Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость включает многие патологические процессы, при которых прекращается продвижение содержимого по кишечному тракту. В это собирательное понятие входят механическая, динамическая и сосудистая непроходимости.

К механической непроходимости относятся странгуляционная, обтурационная и смешанная формы (инвагинация и спаечная непроходимость).

Динамическая непроходимость разделяется на спастическую и паралитическую.

Сосудистая непроходимость включает тромбозы и эмболии брыжеечных артерий и вен.

Наиболее тяжелой и быстро развивающейся формой является странгуляционная непроходимость, при которой не только прекращается нормальное продвижение содержимого по кишечнику, но и сдавливаются сосуды брыжейки. В результате нарушения кровообращения быстро наступает омертвление определенного участка кишечника.

К странгуляционной непроходимости относятся перекручивание кишечника, узлообразование и различные внутренние ущемления.

Обтурационная непроходимость обусловлена сдавлением кишечника доброкачественными или злокачественными новообразованиями, закупоркой просвета кишки инородными телами, аскаридами, каловыми массами и т. д.

К смешанной форме непроходимости относится инвагинация — внедрение тонкой кишки в слепую или в другой участок кишечника. Она является самым частым видом непроходимости у детей до пятилетнего возраста. Заболевание начинается внезапно, ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, лицо его бледнеет, появляется рвота. Температура остается нормальной или слегка повышена. Во время стула выделяется кровь со слизью или чистая кровь без примеси кала. При пальпации нередко определяется болезненное образование колбасовидной формы тестоватой консистенции. При илеоцекальной инвагинации это образование пальпируется в правой подвздошной области.

Часто встречается спаечная непроходимость кишечника. Причинами ее являются различные заболевания и травмы органов брюшной полости. Немаловажное значение имеют и оперативные вмешательства, неизбежно сопровождающиеся определенными манипуляциями, охлаждением, высыханием кишечника.

Динамическая непроходимость связана с функциональными нарушениями механизмов, регулирующих нормальную перистальтику и сокращение кишечника. Общие расстройства и местные раздражения стенки кишки могут дать спастическое ее сокращение, затрудняющее продвижение кишечного содержимого. Такая форма называется спастической непроходимостью. Другое функциональное нарушение — паралитическая кишечная непроходимость, развивается при заболеваниях центральной нервной системы, перитоните, а также при почечных и печеночных коликах.

Клиническая картина непроходимости кишечника зависит от многих факторов: места препятствия, вида непроходимости, степени вовлечения в процесс брыжейки, наличия содержимого в кишечнике, длительности заболевания, индивидуальных особенностей больных и т. д. Несмотря на такое разнообразие, клиника всех видов непроходимости имеет много общих признаков. Основным и наиболее ранним симптомом являются боли в животе, возникающие внезапно и сразу достигающие большой интенсивности. Вначале они не имеют четкой локализации, носят схваткообразный характер, усиливаясь при перистальтике кишечника. Через несколько часов боли становятся непрерывными и сопровождаются вздутием живота. Затем они ослабевают, что связано со снижением моторной деятельности кишки, лежащей над препятствием. И заболевший ошибочно начинает полагать, что ему стало лучше.

Следовательно, интенсивность и характер болевых ощущений зависят не только от вида непроходимости, но и от времени, прошедшего с момента развития патологического процесса. Тотчас после начала заболевания вследствие раздражения брыжеечных нервов возникает рефлекторная рвота. Позднее она становится более частой и не приносит больному облегчения. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка, затем появляется примесь желчи, в последующем они уже состоят из содержимого тонкого кишечника, а в более поздние сроки приобретают каловый запах. В ранней стадии язык влажный, но вскоре становится сухим, с белым или желтовато-грязным налетом. Температура нормальная, но затем может повышаться до 37,5—38°С.

По мере развития болезни наблюдается задержка газов и отсутствие стула. Увеличивается вздутие живота, причем оно носит асимметричный характер, отмечаются громкие перистальтические шумы, легко определяемые во время аускультации живота.

При вялой брюшной стенке и отсутствии значительного жирового слоя через брюшные покровы видна или прощупывается растянутая кишечная петля в виде эластичной опухоли.

В начальном периоде непроходимости пальпация живота мало болезненна и симптом Щеткина-Блюмберга может быть отрицательный. Однако клинические признаки очень быстро прогрессируют, особенно при странгуляционных видах непроходимости, когда омертвление всех слоев кишечника может наступить через 1,5—2 часа с момента заболевания. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает резкая интоксикация и обезвоживание. Появляются выраженная слабость, беспокойство или прострация с нарастающим ослаблением и учащением пульса вплоть до нитевидного. Цвет лица становится землистым, губы и конечности цианотичными. Живот резко вздут. При пальпации определяются разлитая болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ранее усиленная перистальтика не прослушивается: в животе «гробовая тишина». Спасти жизнь больного в этой терминальной стадии кишечной непроходимости почти невозможно. Поэтому так важно обратить внимание на раннюю стадию заболевания, когда еще отсутствуют необратимые изменения в стенке кишечника и сохранены защитные силы организма.

Первая помощь. Следует иметь в виду, что даже при подозрении на кишечную непроходимость требуется срочная госпитализация больного в хирургическое отделение.

Применение анальгетиков и наркотических средств категорически противопоказано.

Единственная процедура, которую можно провести при задержке транспорта — это сифонная клизма. Техника ее проведения заключается в следующем:
1) больного укладывают на край кровати на левый бок с приведенными к животу бедрами;
2) на большую воронку надевают толстую резиновую трубку (можно использовать толстый желудочный зонд), другой конец трубки обильно смазывают вазелином;
3) в воронку наливают теплую воду и после того, как вся трубка будет заполнена водой, трубку зажимают, отступив 10-12 см от конца, конец вводят в прямую кишку;
4) приподнимая воронку, заполненную водой, вверх и опуская вниз, производят промывание кишечника (количество воды — обычно 2-3 л, в зависимости от вместимости кишки, при появлении позывов на стул введение жидкости прекращают, и воронку опускают несколько ниже уровня больного, при этом жидкость вытекает вместе с содержимым кишечника в воронку);
5) после наполнения воронки ее содержимое выливают, воронку снова заполняют водой и опять приподнимают.

Так проделывают многократно. Отхождение газов и каловых масс, смешанных с водой, является обнадеживающим признаком. Если после проделанной процедуры у больного наступило облегчение или даже полностью исчезли боли, вздутие живота и другие симптомы, характерные для кишечной непроходимости, — больного все равно госпитализируют для клинического обследования.

Острый холецистит

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, чаще всего вызывается проникновением в желчный пузырь кишечной палочки. Реже его возбудителями могут быть стафилококк, стрептококк и другие микроорганизмы. Известны случаи развития холецистита как осложнения после перенесенного гриппа, ангины, аппендицита, но чаще всего — желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит).

Острый холецистит чаще встречается у женщин. При тщательном сборе анамнеза можно установить, что в половине случаев у больных отмечались приступы так называемой печеночной колики. Отношение между холециститом с наличием камней и без них составляет примерно 3:1. Длительное пребывание камня в желчных путях предрасполагает к развитию инфекции в желчном пузыре и протоках. Ущемление камня в пузырном или общем желчном протоке создает все условия для развития инфекции и возникновения приступа печеночной колики. Следует заметить, что бывают колики без камней — дискинезия желчного пузыря. Ведущими симптомами заболевания являются приступы болей в правом подреберье, нередко иррадиирующих в правое плечо, в правую лопатку, правую половину груди. Чаще всего боль появляется внезапно, иногда ей предшествуют продромальные явления (тяжесть в эпигастральной области, тошнота, потеря аппетита). По мере развития воспалительного процесса повышается температура тела (до 38-40°С). Брюшная стенка в правом подреберье напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга положителен. В части случаев отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера), болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского), пупок подтянут кверху и вправо. Многократная рвота, иногда с желчью, является частым симптомом при остром воспалении желчного пузыря или ущемлении камня вне печеночных протоков.

69.1 Различают 4 формы острого холецистита:

1) катаральная форма — самая легкая, сопровождается умеренными локальными болями без характерной иррадиации и мышечного напряжения с нормальной или субфебрильной температурой, без желтухи;
2) флегмонозная форма — боли становятся постоянными, без схваток, незначительное давление на область желчного пузыря усиливает боль, отмечается напряжение мышц в области правого подреберья и ниже, температура достигает высоких цифр, желтуха может появиться в самом начале болезни;
3) гангрена желчного пузыря характеризуется еще более тяжелой местной и общей картиной;
4) перфорация желчного пузыря может наступить, минуя стадии флегмоны и гангрены, как бы при «благополучном» течении острого холецистита. Все же в большинстве случаев перфорации предшествуют нарастание местных и общих симптомов (усиление болей, напряжение брюшных мышц, подъем температуры, учащение пульса, частая рвота и развитие симптомов разлитого перитонита). Перфорация желчного пузыря может иногда быть прикрытой из-за сращений с соседними органами. На это указывают местные перитонеальные симптомы, не выходящие за пределы правого подреберья. Образуется подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

69.2 Первая помощь.

Больной с острым холециститом подлежит срочной госпитализации. В ожидании транспорта рекомендуется ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно — антибиотики, назначают неограниченное питье минеральных вод типа боржоми.