистеро- и микроскопии. Система оптического увеличения (до 150 раз) позволяет детально обследовать структуры слизистой оболочки тела матки, а также провести различ­ного рода оперативные вмешательства, в частности лизис спаек, удалить полипы и т.д. Полипы слизистой оболочки тела матки на ножке размерами менее 1 см могут быть удалены электрохирурги­ческим путем без применения анестезии.

Таким образом, используемые в настоящее время гистероскопи­ческие методы позволяют не только диагностировать, но и удалять полипы эндометрия под контролем за производимыми манипуля­циями. Общепризнано, что наиболее точен эндоскопический метод и его следует применять как до, так и после удаления полипов с обязательным гистологическим исследованием всего соскоба сли­зистой оболочки тела матки. В постановке окончательного диагноза решающими оказываются гистологические данные. Исследования с помощью эхографии и рентгенологического метода целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла для одновременного выявления сопутствующих патологий эндо- и миометрия.

Лечение.Неоднородность пато- и морфогенеза эндометриаль-ных полипов у женщин репродуктивного возраста требует диффе-

4.3. Полипы эндометрия

ренцированного подхода к лечению. Общепризнано, что тактика ведения больных с полипами эндометрия должна быть в первую очередь направлена на наиболее полное хирургическое удаление полипов путем диагностического выскабливания с обязательным использованием гистероскопического контроля. Удаление фиброз­ных полипов эндометрия, как и маленьких подслизистых миом диа­метром до 2—4 см, может быть успешно осуществлено под гистеро­скопическим контролем с использованием относительно простой техники. Для этого можно рекомендовать проводник специальной конструкции в форме штыка диаметром 7 мм, снабженного двумя каналами — для инсуффляции и для введения биопсийных щип­цов (диаметром 3 мм). С помощью такой техники удаление полипов производится без последующей коагуляции [218].

Такое оперативное вмешательство показано при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Профилактическое назначение гор­монов в указанных условиях не рекомендуется из-за определенной автономности патологического процесса. При первичном выявле­нии полипов другой морфоструктры, в том числе развивающихся на фоне дисфункции яичников, показано назначение гормональ­ных препаратов (гестагены, комбинированные эстроген-гестаген-ные соединения) в течение 6 лечебных циклов. При рецидивах за­болевания показано локальное прицельное криовоздействие. На­значение гестагенных препаратов — производных норстероидного ряда (норколут, прималют-нор) — в циклическом режиме (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла) рекомендуется в допол­нение к указанным мероприятиям в тех случаях, когда эндометри-альные полипы сочетаются с начальными стадиями развития миомы и/или внутренним эндометриозом матки, а также с нарушениями менструального цикла. Гормональные препараты применяют на протяжении 6—9 мес. в течение каждого из 2—3 последующих ка­лендарных лет.

Остановимся на результатах лечебного воздействия у 135 боль­ных с железисто-фиброзными полипами. Исследование подтверди­ло высокую склонность железисто-фиброзных полипов к рецидиви-рованию: оно отмечено в каждом 3-м наблюдении (у 39 из 135 боль­ных). После профилактического применения гормонов рецидивы были выявлены в каждом 4-м наблюдении. Ни у одной из 17 жен-

Рис. 4.7. Эндометрий поздней стадии секреции больной 39 лет после криогормонального лечения, х 200

щин, подвергшихся криогормональному лечебному воздействию, спустя 2—6 лет не были отмечены рецидивы заболевания. На рис. 4.7 приведена картина эндометрия поздней секреторной фазы у женщи­ны 39 лет после криогормонального воздействия, произведенного по поводу 3-кратного выявления рецидивов полипов эндометрия при сочетанном поражении эндо- и миометрия на протяжении 8 лет. У каждой 2-й пациентки, страдавшей бесплодием, после хирургиче­ского удаления полипа без дополнительной гормонотерапии вос­станавливалась генеративная функция, причем беременность чаще наступала в 1-й год после лечения.

Рассмотренные материалы указывают на необходимость при­цельного наблюдения за больными с эндометриальными полипами после лечения.

Прогноз заболевания в значительной мере определяется каче­ством первоначального обследования и лечения. При выявлении полипа нужно оценить состояние всех отделов репродуктивной системы и провести тщательный гистероскопический контроль за хирургическим его удалением; не менее важна патогенетическая направленность последующего лечения, его соответствие особенно­стям состояния репродуктивной системы. К числу мер профилакти­ки следует отнести предупреждение и ограничение повреждающих и травматических локальных воздействий на матку, в том числе свя­занных с процессом гестации

4.4. Лейомиома матки

Лейомиома матки

Определение понятия.Лейомиома матки (ЛМ) — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей репродуктивной системы женщины. Опухоль имеет мезенхимальное происхождение и образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки мюллеровых протоков (рис. 4.8). Мезенхима является предшествен­ником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых об­разуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих зачатков опухоли матки имеют раз­нообразное строение — лейомиома, ангиома, внутривенная лейо­миома, гемангиоперицитома, лейомиосаркома, смешанные мезо-дермальные опухоли и др.

Для обозначения данного вида опухоли использовались раз­личные термины — «лейомиома», «миома», «фибромиома», «фи­брома» — хотя в повседневной практике в эти понятия вкладывался один и тот же смысл. Общепринятый в настоящее время термин «лейомиома» в наибольшей степени соответствует морфогенети-ческим представлениям о патобиологии опухоли, развивающейся из миометрия. Вместе с тем перечисленные выше термины могут иметь и самостоятельное значение для большей детализации ис­тинных соотношений между содержанием в опухоли мышечных и соединительнотканных элементов. По имеющимся в литературе данным [20], в узлах ЛМ, располагающихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы равно 2:1, что позволяет считать межмышечные и подслизистые узлы истинными лейомиомами. В узлах же подбрюшинной локализации это соотно­шение равно 1:3, и в соответствии с морфологическими признаками они являются фибромиомами (рис. 4.9). Рост и развитие узлов ЛМ происходит в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии, вблизи трубных углов, по бокам шейки и тела матки, и узел опухоли как бы повторяет парен-химатозно-стромальные и гистохимические особенности того слоя миометрия, из которого происходит его развитие.

Морфогенез.Макроскопически развитие ЛМ характеризуется значительным разнообразием в отношении количества и величины узлов опухоли, которые могут располагаться в различных ее отде­лах, в том числе и в области шейки и перешейка матки. На разрезе

Рис. 4.8. Схема эмбрионального происхождения мезенхимальных опухолей матки

Рис. 4.9. Развитие и локализация миомы матки(схема) (по [20]):1 — подбрюшинная; 2— подслизистая; 3— внутрисвязочная; 4— межмы­шечная

узлы опухоли имеют сферическую форму, характерную белесова­тую поверхность, четко отделены от окружающего миометрия. При развитии множественных узлов или значительном размере опухоли происходит деформация полости матки, и по мере роста нередко возникают разнообразные дегенеративные изменения (обызвествле­ние, кистозная дегенерация, муцинозное превращение и др.).

При гистологическом исследовании обнаруживаются пере­плетающиеся пучки удлиненных гладкомышечных эозинофиль-ных волокон веретенообразной формы с сигарообразными ядрами, окруженные коллагеновой соединительной тканью с кровеносными сосудами различной величины. В препаратах обнаруживается раз­личное количество тучных клеток с метахроматическими гранула­ми, которые встречаются в соединительной ткани многих органов и

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

содержат такие физиологически активные вещества, как гистамин и гепарин. При наиболее типичных дегенеративных изменениях в ткани опухоли по типу гиалиноза соединительнотканная строма приобретает гомогенное строение. В участках гиалиноза нередко встречаются кальцификаты, а при кистозной дегенерации обнару­живаются полости, наполненные жидким содержимым. В препара­тах так называемых пролиферирующих ЛМ расположение клеточ­ных элементов имеет большую плотность, обычно без признаков атипии.

При электронно-микроскопическом исследовании гладкомышеч-ные клетки ЛМ окружены большим количеством коллагена, но в остальном не отличаются от гладкомышечных клеток миометрия. Ядра имеют удлиненную форму с зубчатыми контурами, а в цито­плазме содержатся продольно ориентированные микрофиламенты с беспорядочно расположенными плотными тельцами, представляю­щие собой контрактильный аппарат клетки. На клеточной мембране расположено большое количество плоских участков соединения с микрофиламентами, разбросанных среди скоплений пиноцитоти-ческих пузырьков, участвующих в поглощении жидкости из внекле­точного пространства. В отличие от макроскопически неизменен­ного миометрия при лейомиоме и миометрия в интактной матке, нарушения на ультраструктурном уровне отмечаются со стороны клеточных органелл в миоцитах ткани опухоли и не обнаруживают­ся в миометрии тех же пациенток и интактной матке.

К числу ведущих факторов морфогенеза ЛМ с позиции ком­пенсаторных и дистрофических процессов относится развитие в ткани опухоли ишемии и дистрофических изменений (отек, плаз­матическое пропитывание, некроз, гиалиноз, кальцификаты), пред­ставляющих собой отдельные стадии патологического процесса, от­деленные друг от друга временным промежутком. Возникающие по мере развития опухоли нарушения микроциркуляции и нарастание тканевой гипоксии вначале способствуют увеличению гранулярной цитоплазматической сети и количества митохондрий с их набухани­ем, а затем появлению в них ишемических зон липидного перерож­дения со слипанием миофибрилл, вакуолизацией ядер, диффузным отеком с повреждением клеточных мембран. Развитие подобных из­менений завершается деструкцией коллагеновых волокон в стенках сосудов, пропитыванием их фибрином с образованием обширных зон гиалиноза [10].

4 4. Лейомиома матки

Для JIM, как известно, характерно узловатое строение. К числу же редких форм ЛМ относится так называемый диффузный лейоми-оматоз, который отличается от обычной узловатой формы опухоли вовлечением в патологический процесс всего миометрия, прони­занного бесчисленными доброкачественными мелкими узелками, состоящими из гладкомышечных элементов. При этой форме ЛМ матка чаще увеличена симметрично, а отдельные узелки опухоли имеют обычно микроскопические размеры, нечеткие контуры и раз­личаются по плотности представленных в них клеточных элемен­тов. Типичным признаком является концентрация гладкомышечных клеток вокруг мелких кровеносных сосудов по типу периваскуляр-ной их ориентации, а сами узелки окружены тонкостенными со­судистыми пространствами. В литературе описано всего несколько десятков случаев подобного заболевания. К числу редких морфоге-нетических вариантов относится также дольчатая, или гроздевид­ная, лейомиома.

В условиях культивирования установлены более выраженная способность к росту клеточных элементов ткани опухоли нежели макроскопически неизмененного миометрия на отдалении от узлов, замедление роста эксплантатов ЛМ, а также различия в степени выраженности митотической активности в зависимости от време­ни роста/возраста культуры при отсутствии отличий в клеточном составе.

В экспериментальных условиях в последнее время чаще всего используется метод моделирования наследственного рака матки у крыс линии Екег в связи с тем, что при инициировании опухоли у данной породы крыс развитие ЛМ происходит в виде первичного типа опухоли. При культивировании клеточных элементов из экс­периментальных опухолей у крыс обычно удается выделить 7 раз­личных клеточных популяций — 5 из числа доброкачественных образцов лейомиомы и 2 из лейомиосаркомы. Представители всех этих 7 клеточных популяций содержат маркер гладкомышечной тка­ни — а-актин, что свидетельствует о миометральном их происхож­дении. Данная модель с успехом используется при преклинической разработке новых методов лечебного воздействия [144].

Основой современной морфогенетической концепции ЛМ яв­ляются результаты исследований [75], осуществленных параллельно в клинических и экспериментальных условиях с помощью морфо­логического и морфоэнзиматического методов. В миометрии вне

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости